腹股沟管解剖ppt课件.ppt

1 Hernia Anatomy SignificantEvents疝 解剖和重大事件 2 SessionOutline课程概述 疝诊断的历史解剖标志解剖学组织分层和结构腹股沟区解剖腹股沟斜疝的发病机理及临床症状 3 Whereitallbegan 疝医学诊断的开端 HammurabiofBabylon 1700BC Describedherniareductionandapplicationofbandagestopreventprotrusion巴比伦的汗莫拉比 1700BC 描述了疝气的回纳和使用绷带防治突出的适应症Hippocrates 400BC Describedherniaas atearintheabdomen 希波克拉底 400BC 把疝气描述成腹壁的眼泪Celsus 100AD Introducedtranslumination describedclinicalsignsthatdifferentiateaherniafromahydrocele希尔塞司 100AD 使用透光来作为临床鉴别疝和阴囊积水的标志 4 TheModernAnatomists HistoricFirsts现代解剖学家 历史上的第一 Poupart France Describedtheinguinalligament 波庞特 法国 第一个描述腹股沟韧带Heister Firsttodescribeindirectanatomicandsurgicalimportanceofslidinghernias 1814 思卡帕 意大利 第一个描述深筋膜并解释了滑疝对解剖和手术重要性 1814年 5 TheModernAnatomists HistoricFirsts现代解剖学家 历史上的第一 SirAshleyCooper England Describedanatomyandsurgicaltreatmentofcruralandumbilicalhernias anatomyofthegroinincludingthesuperiorpubic Cooper ligament阿仕利库珀爵士 英国 描述了裂孔疝和脐疝的解剖和手术治疗并描述了腹股沟区解剖包括了耻骨梳韧带Morton Describedtheconjoinedtendon 莫顿 描述了联合韧带Richter Germany Describedpartialobstructionandincarcerationofthebowelinaherniadefect李克特 德国 描述了肠管部分和完全嵌顿在疝缺损部位 6 Hesselbach Germany Definediliopubictract describedimportanceofthemedialtriangleofthegroin includedthefemoralcanal 海思勒 德国 详细说明了髂耻束并描述了腹股沟区海思勒三角 包括股管 腹股沟韧带 7 AFewTermstoRemember 解剖名词 Aponeurosis joinsmuscletomuscle theconvergenceoftheanteriorandposteriorsheaths fascia腱膜 连接肌肉和肌肉Tendon joinsmuscletobone肌腱 连接肌肉和骨头Ligament joinsbonetobone韧带 连接骨头和骨头 8 LayersoftheCake 蛋糕的分层 Skin皮肤 9 SubcutaneousFat皮下脂肪 DescribedbyCamper Holland Alsoreferedtoas Campersfascia 最初由坎博斯 荷兰 发现描述故又被称作坎博斯筋膜 10 Scarpa sFascia思卡帕筋膜 Scarpa Italy 思卡帕 意大利 Sometimesreferedtoasa subcutaneousmuscle 有时被当作皮下的肌肉 膜性组织 i e horseshakingfliesoffskin 11 ExternalOblique It sAponeurosis腹外斜肌和腱膜 此肌在髂前上棘与脐连线水平以下 已无肌肉 进入腹股沟区移行为腱膜 此腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间 向后向上反折 增厚成为腹股沟韧带 该韧带内侧部有一小部分纤维 继续向后向下向外反折成陷窝韧带 Gimbernat韧带 附着于耻骨梳上 边缘呈弧形 此韧带的游离内缘组成了股环的内界 陷窝韧带继续向外延续 附于耻骨疏韧带 Cooper韧带 上述各韧带在腹股沟疝修补术中很为重要 腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走 在耻骨结节的外上方分为上 下二脚 二脚之间形成一个三角形裂隙 即为腹股沟管的外环 正常人的外环口可容一食指尖 在腹外斜肌腱膜深面 有两条呈平行的髂腹下神经和骼腹股沟神经于腹内斜肌表面行走 二者纤维可相互交叉相连 有时成为一条神经 行腹股沟疝修补术时 谨防误伤 12 InternalOblique InguinalCanal 腹内斜肌和腹股沟管 Aponurosissplitsintoanterior posteriorrectussheath腱膜分裂形成腹直肌前后鞘Makesupanteriorportionofconjoinedtendon组成联合肌腱的前部 13 TransversusAbdominus腹横肌 Makesupposterioraspectofconjoinedtendon posteriorrectussheat组成联合肌腱的后面和腹直肌后鞘Originoftransversalisfascia腹横筋膜的起源 14 腹内斜肌和腹横机 腹内斜肌与腹横肌 在腹股沟区 腹内斜肌与腹横肌分别起自腹股沟韧带的外侧1 2与1 3 两者的肌纤维都向内下行走 下缘构成弓状 越过精索前 上方 在其内侧都折向后方 止于耻骨结节 在手术和尸体解剖中 发现腹内斜肌下缘弓多为肌肉 甚少形成腱膜 而位于深面的腹横肌下缘多为腱膜结构 称腹横腱膜弓 此腹横腱膜弓在各类疝修补术中是修补的基本用物 有极重要的临床意义 有约5 的病例 腹横腱膜弓与腹内斜肌下缘腱膜结构在精索内后侧互相融合 形成联合肌腱或称腹股沟镰 止于耻骨结节 15 TransversalisFascia腹横筋膜 Tissuepresentedindirecthernias直疝的一部分组织Tissueplanewhereinferiorepigastricsrun腹壁下动静脉穿行其中 在腹股沟区 腹横筋膜外侧与腹股沟韧带 内侧与耻骨梳韧带相连 在腹股沟韧带中点上方约2cm处 腹横筋膜有一卵圆状裂隙 即为腹股沟内环 精索由此通过 腹横筋膜向下将其包绕 成为精索内筋膜 腹横筋膜在内环内侧增厚致密 形成凹间韧带 而在腹股沟韧带内侧半 则覆盖股动静脉 并随伴至股部 形成股鞘前层 16 Pre PeritonealSpace腹膜前间隙 LandoftheilliacsCoopers notvisible 库珀氏韧带 不可视 Wheretesticularvesselsandvasconvergebeforeenteringinternalring精索血管在进入内环前在此汇合Preperitonealfat腹膜外脂肪Possiblelipoma脂肪瘤可能 17 Peritoneum腹膜 Liningofabdominalwall腹壁的内衬Tissuepresentedinindirecthernias直疝的一部分组织Somaticallyintervatedfromdorsalnerveroots i e noligate 18 Intra AbdominalCavity腹腔 19 PosteriorView Pre PeritonealSpace腹膜前间隙 从后方看 20 腹股沟管解剖腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道 位于腹股沟韧带的内上方 大体相当于腹内斜肌 腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间 在成人管长4 5厘米 有内 外两口和上下前后四壁 内口即内环或称腹环 即上文所述腹横筋膜中的卵园形裂隙 外口即外环 或称皮下环 是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙 管的前壁是腹外斜肌腱膜 在外侧1 3尚有部分腹内斜肌 后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层 后壁内 外侧分别尚有腹横肌腱 或联合肌腱 和凹间韧带 上壁为腹横腱膜弓 或联合肌腱 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带 腹股沟管内男性有精索 女性有子宫圆韧带通过 还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支 21 22 综上所述 可以清楚地看到 腹股沟区的腹壁层次虽然与腹前壁其它部一样 由浅及深分为7层 皮肤 浅筋膜 camper s筋膜 深筋膜 Scarpa筋膜 肌肉层 腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌以及它们的腱膜 腹横筋膜 腹膜外脂肪和腹膜 壁层 但其力量远为薄弱 在腹沟内侧1 2区 腹横腱膜弓 或联合肌腱 下缘与腹股沟韧带之间 有一个极为薄弱的腹壁 空隙 区 与其它腹前壁不同 完全没有强有力的肌肉层 腹内斜肌与腹横肌 的保护 仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜 力量极为薄弱 这就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础 更何况 当人立位时 该区所承受的腹内压力比平卧时约增加三倍 腹股沟区综述 23 1 薄弱因素 从发生上看睾丸下降留下一潜在的间隙即腹股沟管 故男性腹股沟疝的发生率明显高于女性 女性腹股沟管较狭长 从结构上看腹外斜肌在腹股沟区移行为腱膜 并形成腹股沟管浅环 导致腹壁抗张力程度下降腹内斜肌与腹横肌下缘均呈弓状 与腹股沟韧带间无肌肉遮盖 从生理上看人直立时腹压比平卧高3倍 故人类直立的特殊性使疝的发生率增高 腹股沟区的薄弱因素与保护因素 24 2 保护因素 从发生上看出生后腹膜鞘突闭锁 从结构上看腹股沟管为斜行裂隙 腹压增高时 其前 后壁靠近 浅环深面有联合腱加强 深环前面有腹内斜肌加强 该区腹横筋膜增厚 从生理上看腹肌收缩 其弓状下缘靠近腹股沟韧带 缺口缩小或消失提睾肌收缩 精索变粗 充盈腹股沟管腹横肌收缩 可缩小深环口 腹股沟区的薄弱因素与保护因素 25 1 境界是腹股沟韧带内侧半 腹直肌外侧缘与腹壁下动脉围成的三角形区域此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖 且腹横筋膜又比周围部分为薄 所以是腹壁的一个薄弱区 2 临床意义若腹腔内容物经此三角突出称腹股沟直疝 而经腹股沟管深环 腹股沟管 腹股沟管浅环突出者称腹股沟斜疝 手术鉴别斜疝与直疝的标志 腹壁下动脉 腹股沟直疝 经动脉内侧突出腹股沟斜疝 经动脉外侧突出 腹股沟三角 Hesselbach三角 海氏三角 26 腹股沟深环 腹壁下动脉 腹横机 髂前上棘 髂耻束 睾丸血管 髂外动脉 髂外静脉 精索 腹直肌 腹股沟三角 腹股沟浅环 腔隙韧带 27 根据疝环与腹壁下动脉的关系 腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种 斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出 向内下 向前斜行经腹股沟管 再穿出腹股沟环 可进入阴囊中 占95 直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出 不经内环 也从不进入阴囊 仅占5 腹股沟疝发生于男性者占多数 男女发病率之比为15 1 右侧比左侧多见 老年患者中直疝发生率有所上升 但仍以斜疝为多见 腹股沟疝 28 29 Themyopectinealorifice Themyopectinealorifice MPO isthesiteofindirect direct femoralhernias 耻骨肌孔 是直疝 斜疝和股疝发生的部位 在腹腔镜设备问世之前 绝大多数的外科医生对于腹股沟解剖的认识仅仅来自于经前路的观察 通过腹腔镜更精确的经后路观察 使得外科医生对腹股沟解剖有了深入的了解 法国的Fruchaud医生创立了 耻骨肌孔 这个名词 而法国的Stoppa和Rivers医生 以及美国的Wantz医生同样强调了 耻骨肌孔 这个解剖结构的重要性 30 耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔 它的构成是 下界为上耻骨枝的骨膜 上界为腹外斜肌和腹横肌 内侧是腹直肌 外侧是髂腰肌 它被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域 在上区有精索 SC 经过 并经此通过内环 HR 它的内侧是被称为 直疝三角 Hesselbach Striangle 的区域 下区的侧面有股血管穿过 陷窝韧带在其中间形成防护屏障 此区域的缺损导致了位于股血管周围各个位置的股疝 耻骨肌孔 MPO 31 32 33 34 35 腹股沟斜疝发病机理 先天性 胚胎早期 睾丸位于腹膜后第2 3腰椎旁 以后逐渐下降 同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜 腹横筋膜以及各层肌肉经腹股沟管逐渐下移 并推动皮肤而形成阴囊 随之下移的腹膜形成一鞘状突 而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁 鞘状突在婴儿出生后不久 除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外 其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带 如环不闭锁 就可形成先天性斜疝 而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊 有时 未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道 则在临床上并不表现为疝 仅形成交通性睾丸鞘膜积液 如果鞘状突下段闭锁而上段未闭 也可诱发斜疝 如两端闭锁而中段不闭 则在临床上表现为精索鞘膜积液 右侧睾丸下降比左侧略晚 鞘突闭锁也较迟 因此 右侧腹股沟疝较为多见 36 腹股沟斜疝发病机理 后天性 后天性斜疝较先天性者为多 其发病机理则完全不同 此时 腹膜鞘状突已经闭锁 而有另外新的疝囊形成 经腹股沟所引起的 它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致 即腹股沟管区是腹壁薄弱区 又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱 但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌对内环括约作用减弱 或者腹横肌弓状下缘 或为联合肌腱 收缩时不能靠拢腹股沟韧带 这些因素均诱发后天性斜疝 37 腹股沟斜疝临床症状 临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异 基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块 开始肿块较小 仅在病人站立 劳动 行走 跑步 剧咳或婴儿啼哭时出现 平卧或用手压时块肿可自行回纳 消失不见 一般无特殊不适 仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛 随着疾病的发展 肿块可逐渐增大 自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇 行走不便和影响劳动 肿块呈带蒂柄的梨形 上端狭小 下端宽大 38 腹股沟斜疝体征 检查时 病人仰卧 肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推 向腹腔内回纳消失 常因疝内容物为小肠而听到咕噜声 疝块回纳后 检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环 嘱病人咳嗽 则指尖有冲击感 有的隐匿性腹股沟斜疝 可以通过此试验 确定其存在 检查者用手指紧压腹股沟管内环 然后嘱病人用力