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解读药敏报告 细菌耐药现状 PRSP MRSA MRSE VRE ESBL AmpC 金属酶 MDR TDR结核菌 寻找新的抗感染药物 新药越来越少 限制人以外 畜牧业 使用 减少对人类的影响 加强抗感染药物的临床管理 分级和分线 合理使用抗感染药物 减少抗生素选择性压力 加强医院感染的控制 减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策 抗感染药物的临床应用 预防性应用 治疗性应用 经验治疗 因无法确定感染的微生物 推断可能的病原体 参考本地区药敏监测结果 故抗生素必须覆盖所有可能的微生物 常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用 目标治疗 确定了病原体 选用窄谱 低毒性的抗生素 经验性治疗和目标治疗的统一留取标本进行微生物学检查开始经验性抗感染治疗目标治疗 选择哪种抗菌药物考虑药代动力学 药效动力学 PK PD 考虑病人生理和病理生理状态 经验性治疗 合理选择药物 获得培养结果前依据基本信息选择抗感染药物感染部位和可能病原体的关系 不同感染部位的常见感染性病原体 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 抗菌谱 组织穿透性 耐药性 安全性 费用Gram染色结果 与上述病原体是否符合 经验性治疗 抗感染药物选择 目标治疗 得到细菌培养和药敏结果需根据临床实际情况决定是否更换药品 解释培养结果应考虑取样部位及抗菌药物应用史 重要感染标本的采集方法 标本采集是否正确 直接关系结果的正确性 注意事项 1 采集前做好局部准备工作 标本必须直接采自病变部位 2 尽可能在合适的时间采集标本 痰 尿液清晨含菌量多 最佳采集时间3 标本足量 成人血培养标本每次10ml以上 4 使用合适器械及运送容器 所有标本都应使用无菌容器 送厌氧菌培养 应做到在厌氧环境下运送 5 培养标本应尽可能在应用抗菌药物前采集 主要感染标本 血流感染 采样应在给予抗菌药物治疗前多次抽取 至少3次 每次不应少于10ml 呼吸道感染 采样前应先用无菌生理盐水漱口 然后取深咳出的痰液 对于干咳 痰少的病人 用雾化吸入45 10 NaCl溶液湿化 再咳出痰液 一份合格的痰标本 痰涂片镜检每低倍视野 10个鳞状上皮细胞 25个多核白细胞 主要感染标本 尿路感染 采集清洁中段尿 由于尿液本身是良好的培养基 细菌可迅速繁殖 一般应在1h内接种 如超过1h需要冰箱内保存 胃肠道感染 粪便应注意挑取脓血 粘液部分做细菌培养其它无菌部位感染中枢神经系统 脑脊液1 2ml其它腔体 心包液1 5ml 主要感染标本 伤口感染和脓肿 一般以细菌感染为主 棉拭子不足以从伤口取到足够的标本作镜检和培养 最好用注射器针头抽取脓液 棉拭子的成分有杀菌作用 会影响培养结果 现已不建议使用 静脉留置导管 拔管前先对插管口皮肤严格消毒 再将拔出导管头部剪下 置无菌容器送至实验室 细菌培养和药敏试验试验步骤 1 细菌涂片 大致判断细菌类别和菌量 当天出结果 2 细菌培养及鉴定 明确致病菌种 37 培养培养时间 一般需氧菌或兼性厌氧菌18 24h菌量少3 7天难于生长的细菌 结核菌 1个月厌氧菌至少48h3 药敏试验 测定抗菌药物在体外对病原微生物有无抑制作用 用时24h 特殊耐药菌需48h 药物敏感试验的规则 目前 我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国国家临床实验室标准委员会 NCCLS 出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南 体外抗菌药物敏感试验方法 K B纸片琼脂扩散法 根据抑菌圈直径大小判断测试菌对测定药物的敏感性 参照CLSI标准判读结果结果分耐药 R 中介 I 敏感 S 最小值 6mm 即药敏纸片直径 MIC稀释法 测得的抗菌药物能抑制待测菌肉眼可见生长的最低药物浓度称为最小抑菌浓度MIC 参照NCCLS标准判读结果 分耐药和敏感 K B纸片法 MIC稀释法 药敏结果判断标准及临床意义 高度敏感 S 当一种细菌引起的感染 用某种药物常用剂量治疗有效 这种细菌对该药高度敏感 常规剂量达到的平均血药浓度可超过该药对细菌MIC的5倍以上 常规剂量 指说明书规定的一般剂量 药敏结果判断标准及临床意义 中度敏感 I 当细菌引起的感染仅在应用高剂量抗菌药物时才有效 或者细菌处于体内抗菌药物浓缩的部位或体液中才被抑制 这种细菌对该药仅呈中度敏感 常规剂量达到的血药浓度一般相当于或略高于对细菌的MIC 毒性较小的药物 适当加大剂量仍可获得临床疗效 药敏结果判断标准及临床意义 耐药 R 1 药物对某一细菌的MIC高于治疗剂量的药物在血或体液内可能达到的浓度 2 细菌产生灭活抗菌药物的酶 则不论MIC值大小如何 仍应判定为耐药 ESBLs 时 不管体外实验中头孢吡肟是R或S 均判定为R 预测药物 同一类药物中 有很多具有相同或相似的体外活性 其差别主要在药代动力学 毒性等方面 因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏试验 常用实验药物及其代表的药物 临床常见病原菌 内酰胺酶 水解青霉素类结构中的 内酰胺环 使抗菌药物失去活性 导致耐药 G 和G 菌均可产生 超广谱 内酰胺酶 ESBL 水解青霉素类和头孢菌素类结构中的 内酰胺环 使抗菌药物失去活性 导致耐药 主要由肠杆菌科的大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌以及奇异变形杆菌产生 多数可为 内酰胺酶抑制剂 如克拉维酸 他唑巴坦 舒巴坦 所抑制 头孢菌素酶 AMPC 是由染色体介导的 内酰胺酶 对绝大多数 内酰胺抗生素耐药 在自然状态下细菌产生此种酶的量很少 但某些细菌如阴沟肠杆菌 弗氏枸橼酸杆菌等在 内酰胺类抗生素 尤其是头孢西丁 亚胺培南和克拉维酸 的作用下可大量诱导AmpC酶的产生 并且其调控基因的突变率很高 突变后将使酶持续大量产生 导致细菌对除碳青酶烯类之外的所有 内酰胺类抗生素耐药 常见耐药菌的筛选药物 表1革兰氏阳性球菌常见的药敏模式 葡萄球菌 表2革兰氏阳性球菌常见的药敏模式 肠球菌 表3肠杆菌科菌常见的药敏模式 大肠埃希 肺克 表4肠杆菌科菌常见的药敏模式 阴沟肠杆菌 表5非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式 铜绿假单胞菌 表6非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式 鲍曼不动 嗜麦芽 表6非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式 洋葱伯克霍尔德假单胞菌 选择哪种抗菌药物考虑药代动力学 药效动力学 PK PD 考虑病人生理和病理生理状态 目标治疗 依据PK PD抗菌药物分类 时间依赖性 与时间有关 但抗菌活性持续时间较长 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE或T1 2较长 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 两性霉素B 甲硝唑 多数 内酰胺类 天然大环内酯类 糖肽类 部分大环内酯类 利奈唑胺 主要参数AUC0 24 MIC AUIC Cmax MIC 主要参数T MIC和AUC MIC 主要参数T MIC PAE T1 2AUC MIC 浓度依赖性 时间依赖性抗菌药物 增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药 目标 T MIC的最大化 浓度依赖性抗菌药物 高血清药物浓度 氨基糖苷类合