急性胰腺炎.ppt

病历 邵XX 女 46岁 以 腹痛3天 为主诉入院 入院时症见 上腹部疼痛明显 腹胀 恶心呕吐 乏力 纳食差 发热 时测T38 5 大便干 2日未行 检查 血常规 WBCN还应进一步行哪些检查 急性胰腺炎 河南省中医院赵长普 胰腺的形态 胰腺在胃的后方 横卧于腹膜后 呈棱柱状 外观灰红或淡黄色 质地柔软 表面被覆透明的薄层被膜 为后腹膜一般长约15 18cm 宽3 4cm 厚1 5 2 5cm 重60 100克 胰腺的功能 胰腺外分泌的功能是分泌含有消化酶的胰液 其中有水 电解质 蛋白分解酶及碳水化合物分解酶等 参于食物的消化吸收胰腺的内分泌功能由胰腺腺泡之间的胰岛细胞群组成 主要分泌胰岛素 胰高血糖素 胃泌素等激素 急性胰腺炎 概述病因和发病机制分型临床表现并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗预防 概述 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症临床以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热 血尿淀粉酶增高为特点分为急性水肿型和急性出血坏死型女性 男性 胆道疾病 感染 手术与创伤 其他因素 饮食不节 胰管梗阻 病因 胆道疾病 胆石症胆道感染胆管内压力增高胆道蛔虫胆汁逆流入胰管激活胰酶胆源性急性胰腺炎 胰管梗阻 胰管结石壶腹部结石胰管狭窄蛔虫肿瘤 胰管阻塞 胰液外溢 饮食不节 暴饮暴食进食大量高脂高蛋白质饮食乙醇中毒 感染 败血症腮腺炎病毒肝炎病毒柯萨奇病毒 血流 淋巴或局部浸润 手术与创伤 腹腔手术腹部钝挫伤胰管造影 ERCP 其他因素 十二指肠乳头周围病变药物如利尿剂 糖皮质激素 四环素 硫唑嘌呤 避孕药内分泌与代谢疾病高血钙 甲旁亢 总之 经100多年研究一致认为 胰腺梗阻 有 无十二指肠液 胆汁返流 加之血运障碍 胰酶被激活 胰腺防御机制受到破坏 而引起本病 分型 水肿型 间质型 出血坏死型 按病理变化分 急性坏死性胰腺炎CT平扫示胰腺弥漫型增大 边缘模糊 急性坏死性胰腺炎CT增强扫描见胰腺区密度不均匀 并见高密度的出血灶和低密度的坏死区 临床表现 腹痛 恶心 呕吐 发热 黄疸 休克 水 电解质及酸碱平衡紊乱 腹痛 突然发作持续性阵发性加剧部位中上腹部可向腰背部和肩背部放射束带状脐周青紫征或两侧腹青紫征 主要表现和首发症状 临床表现 恶心呕吐 常见症状呕吐物多伴有胆汁吐后腹痛不能缓解 临床表现 发热 中度发热持续3 5天 出血坏死型 高热 可持续不退 临床表现 黄疸 阻塞性黄疸 后期肝细胞性黄疸 临床表现 休克 出血坏死型胰腺炎的重要特征 临床表现 水 电解质及酸碱平衡紊乱 呕吐频繁者代谢性碱中毒出血坏死型明显脱水及代谢性碱中毒血钾 血镁 血钙下降 临床表现 并发症 局部并发症 胰腺脓肿重症AP的后期2 3周胰腺假性脓肿重症AP3 4周 全身并发症 感染败血症真菌感染消化道出血 多器官功能衰竭 呼吸窘迫症急性肾衰竭心力衰竭或心律失常胰性脑病应激性溃疡上消化道出血胸腹腔积液弥漫性血管内凝血 实验室及其他检查 白细胞计数 白细胞增多粒细胞左移 血 尿淀粉酶 诊断该病的重要方法 血AMS 6 12h 48h开始 3 5天尿AMS 12 24h 1 2周 注 血AMS升高的其他原因消化性溃疡穿孔 胆石症 胆囊炎 肠梗阻尿AMS值受尿量影响 血脂肪酶 升高可持续7 10天敏感性和特异性均高回顾诊断应用不普遍 血清正铁血白蛋白 72h内阳性判断AP的病情和预后 血生化 血钙 1 75mmol L重症胰腺炎部分重症胰腺炎有血糖升高血糖 10mmol L反映胰腺坏死TBIL AST LDH ALB 低钙血症 1 75mmol L 坏死型高甘油三酯血症 腹部平片 排除空腔脏器穿孔发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征 腹部B超 胰腺肿大 脓肿 假性囊肿 CT显像 严重程度附近器官是否累及鉴别水肿型和坏死型 急性坏死性胰腺炎MRI示T1加权胰腺明显肿大呈中等信号边缘不清 信号不均匀 周围组织呈低信号 同上病例 T2加权显示胰腺周围组织水肿呈高信号 正常胰腺急性水肿型胰腺炎 急性水肿型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎 白细胞介素 6 24h内显著升高估计严重程度如检测出IL 1 提示预后不良 诊断与鉴别诊断 淀粉酶 内生肌酐清除率比值 尿淀粉酶血肌酐当比值超过6 时提示为急性胰腺炎 血淀粉酶 尿肌酐 100 比值 水肿型 症状 体征 血 尿AMS B超 CT 出血坏死型 1 急性腹膜炎表现2 休克症状3 血钙2mmol L以下4 高淀粉酶腹水5 与病情的不相符合的血淀粉酶突然下降6 麻痹性肠梗阻 出血坏死型 7 Grey tunner征或Cullen征8 正铁血白蛋白阳性9 肢体出现脂肪坏死10 消化道大出血11 低氧血症12 白细胞 18 109 L 血尿素氮 14 3mmol L 血糖 11 2mmol L Balthazar及RansonCT诊断标准 A级 正常胰腺B级 胰腺肿大C级 胰腺周围炎症累及周围脂肪组织D级 胰腺肿大伴渗液至肾周围前间隙E级 渗液超过两个间隙 如肾周围前间隙及小网膜囊A B C三级病死率低 D E级病死率达30 50 重症急性胰腺炎 器官衰竭及 或局部并发症坏死脓肿假性囊肿器官衰竭休克收缩压 90mmHg肺功幽不全 PaO2 60mmHg肾功能不全 肌酐 2mg dl胃肠出血 500ml 24h 严重性的评估 Ranson严重性评估指标入院时起病48小时内年龄 55岁血球压积减低10以上WBC 16000 mm3BUN增高 5mg dl血糖 11 2mmol LCa2 1 75mmol LLDH 3501U LPaO2 60mmHgAST 250U L碱缺失 4mEq L体液丢失 6L指标中入院时5项指标是急性炎症过程严重性的一般反应 48小时以内或48小时检查的6项指标是器官衰竭在周身循环中异常表现 腹腔穿刺液的鉴别 鉴别诊断 消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死肾绞痛阑尾炎 治疗 内科治疗原则 减少胰腺胰液分泌防止胰腺连续发生自我消化防治各种并发症的出现 监护 生命体征 24h尿量动态观察腹部体征注意WBC 血尿淀汾酶 生化 血气变化必要时急诊超声波 胸腹拍片 CT检查加强护理 维持水电解质平衡 保持血容量以纠正低血压 休克 早期给予营养支持治疗 解痉镇痛 腹部剧烈疼痛可以使胰液分泌 并产生疼痛性休克常用止痛药物 阿托品 654 2 前列腺素 强痛定 度冷丁 减少胰腺外分泌 禁食及胃肠减压 减少胃酸和食物刺激胰腺分泌抗胆碱药阿托品山莨菪碱H2受体拮抗剂或质子泵抑制 抑制胃酸分泌 防止急性胃粘膜病变生长抑素 能抑制胰酶分泌 合成 减轻腹痛 减少并发症 松弛Oddi括约肌 缩短疗程 并明显降低死亡率 是目前抢救重症胰腺炎首选药物善得定 100ugiv 25ug h维持施他宁 250ugiv 250ug h维持 抑制胰酶活性 抑肽酶20 50万U dBid5 氟尿嘧啶200 500mg d加贝酯100 300mg溶于500 1500mlGNS 以2 5mg kg d速度静点 抗菌素应用 及时 合理应用 腹膜透析 用于腹腔大量渗液 或伴急性肾衰者 积极抢救多器官衰竭 内镜下Oddi括约肌切开术 EST 适用于胆源性胰腺炎 中医中药 口服或胃管内给药大承气汤清胰汤 中药治疗 清胰汤 号 适用于水肿型胰腺炎 尤适于肝郁气滞 脾胃湿热 方剂组成 柴胡15g 黄芩9g 黄连9g 杭芍15g 木香9g 元胡9g 生川军15g 芒硝9g 冲服 清胰汤 号 适用胆道蛔虫性胰腺炎 可疏肝理气 驱蛔安蛔 方剂组成 柴胡15g 黄芩9g 连翘9g 木香9g 槟榔30g 使君子30g 苦楝皮30g 细辛3g 芒硝9g 冲服 中药治疗 此二方适用于大多数急性胰腺炎 临床上可随症加减 热重时加二花 连翘 湿热重加菌陈 栀子 龙胆草 呕吐重加代赭石 竹茹 积食加莱菔子 焦三仙 痛重加川楝子 元胡索 胸满加厚朴 枳实 肩背痛加瓜蒌 薤白 防风等 外科治疗 手术适应证 诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别坏死型胰腺炎经内科治疗无效胰腺炎并发脓肿 假性囊肿 弥漫性腹膜炎 肠麻痹坏死时胆源性胰腺炎处于急性状态 需外科手术解除梗阻时 预后及预防 急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度