重症肺炎的诊断与治疗ppt课件.ppt

重症肺炎的诊断与治疗 内容提要 定义 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病 占感染性疾病中死亡率之首 在人类总死亡率中排第5 6位 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现 既可发生于社区获得性肺炎 community acquiredpneumonia CAP 亦可发生于医院获得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia HAP 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎 过去 中毒休克性肺炎目前 重症肺炎被普遍采用 重症肺炎类型 社区获得性 CAP 医院获得性 HAP 呼吸机相关肺炎 VAP 医疗护理相关性肺炎 HCAP 免疫抑制宿主肺炎其它 重危患者肺炎 概念 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 医院获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 呼吸机相关肺炎 Ventilator AssociatedPneumonia VAP 美国NNIS定义 病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎 IDSA ATS 主要标准 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克 次要标准包括 呼吸频率 30次 min 氧合指数 PaO2 FiO2 20mg dL 白细胞减少症 WBC计数 4 109 L 血小板减少症 血小板计数 100 109 L 体温降低 中心体温 36 低血压需要液体复苏 符合1条主要标准 或至少3项次要标准可诊断 诊断 符合1条主要标准 或2条次要标准 HAP中晚发性发病 入院 5d 机械通气 4d 和存在高危因素者 即使不完全符合重症肺炎规定标准 亦视为重症 重症肺炎诊断标准 辅助检查 血培养 痰革兰氏染色和培养 血清学检查 胸水培养 支气管吸出物培养 或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术 经皮肺穿刺活检 经过防污染毛刷 PSB 经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗 BAL 临床表现 重症肺炎可急性起病 部分病人除了发热 咳嗽 咳痰 呼吸困难等呼吸系统症状外 可在短时间内出现意识障碍 休克 肾功能不全 肝功能不全等其他系统表现 少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状 容易引起误诊 也可起病时较轻 病情逐步恶化 最终达到重症肺炎的标准 肺炎严重程度评估 CURB 65评分系统肺炎PORT评分系统SMARTCOP评分系统 CURB 65评分系统 0或1分 2分 3 分 下述任何项目 Confusion意识障碍Urea血尿素氮 7mmol lRespiratoryRate呼吸频率 30 minBloodpressure血压 收缩压 90mmHg或舒张压 60mmHg 年龄 65岁 组1死亡风险低 1 5 n 324 死亡 5 组2中度死亡风险 9 2 n 184 死亡 17 组3死亡风险高 22 n 210 死亡 47 可能适合进行家庭治疗 应考虑住院监护治疗治疗方案可包括 短期住院治疗 医院 监护门诊治疗 考虑严重肺炎患者 给予住院治疗尤其是CURB 65评分 4或5时 应进行ICU治疗评估 肺炎PORT评分系统 人口学因素年龄 男年龄女 10住护理院 10伴随病肿瘤 30肝病 20充血性心衰 10脑血管病 10肾病 10 物理检查发现精神状态改变 20R 30次 min 20SBP40C 15P 125 min 10实验室和X线发现pH30mg dl 20Na250mg dl 10血细胞压积 30 10PaO2 60mmHg 10胸腔积液 10 死亡危险分级死亡率I II 13027 0 常见病原菌 SCAP 肺炎链球菌 流感杆菌 金黄色葡萄球菌 军团菌 革兰氏阴性菌 绿脓杆菌 卡他莫拉氏菌等 肺炎支原体 肺炎衣原体 卡氏肺孢子虫 结核分枝杆菌 病毒 厌氧菌等 SCAP病原体分布的规律 仍以肺炎链球菌为主老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加 其他G 杆菌亦多见军团菌可以是相当常见的病原体有慢性肺部疾病者G 杆菌包括铜绿假单孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加 常见病原菌 SHAP院内感染的常见核心病原体 肠杆菌属需氧G 杆菌 铜绿假单孢菌不动杆菌金黄色葡萄球菌 尤其耐甲氧西林的金葡SVAP同SHAP 嗜麦芽窄食假单胞菌 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 常见病原菌 抗菌药物治疗 药物选择用药时机用药疗程 经验性抗菌治疗 方案制定的基本原则病人的年龄 基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布所在地区耐药情况临床病情肝肾功能 经验性抗菌治疗 SCAP 大环内酯类 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物ATS建议 在最初3天内加用氨基糖甙类药物美国感染性学会 大环内酯类或氟喹诺酮类 氧氟沙星 左氧氟沙星 头孢塞肟 头孢曲松或 内酰胺类联合 内酰胺酶抑制剂的复合制剂更换选择如果当地存在头孢塞肟 头孢曲松高耐药率 则改为万古霉素如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素如果怀疑吸入性肺炎氟喹诺酮类 克林霉素 甲硝唑 加酶抑制剂的 内酰胺类抗生素 重症CAP经验性治疗 2007CAP指南 CAP住院治疗 ICU 无假单胞菌感染风险者 对 内酰胺类不过敏者 对 内酰胺类过敏者 内酰胺类 新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类 呼吸氟喹诺酮类 氨曲南 有假单胞菌属感染风险者 对 内酰胺类不过敏者 对 内酰胺类过敏者 抗假单胞菌的 抗肺炎球菌的 内酰胺 青霉烯类 环丙沙星 左氧氟沙星750或抗假单胞菌 抗肺炎球菌 内酰胺 青霉烯类 氨基糖甙类 阿齐霉素 氨曲南 呼吸氟喹诺酮类 氨基糖甙类 经验性抗菌治疗 SHAP 氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一抗假单胞菌类 内酰胺类 包括含酶抑制剂的复方制剂 4代头孢 单酰胺类碳青酶烯类多重耐药多见 如果抗生素覆盖面不足 可能会影响预后产Ampc酶 对 内酰胺类以外的抗生素均敏感对四代头孢碳青酶烯类产ESBL 碳青酶烯类敏感特制星敏感MRSA 对万古霉素敏感 猛击 原则 2 3天获得敏感抗生素后 换用相对窄谱的抗生素碳青酶烯类 对Ampc酶和ESBL均稳定 用药时机 是否覆盖非典型病原体 3 2天 3 7天 7 1天 7 0 11 1 3 8 6 4 6 1天 P 0 001 P 0 01 P 0 01 P 0 05 覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间 LOS 降低总死亡率和CAP相关死亡率 真菌 念珠菌病 监护中心 白血病 烧伤 肿瘤 AIDS SARS 隐球菌病 AIDS 移植 SLE 曲霉病 白血病 移植 AIDS SARS 接合菌病 白血病 糖尿病 烧伤 马内菲青霉病 自然疫源 具有明确的危险因素 广谱抗细菌药物治疗无效 特别是已调整治疗 1次 最好有影像学提示征象 多发片状浸润或结节 伴坏死或晕影 病毒 1 ICH肺部间质性炎症 应考虑CMV 可使用更昔洛韦 2 流行病学提示有流行趋势或流行 如流感 麻疹 病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU 流感 副流感 腺病毒和呼吸道融合病毒占70 流感应使用奥司他韦 Oseltamivir 或扎那米韦 Zanamir 或金刚烷 乙 胺 3 总体而言目前缺少高效 广谱抗病毒药物 一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物 抗结核 1 影像学仍有重要参考意义 需要经验 2 ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能 3 一般说经验性治疗不需覆盖 疗效判断 对治疗反应的评估主观反应 3 5天内可以看到客观指标 呼吸道症状发热外周血白细胞计数连续X ray检查的改善 SCAP最初临床反应良好时 胸片仍有可能有进展 患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键55 的人12内完全吸收PaO2水平 疗效判断 最初的3天经验治疗后 需将临床和实验室病原学检查结果结合起来 重新进行评估如果有效 则继续原有方案治疗如果无效 就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估如果病原体检查阴性 又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时 调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体细菌耐药抗生素治疗不足 剂量和分配不当 并发症 脓胸 败血症 肺外迁徙灶 宿主免疫低下 用药疗程 ATS IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14 21天 VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果 亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为7 14天 如果证实存在MDR病原体 治疗时间可延长至14天 治疗期间 需要经常评估患者的反应 根据患者情况酌情减量 其他治疗 1 机械通气 2 抗炎药物 3 前列腺素雾化吸入 4 氧化亚氮 NO 5 免疫调节 粒细胞集落刺激因子 6 重组活化蛋白C rhAPC 7 感染性休克的治疗 其他治疗 一般支持 营养 补液各脏器功能的支持不同脏器 功能损害的机制不同 治疗各异核心为呼吸支持纠正缺氧和酸中毒 防治心肾功能损害的基础SCAP需要机械通气治疗的比例 58 88 相关危险因素高危病原体 肺链 军团菌 肠道阴性杆菌 金葡 卡氏肺孢子虫 流感病毒 结核杆菌 呼吸道合胞病毒 疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌 机械通气 目标 使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换 又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度 机械通气 原则 低吸气压 低潮气量 适当延长吸气时间 适当使用呼气末正压 PEEP 确保FiO2 0 5 PaO2 60mmHg的情况下 使用最小的PEEP广泛单侧