骨质疏松压缩性骨折的治疗.ppt

骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗 定义与分类 世界卫生组织组织 WHO 定义 骨质疏松症是一种以骨量低下 骨微结构损坏 骨强度下降 导致骨脆性增加 易发生脆性骨折为特征的全身性骨病 原发型骨质疏松 继发型骨质疏松 绝经后骨质疏松症 型 一般发生在妇女绝经后5 10年内 老年骨质疏松症 型 一般指老人70岁后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松症 包括青少年型 原因不明 由任何影响骨代谢的疾病和 或药物导致的骨质疏松 1 GenantHK etal OsteoporosInt 1999 10 259 264 2 Osteoporosisprevention diagnosis andtherapy JAMA 2001 285 785 795 3 原发性骨质疏松症诊治指南 中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 2011 4 1 2 17 流行病学 骨质疏松症的发病率已经跃居世界各种常见病的第7位 我国骨质疏松症的发生率约为6 6 总患病人数达6000 8000万 居世界之首 男女患病率之比约为1 2 3 并且患者主要是60岁以上的老年人以及绝经期后妇女 骨质疏松性骨折 脆性骨折 指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折 常见部位是椎体 髋部 前臂远端 肱骨近端 在我国 老年性 超过60岁 骨质疏松症发病率 男性为60 72 女性为90 84 50岁以上女性椎体骨折患病率约为15 80岁以上女性椎体骨折患病率约为36 6 流行病学概况 国内 2003 2006年 卫生部调查显示 50岁以上人群以椎体和股骨颈骨密度 BMD 值为基础的骨质疏松总患病率女性为20 7 男性为14 4 约有6944万人患有骨质疏松症 近2 1亿人处于低骨量状态 女性每5人就有1人患病 男性每7人就有1人患病 骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折 即脆性骨折 全世界 每3秒就发生一次骨质疏松性骨折 50岁以后约1 3的女性和1 5的男性将会罹患一次骨折 女性每3人就有1人发生骨折 男性每5人就有1人骨折 据2013年国际骨质疏松基金会 IOF 亚洲调查估计 女性一生中发生骨质疏松性骨折的危险性 40 高于乳腺癌 子宫内膜癌和卵巢癌的总和 男性一生中发生骨质疏松性骨折的危险性 13 高于前列腺癌 原发性骨质疏松症发病机制 体力活动缺乏饮食中营养失衡蛋白质摄入过多或不足高钠饮食钙和 或维生素D缺乏 光照少或摄入少 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物 如类固醇 过量的甲状腺激素等 老龄女性绝经母系家族史低体重性腺功能低下吸烟过度饮酒饮过多咖啡 浓茶制动 人种 白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑种人 骨质疏松症危险因素 骨质疏松症风险评估工具 骨质疏松症风险评估工具 1父母曾被诊断有骨质疏松或曾在轻摔后骨折 2父母中一人有驼背 3实际年龄超过40岁 4是否成年后因为轻摔后发生骨折 5是否经常摔倒 去年超过一次 或因为身体较虚弱而担心摔倒 640岁后的身高是否减少超过3cm以上 7是否体质量过轻 BMI值少于19kg m2 8是否曾服用类固醇激素连续超过3个月 9是否患有类风湿关节炎 10是否被诊断出有甲亢或是甲旁亢 1型糖尿病 克罗恩病或乳糜泻等胃肠疾病或营养不良 11女士回答 是否在45岁或以前就停经 12女士回答 除了怀孕 绝经或子宫切除外 是否曾停经超过12个月 13女士回答 是否在50岁前切除卵巢又没有服用雌 孕激素补充剂 14男性回答 是否出现过阳萎 性欲减退或其他雄激素过低的相关症状 15是否经常大量饮酒 每天饮用超过两单位的乙醇 相当于啤酒1斤 葡萄酒3两或烈性酒1两 16目前习惯吸烟 或曾经吸烟 17每天运动量少于30min 包括做家务 走路和跑步等 18是否不能食用乳制品 又没有服用钙片 19每天从事户外活动时间是否少于10min 又没有服用维生素D 上述问题 只要其中有一题回答结果为 是 即为阳性 提示存在骨质疏松症的风险 并建议进行骨密度检查 国际骨质疏松症基金会 IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题 IOF骨质疏松风险一分钟测试题是根据患者简单病史 从中选择与骨质疏松相关的问题 由患者判断是与否 从而初步筛选出可能具有骨质疏松风险的患者 该测试题简单快速 易于操作 但仅能作为初步筛查疾病风险 不能用于骨质疏松症的诊断 骨质疏松症风险评估工具 亚洲人骨质疏松自我筛查公式 体重 年龄 0 2 OSTA 风险指数 指数大于 1 低风险不用处理 指数小于 4 高风险要赶紧去医院进行治疗 指数在 1和 4之间 中风险去医院咨询 OSTA主要是根据年龄和体质量筛查骨质疏松症的风险 但需要指出 OSTA所选用的指标过少 其特异性不高 需结合其他危险因素进行判断 且仅适用于绝经后妇女 骨密度测定 双能X线吸收检测法 DXA 金标准 目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA测量的结果 其他方法 都是参考和不确定标准 骨密度的测定方法 单光子 SPA 单能X线 SXA 定量计算机断层照相术 QCT 外周骨定量CT定量超声检测 其它评估 筛查 方法 椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊 需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查 胸腰椎X线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法 常规胸腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体 优点 可了解骨的形态结构 骨折定性和定位 鉴别骨质疏松与其他疾病 缺点 早期诊断的意义不大 敏感性和准确性较低 骨量下降30 才可以显现 不能定量 主观性强 X线摄片法 骨质疏松症诊断 一 基于骨密度测定的诊断 双能X线吸收测定法是目前骨质疏松症诊断的金标准骨密度用T值表示 T值 测定值 骨峰值 正常成人骨密度标准差 T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平 骨质疏松症引起的脊柱变形 健康的脊柱 脊柱后凸 驼背 55岁以上绝经后期脊柱骨折危险性高于其它类型骨折 75岁以上驼背髋骨骨折危险性高 50岁更年期出现血管舒缩症状 身高缩短或者驼背脊柱畸形 伸展受限胸椎压缩骨折 可导致胸廓畸形 影响心肺功能腰椎压缩骨折 可改变腹部解剖结构 可导致腹痛 腹胀 食欲减低等 骨质疏松性骨折是由于骨量减低 骨强度下降 骨脆性增加 日常活动中由轻微损伤即可造成脆性骨折 而骨质疏松椎体压缩性骨折 OVCF 是其最常见的骨折 好发于脊柱的胸腰段 发生在L1的最多 其次是T12 再依次是L2 T11和L3 随着衰老和骨质疏松的发生 小梁骨的表面密度逐步下降 小梁骨的形态结构也受到影响 在一定的压缩力作用下 小梁骨结构失稳 出现局部碎裂继而发生骨折 骨质疏松椎体压缩性骨折临床表现主要包括以下几个方面 1 腰背痛 最主要临床表现 是患者就诊的主要原因2 后凸畸形 脊柱矢状面失平衡3 腰背部的慢性疼痛及身高下降 背部肌肉的痉挛和抽搐4 其他表现 如肺活量减少 呼吸功能障碍 腹部受压 食欲减退 腰椎前凸增大 椎管狭窄 腰椎滑脱等 健康状况恶化 失眠和抑郁症等等 手术时机选择 早期 相关学者主张须经保守治疗4周后疼痛症状仍不能缓解 CT或MRI检查排除其他原因所致的疼痛方可行椎体成形术治疗 近来 越来越多学者主张不需保守治疗 一旦明确诊断尽快性椎体成形术治疗 可迅速消退剧烈的腰背部疼痛 使患者在短期内即能恢复正常生活 手术椎体的确定 X线片上不能判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶段多椎体的骨折可能发生于不同时期 并非每个被压缩椎体都是责任椎体 需要手术治疗MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体时起重要作用 急性期或亚急性期 2 30天之间的骨折 T1WI呈低信号 T2WI呈高信号晚期 30天以后 T1WI和T2WI上表现等信号 手术适应症 最佳适应症 具有疼痛症状的原发或继发性的椎体骨质疏松性压缩骨折 手术适应症 扩大到 有症状的椎体血管瘤 椎体浆细胞瘤 椎体骨髓瘤或淋巴瘤 溶骨性椎体转移瘤等 禁忌症 绝对禁忌症 无症状的稳定性骨折脊柱局部或全身性感染尚未控制者对骨量减少但无急性骨折迹象者的预防性应用靶椎体骨髓炎无骨质疏松症的急性创伤性椎体骨折患有凝血障碍性疾病者对骨水泥或显影剂过敏者 禁忌症 相对禁忌症 与椎体压缩无关的神经压迫引起的根性痛脊柱骨折造成椎管容积变小肿瘤侵入硬膜外腔造成椎管容积变小弥漫性腰背痛 影像学和临床表现均不能确定致痛椎体椎体后壁骨质破坏或不完整者椎体压缩程度大于80 确实无安全穿刺入路者体质虚弱 不能较长时间俯卧而难以难受手术者 治疗目的 增强椎体强度和稳定性防止塌陷缓解腰背疼痛恢复椎体高度 手术步骤俯卧位 C臂透视下定位 使其正位显示患椎上下终板呈一线影 同时双侧椎弓根影与棘突等距 然后在体表标记穿刺点 局麻 骨水泥注入量 胸椎注射骨水泥约2 4ml 腰椎约4 6ml 即可获得满意的效果 手术时间 1个椎体约30分钟 麻醉方式 局麻 疼痛去除 90 患者的搬运 保持脊柱水平位 不扭转 回病房后仰卧4 6小时 以确保骨水泥充分凝固 监测 生命体征 连续6小时平稳后停止监测 功能锻炼 椎体成形术后1 2天可鼓励患者在床上做肢体屈伸运动 锻炼肌肉力量和关节活动度 术后第二天鼓励患者下床行走 专人看护 以免发生意外行走距离和时间以患者耐受为原则循序渐进 逐步增强强度延长时间 部分病例 部分病例 骨质疏松症防治 骨健康基本补充剂 钙剂成人每日钙推荐摄入量为800mg元素钙 50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000 1200mg 维生素D成人推荐维生素D摄入量为400U 10ug 天 65岁及以上老年人因缺乏日照 以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏 推荐摄入量为600U 天 可耐受最高摄入量为2000U 天 用于骨质疏松症防治是 剂量可为800 1200U 天 防治骨质疏松药物 抗骨吸收二膦酸盐类阿仑膦酸盐唑来膦酸盐降钙素鲑鱼鳗鱼雌激素 孕激素选择性雌激素受体调节 SERM 易维特 雷洛昔芬 促骨形成氟化物甲状旁腺激素 特立帕肽 其他钙剂维生素D雷尼酸锶维生素K2 中药骨碎补总黄酮制剂淫羊藿苷类制剂人工虎骨粉制剂 唑来膦酸 适应症 CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症 有些国家还批准治疗男性骨质疏松症和糖皮质激素诱发的骨质疏松症疗效 增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度 降低发生椎体 非椎体和髋部骨折的风险用法 唑来膦酸静脉注射剂 5mg 瓶 静脉滴注 每年1次 3 5年输注方法 静脉滴注至少15min 药物使用前应充分水化注意事项 低钙血症者慎用 严重维生素D缺乏者需注意补充足量的维生素D 患者在首次输注药物后可能出现一过性发热 肌肉关节疼痛等流感样症状 多数在1 3天内缓解 严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理 不建议预防性使用禁忌症 对本品或其他双磷酸类药物过敏者 肌酐清除率小于35ml min者 孕妇和哺乳期妇女 唑来膦酸的安全性 使用前检查肾功能 确保肌酐清除率 35mL 分钟 检查血钙 低钙血症患者需要先进性血钙纠正 血钙 2 13mmoL L检查心电图 除外严重房颤人群 使用时患者充分水化 用药前后补水约500ml 静脉滴注时间 15分钟 给药步骤及注意事项 鲑降钙素 适应症 CFDA批