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皮肤病医案第二章 病毒性皮肤病医案 一、蛇 串 疮 (一)王肯堂医案 一人六月途行，受热过劳，性又暴躁，忽右肋痛，皮肤一片红如碗大，发水疱疮三五点。脉七至而弦，夜重于昼，医作肝经郁火治之。以黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类，进一服，其夜痛极，且憎热。次早视之，皮肤上红大如盘，水疱疮又加重三十多粒，医教以水调白矾末敷，仍于前药加青黛、龙胆草进之，夜痛益甚，肋中如钩摘之状。次早视之，红及半身矣，水疱又增至百数，乃求王诊治。为订一方，以大瓜蒌一枚，重一二两者，连皮捣烂，加粉草二钱，红花五分。进药少倾，即得睡，及觉已不痛矣。盖痛势已急，而时医执寻常泻肝正治之剂，又多寒苦，愈添其燥，故病转增剧。水疱疮发于外者，肝郁既久，不得发越，乃侮所不胜，故皮腠为之溃也。瓜蒌味苦寒。经云：“泄其肝者缓其中。”且其为物，柔而滑润，开郁不逆，甘缓润下，又如油之洗物，未尝不洁，此其所以奏效之捷也。(引自：证治准绳卷四) 评析：本案为王肯堂治疗蛇串疮验案之一。王肯堂(15491613)，明官吏、医学家。字宇泰，一字损仲，号损庵，自号念西居士，金坛人，世业医。尝博集医书，并结合长期临证心得，历11年编成证治准绳44卷，博涉古今，内容丰富。全书采摭广泛，条理分明，以证论治，立论平正，流通较广，对后世影响较大。 蛇串疮的特征是皮肤上有红斑水疱，累累如串珠，每多缠腰而发，故本病又名缠腰火丹或称蛇丹、蛇串疮、蜘蛛疮，相当于西医的带状疱疹，为病毒感染性疾病。中医认为本病发生多由情志内伤，肝气郁结化火，肝经火毒外溢皮肤；或因脾失健运，停湿化热；或感染毒邪，湿热火毒蕴积肌肤而成。 本案患者平素性情暴躁，复因过劳，湿热火毒内侵，外发于肝经循行之处而形成蛇串疮。一诊投苦寒燥湿清热、疏肝破气行郁之黄连、青皮、柴胡等药，发越肝经郁火，反致火毒愈烈，皮肤水疱增多；二诊仍以前方加味，导致火邪发越，疱疹愈多增至百数。方药基本对证，病何故加剧?内经云：“无刺熵熵之热”意为当火热炽烈之时，治宜缓和。不宜苦寒直折其势或更加发越，否则将与新形势格拒不纳，反添其燥而使病势转剧。前医失误原因即在于此。王氏认为此案水疱发于外者，是为肝热久郁，不得发越，乃侮所不胜之肺脏而成。皮毛属肺，皮腠为之破溃，火毒从此外泄。因此拟甘寒泄热、润下和中法治之，给邪出路。瓜蒌，能泄其肝者缓其中，其质柔滑润，人肺胃大肠经，能清热化痰，宽胸散结，开郁不逆，甘缓润下，引邪外达，以柔克刚。故选瓜蒌为主药；佐少许红花活血散结止痛；以生甘草解毒缓急。由于药味简约中的，故取效甚捷。一剂服后即痛缓睡安，病情稳定。 (二)刘启庭医案 杜某，女，54岁。自述胁肋部灼痛，晚上加重1周。1个月前因家庭小事生气出现胸闷气短,心烦意乱，嗳气不畅，时感胁肋痛，未注意治疗，以后逐渐加重，胁肋疼痛难忍，特别是晚上痛不能人眠。到某医院检查，胸透、B超未见异常，口服维生素B1、谷维素、去痛片治疗，不见好转。又到某医院，按胆囊炎服中药治疗，仍不见效，来院就诊。病史同上，检查见前后胁肋部部分皮肤呈片状红润，有小红色疹，稍痒，自己尚未发现，伴有头痛，发热，心烦易怒，口苦而干，食欲差，大便于结，小便黄。舌质红苔白，脉弦稍数。血常规检查正常。诊断为带状疱疹。 中医为肝胆热毒蕴结，缠腰火丹。 治宜解毒凉血、清肝泻火。 药用：夏枯草20g，赤芍30g，龙胆草15g，炒栀子10g，大黄12g，板蓝根30g，大青叶30g，柴胡15g，全蝎10g，蜈蚣2条，荆芥12g，甘草10g。水煎服。 另用雄黄、蜈蚣、黄连研细外涂。 服药3剂后来诊，发热头痛减轻，皮疹呈片状增多，红肿痒痛，出水结痂。前方去大黄又服6剂。来诊述发热头痛已除，疼痛明显减轻，皮疹未见增多，部分结痂，仍有部分出水刺痛。 又服10剂，皮疹结痂脱落，留有色素沉着斑。但仍有发作性胁肋部灼痛，给予养血祛风药，当归15g，川芎15g，白芍15g，柴胡15g，枸杞子15g，赤芍15g，全蝎10g，防风10g，甘草10g。水煎服，又服药20剂，痛止，停药观察月余，一切正常。(引自：刘启庭医学经验荟萃) 评析：本案为刘启庭治疗蛇串疮验案之一。刘启庭，1934年生于安徽。中医主任医师。其主张中西医结合，对内、外、妇、儿科疑难杂症的治疗，经验丰富。 本案患者因湿热毒邪伏于体内，阻闭经络，导致气血不畅，故先出现阵发性烧灼样肋间神经痛，而无明显特征性皮肤损害，因之误诊误治。1周后胁肋疼痛加重，皮肤出现红色斑丘疹水疱等典型皮损，方诊为带状疱疹，证属肝胆湿热、热毒偏盛型。刘氏治疗此案大致分为三步。 第一步；解毒清肝，直折病势。以活血解毒、清肝泻火之重剂内服，并配合雄黄、蜈蚣、黄连研末外涂，内外合治重挫病势。以夏枯草、龙胆草、柴胡疏肝散结，凉血解毒；赤芍凉血化瘀；炒栀子、大黄清利肝胆湿热，泻腑去浊；板蓝根、大青叶散热解毒。第二步：随症变化，继清热毒。前方3剂后，症状减轻皮疹增多出水结痂，此为里邪外达之象。去苦寒重剂大黄，防过剂伤阴，以其余诸药继续清解。 第三步；养血祛风，调理善后。病至后期，津血亏耗，血虚风燥，故治以养血祛风，甘寒救阴通络止痛之品，给予当归、白芍、防风、全蝎等药善后。 (三)施慧医案 朱某，女，27岁。初诊日期：1985年3月6日。 患者左侧头额部疼痛已1周，出现红肿水疱4天。初起于左前额出现红色小颗粒，并伴有针刺样疼痛，形成集簇水疱，且向头顶及左眼睑蔓延，左目红肿，坐立不安。经某医院诊为“面部带状疱疹”，经注射维生素及抗生素等药后，效不显。口渴口干苦，头晕痛，大便干，小便短赤。检查：左侧颜面从颊部、额部、上唇及左上眼睑大片潮红肿胀，并见高粱粒至黄豆大红色丘疱疹，集簇成群，上下眼睑水肿，不能睁眼。脉弦数，舌红苔黄。 中医诊断：蛇丹。西医诊断：带状疱疹。 证属：湿热上壅，化火化毒。治则：清肝泻火，凉血解毒。 方剂：方用清肝解毒汤加紫花地丁12g，水煎服。5剂。 二诊(3月15日)：药后红肿见消，部分皮疹结痂，疼痛减轻，未见新生皮损。效不更方，上方续服5剂。 外用：加味金黄散调紫草油涂搽，每日12次。 三诊(3月28日)：患部皮损已全部消退，仅遗有少量淡褐色色素沉着，无痛痒，眼睑红肿消退。临床痊愈。(引自：施慧现代中医临床经验集) 评析：本案为施慧治疗蛇串疮验案之一。施慧，著名中医学者。施氏治学严谨，经验丰富，融汇中西，擅长内、妇、皮肤科及男科疾病的诊治。为中医辞海编委，出版专著5部。 带状疱疹即中医蛇丹，因其缠腰而发又称为缠腰火丹。而其发于头面部者，尤其是眼部和耳部者，病情较重，疼痛剧烈，甚至影响视力和听力。本案患者左侧头额部疼痛，继而出现红肿水疱，迅速遍及头面，致使眼睑肿胀不能睁眼，并伴刺痛，口干口苦，头晕痛，舌红苔黄，诊为肝胆湿热，火毒上攻之蛇丹。首诊施氏自拟清肝解毒汤加紫花地丁以清肝泻火，解毒活血。方中药用龙胆、栀子、蒲公英、石膏、黄连清肝泻火；生地黄、玄参、牡丹皮、紫草凉血解毒；大肯叶、金银花气血两清。5剂药后二诊，红肿渐消，部分皮疹结痂，疼痛减轻，无新生皮损，病情得以控制。效不更方，继予上方，以防余炭复燃。并用加味金黄散调紫草油涂搽以凉血消斑，保护新生皮肤。半月后皮损消退，眼睑恢复正常。临床痊愈。 (四)张志礼医案 李某，男，86岁，1998年10月12日初诊。 病史：今年春节后患感冒，高热住院治疗。出院后自觉心前区疼痛，疑“心绞痛”，在急诊留观，未见心血管病阳性体征，5天后，左侧胸部至腋下、左侧后背，出现大片簇集成群的丘疱疹，即以“带状疱疹”收住院治疗。1个月后皮疹消退出院，但疼痛至今未缓解，彻夜难眠，痛苦呻吟口苦、便干，即来院要求中医治疗。 诊查：左侧胸部，腋下至背部有带状疱疹沉着及瘢痕，局部疼痛拒碰，痛苦面容，气短疲惫貌。舌质紫暗，舌苔白腻，脉沉弦。 西医诊断：带状疱疹后遗神经痛。 辨证：气血两虚，血脉瘀滞，余毒未尽。 治法：益气养血，通络止痛，清解余毒。 处方：黄芪15g，太子参15g，当归10g，川芎10g，丹参10g，红花10g，元胡10g，川楝子10g，全虫10g，地龙10g，紫草根15g，板蓝根30g。 二诊：服上方7剂，疼痛有缓解，仍有大便干，左侧胸部自觉发胀，前方去当归加全瓜蒌15g，枳壳10g，熟大黄10g。 三诊：服上方14剂，疼痛明显减轻，仍觉胸部闷胀，心电图检查未见异常，考虑仍有气滞，大便干，故更方，上方去川芎、地龙，加制乳、没药各3g，木香10g，陈皮10g，杜仲10g，干生地黄30g。四诊：服上方14剂，疼痛基本消退，夜眠安，胸部胀闷减轻，大便调，继续服用前方11剂，临床治愈。(引自：张志礼皮肤病医案选萃) 评析：本案为张志礼治疗蛇串疮验案之一。张志礼，主任医师，皮肤病学专家，从事皮肤病工作数十年，医术精湛，积累了丰富的临床经验。 带状疱疹好发于春秋季节，以成人多见，且多为外感、过度劳累、年老体弱等免疫力低下患者。遗留后遗神经痛者多因早期失治误治引起，该病人年老，机体免疫力往往低下，虽经治疗皮疹消退，但后遗神经痛令患者彻夜难眠。张氏根据脉舌辨证为气血两虚、血脉瘀滞、余毒未尽，治以益气养血、通络止痛、清解余毒，以黄芪、太子参补益气血。现代药理研究，黄芪对免疫功能有显著的促进作用。当归、川芎、丹参、红花活血化瘀；川楝子、延胡索行气止痛；紫草、板蓝根清解余毒；全虫、地龙既能平肝熄风，又能通络止痛。玉揪药解曰：全蝎“穿筋透骨，逐湿除风”，故对病久入络者用之神效，由于用药紧扣病机，故仅服14剂疼痛即基本消退。临床遇此高龄后遗神经痛者，往往迁延数月，虽经理疗、针刺封闭等治疗，收效甚微。张氏此案值得借鉴。 (五)朱仁康医案 韩某，女，48岁，简易病历，初诊日期1970年10月7日。 主诉：左侧脸面和头皮疼痛1年多。 现病史：于去年9月曾因左侧脸面患带状疱疹后，左脸部沿眼睑、颞颥部放射至额部头皮等处，呈阵发性剧烈刺痛和刀割样，坐立不安，一日发作多次。 检查：痛苦病容。局部皮肤未见异常。 脉象弦紧，舌质红，苔薄白。 证属：肝胆经风邪火郁，未经发泄。 治则：散风清热，熄风定痛。 药用：川芎二钱，菊花三钱，白蒺藜三钱，羌活二钱，蝉蜕钱半，钩藤四钱(后入)。7剂，水煎服。 另全蝎一两研末分作10包，每日2次，每次l包，开水调服。二诊，(10月18日)药后疼痛明显减轻，发作次数亦见减少。前方加炒白芍三钱，天麻二钱，嘱服7剂。全蝎末改服每日1包。 三诊：(10月27日)疼痛基本控制，每日偶痛一二次，每次数秒即止。仍服前方去天麻，接服7剂后即停止发作。(引自：朱仁康临床经验集) 评析：本案为朱仁康治疗蛇串疮验案之一。朱仁康，生于1908年，字任健，江苏无锡人。中国中医研究院研究员、主任医师，著名皮肤病学专家。 带状疱疹好发于头面。病毒侵犯三叉神经则疼痛剧烈，尤其发生于中老年患者，往往患者较长时间的后遗神经痛。本案韩某患带状疱疹后遗三叉神经痛已1年余，可谓长矣。笔者认为，该患者初发未重视或未能及时正规治疗，以致延误病程，留下此后遗神经痛。如能在1周至lo日内及时治疗，即可避免留此后遗症。朱氏根据脉舌辨证为肝胆经风邪火郁，未经发泄引起，治宜散风清热，熄风定痛。方中川芎能上行头目，祛风止痛，活血行气。本草汇言川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药，尝为当归所使，非第活血有功，而治气亦神验也。”故为治头痛要药。现代药理研究川芎有扩张血管降血压、镇静镇痛等作用。配合菊花、白蒺藜、羌活、蝉蜕、钩藤散风清热，熄风止痛。重用全蝎搜风通络，散结止痛，治疗3周而愈。 (六)顾伯华医案 朱某，男，18岁。住院号：33625。入院日期：1974年9月16日。 初诊：患者1周前有瘙痒刺痛感，以后渐加重，伴有发热，全身不适，再起水疱，自己抓破，红肿疼痛，部分化脓。 检查：体温376C，左胁及腰部散在成群的水疱，绿豆到黄豆大小，疱周基底发红，疱液浑浊，水疱群间皮肤正常，皮损呈腰带形排列。左腋下及腹股沟淋巴结肿痛。苔薄黄腻，舌尖红，脉细数。肝胆湿热蕴蒸皮肤。拟龙胆泻肝汤加减。 龙胆草三钱，黄芩三钱，紫草三钱，板蓝根一两，金银花四钱，柴胡三钱，泽泻三钱，珍珠母(先煎)一两，生甘草一钱，三帖。 外用：青黛膏。 二诊：9月20日。发热已退，带状疱疹大部分结痂，稍有鼻塞咽痛。苔薄，脉濡。再拟前法。 金银花五钱，连翘四钱，黄芩五钱，板蓝根一两，龙胆草钱半，生地黄五钱，赤芍三钱，车前子五钱，生甘草钱半。 服7帖，痊愈出院。(引自：外科经验选) 评析：本案为顾伯华治疗蛇串疮验案之一。顾伯华，1916年生于上海，教授，中医外科主任医师。出身于中医世家，1936年毕业于上海中国医学院，行医50年，对中医外科有很高的造诣，尤其对疮疡、皮肤病、肛门病、急腹症、乳腺病、血管外科学等疾病的治疗有丰富的经验。现任上海中医学院顾问，专家委员会副主任委员，七届全国政协委员等职。 带状疱疹，中医学认为多由肝火湿热蕴结而发病，用清肝胆利湿热的龙胆泻肝汤治疗，多能获愈。初诊方中重用龙胆草配栀子、黄芩既泻肝胆实火，又清下焦湿热；柴胡、泽泻、板蓝根、金银花、生甘草等清热解毒，苦寒直折，配合外用膏剂，遏住发热和渗出，病情迅速得以控制。二诊时针对风热上攻，鼻塞咽痛症状，仍以原方化裁加入上焦疮家圣药连翘和利水行湿而不伤正的车前子，使风热、湿邪从小便而出，伍以生地黄、赤芍，清热凉血活血解毒，从而使全方泻中有补，疏中有养。本例年龄较轻，疼痛尚不严重，故未加延胡索等镇痛之晶。若为老年患者，则用药既要顾护胃气，又要理气止痛，兼用安神之味。 (七)秦泳医案 刘某，男，64岁。2002年4月9日，因“蛇丹愈后痛”1年余来诊。患者于2001年2月感冒后，突然感到左侧头皮、额，眼部烧灼痛，继之皮肤掀赤肿胀，迭起成群簇集的水疱，病情急重，进展迅速。遂在当地医院西医诊为：带状疱疹。中医诊为：蛇丹。予以中西药治疗月余，疱疹消退，痂皮脱落。但左侧头皮、额部皮肤仍觉隐痛或刺痛，呈周期或无规律性发作，且逐日加剧。每兼心烦急躁，受风寒或夜间为重，甚至疼痛难忍，不可触碰。嗣后曾在多家医院诊治，西医诊为；带状疱疹后遗神经痛。 中医诊为：蛇丹愈后痛，经中西药、针灸等方法调治无效，方来就医。刻诊：左侧头皮、额部皮肤片状色素减退或沉着斑相间，感觉异常，情绪烦躁，口干唇燥，毛枯肤槁，夜热早凉，寐差，大便干结，小便黄赤。舌质黯红少苔，脉沉细涩。此乃卫外不固，热毒上扰；阻络伤阻，余邪未尽。证属：肝肾阴亏，瘀血阻络。投增液逐瘀祛风汤化裁。 药用：生地黄、熟地黄各30g，玄参15g，天冬、麦冬各10g，鸡血藤30g，桃仁、红花各10g，五灵脂(包煎)30g，秦艽、防风各10g，当归20g，黄芪30g，香附12g，羌活、地龙、川芎各10g，甘草6g，蜈蚣3条，酒大黄6g。每日1剂，分早、晚2次水煎服，并水煎外洗1次，15剂为1个疗程。 复诊：临床症状改善，情志好转，疼痛减轻，惟遇天气变化或受风寒略觉隐痛，睡眠一般，大便不干，宗原方去酒大黄，加钩藤、石菖蒲以加强熄风安神之力，续服下1个疗程。 三诊：临床症状解除，神志、睡眠均好，疼痛完全缓解至消失，效果显著。 为巩固疗效，再服20余剂，病告痊愈。随访3个月未见复发。自：中医药学刊，2005，(1)：156157 评析，本案为河南安阳市第三人民医院秦泳治疗蛇串疮验案之一。 蛇丹愈后痛相当于西医的带状疱疹后遗神经痛。老年患者在皮损消退后，仍有愈后痛，往往久治不愈，颇为棘手。中医辨证归属瘀证范畴。详审其因，多数患者年老素体虚弱，正气不足，血气既衰，肝肾阴亏是发病的内在因素，为其本；外海风寒毒邪致气血瘀阻是引起本症的外因，为其标：又因热病已久，每多气虚阴亏，或过用苦寒除湿之品，使液竭津枯、肠燥便秘，从而使阴津更加不足。其痼疾多以气虚、阴虚、血瘀、风寒杂合而并病发生，其中阴亏液涸，瘀血内停和复感风邪乘虚侵袭，贯穿着病理的始终。治疗不仅要注意化瘀祛邪，更要重视益阴扶正。因而滋阴扶正，活血化瘀，怯风散寒为其法，兼而调理，可获全功。临证投增液逐瘀祛风汤，实际为温病条辨的增液汤，合医林改错的身痛逐瘀汤加祛风药化裁而成。故方中主以滋而不腻，滋而能通之生地黄、玄参，天冬、麦冬滋阴清热，润燥通便，增水行舟，当归、熟地黄、黄芪补益气血为君药；辅以活血通络止痛而不伤阴之鸡血藤、桃仁、红花、五灵脂活血化瘀，秦艽祛风湿、舒筋活络，羌活、防风祛风散寒，温经止痛为臣药；若风寒甚者加桂枝、细辛以温通血脉，若风邪久羁，疏之不应，外风引动内风或内脏病变所致风证，又当行搜风之法，兼或改用地龙、草决明、钩藤平肝熄风，石菖蒲开窍安神，甚者加僵蚕、全蝎以加强搜风活血通络，疼痛发于头面部剧者加川芎、蜈蚣以行血中之气，祛血中之风，引诸药上行头目，直达病所，再以香附、甘草行气和中，解毒止痛为佐使药。诸药相合共奏滋阴清热，活血通络，祛风散寒，平肝熄风之功，从而使阴液充、脑窍通、邪气祛、宿疾挖、脏腑调、气血益、阴阳平。 (八)南喜连医案 王某，女，72岁，1999年10月5日初诊。患者半年前右胸及胁肋部位出现簇集的红斑丘疱疹，伴有烧灼痛，在某中医院诊为带状疱疹。服清肝泻热之中药和抗病毒、营养神经之西药，痂皮脱落，皮损消退，但疼痛未曾缓解，继服上述中药治疗，疼痛反有加重之势。来诊时患者右胸胁肋部刺疼难忍，经日不能触衣被，口咽干燥不欲饮，心烦眠差。查原皮损部位可见轻度瘢痕和色素减退斑，舌红少苔，边有瘀点，脉弦细。诊为带状疱疹后遗神经痛。中医辨证为热毒伤阴，余热未尽，阴虚血瘀。治宜养阴清热解余毒，活血化瘀止痛。药用金银花15g，玄参20g，当归15g，生甘草15g，全虫10g，生地黄15g，麦冬15g，制乳香、没药各6g，延胡索15g，郁金、川楝子各10g，香附15g。连服16剂，疼痛完全消失。随访3个月无发作。自：四川中医，2003，(7)：83 评析：本案为周口市中医院南喜连治疗蛇串疮验案之一。 带状疱疹后遗神经痛常以老年患者多见，主要表现为发病部位的灼痛、窜痛与刺痛，且痛处固定不移，频繁发作，缠绵难愈。因其多发于胸胁部位，辨证多属肝胆湿热内蕴，复加外染邪毒而致。所以治疗时只重视“邪”和“瘀”的一面，皆重投苦寒清利及辛燥行气之品，结果导致阴津重伤，阴虚邪恋，余毒末清；瘀阻脉络。加之年老气虚阴亏，故患者疼痛非但不减反而加重。本组患者在就诊时均有不同程度的口咽干燥不欲饮、舌红少苔等阴虚症状，如果能以养阴之品濡润脉道，则阴津充足，血行通畅，通而不痛。余选用四妙全虫汤，方中金银花、玄参、生甘草清热养阴解余毒，当归、全虫活血化瘀而止痛，更加生地黄、麦冬、制乳没、延胡索能增强养阴清热、活血止痛之功。诸药合用，能使阴津充足，血脉流畅，邪无所依，病遂告愈。同时，现代药理研究已证实，养阴生津之补虚药物有调节人体免疫的功能，有助于受病神经的修复，这亦是取得满意疗效的依据之一。 二、丹 痧 朱仁康医案 蒋某，男，5个月，病历号60061，初诊日期：1963年7月10日。 代诉：脸面及下半身出现红斑、瘙痒2天。 现病史：两天前开始脸面和双下肢出现小片红斑，渐扩大融合成大片。同一托儿所有一小孩先发，但比较小片，尚未发现其他小孩有类似之损害。患儿发病前未给特殊食物，亦未服任何药品。 检查：脸面、前臂、下肢可见弧形环状红斑，部分融合成大片，稍见隆起，呈风团样。苔薄白。中医诊断：红云风。 西医诊断：传染性红斑。 证属：稚儿血热生风。 治则：凉血消风。 药用：生地黄15g，牡丹皮6g，赤芍6g，知母6g，黄芩6g，浮萍6g，蝉蜕3g，竹叶6g，白蒺藜6g，炙僵蚕3g，忍冬藤9g，六一散6g(包)。 二诊：(7月13日)服药3剂后皮疹大部消退，腿部皮肤已见正常，项后二小片风团样损害，兼咳嗽少痰。改拟前方去生地黄、白蒺藜、知母，加牛蒡子6g，桔梗3g，杏仁45g。3剂而愈。(引自：朱仁康临床经验集) 评析：本案为朱仁康治疗丹痧验案之一。朱仁康简介见蛇串疮。 传染性红斑中医称红云风，又称丹痧，如丹痧论曰：“丹痧，红晕如霞，而无点粒，身如涂珠，咽喉腐肉，舌转绛舌或如杨梅。”本病为一种好发于儿童的传染病。由于传染力强，可群体发病，现代医学认为可能系病毒感染所致。患儿常突然发疹而无全身症状，或有咽痛，眼部充血。先于两侧面颊出现水肿性融合成片的红斑，境界清楚，蝶形对称无鳞屑，偶有微痒或烧灼感。12日后可延及躯干、四肢等。春夏季节或运动后皮损更加明显。1周左右皮疹消退，不留痕迹，预后佳。中医治疗旨在缩短病程，减轻痛苦。朱氏方中前五味药滋阴凉血，清热解毒，后六味轻清疏宣，清风止痒，六一散清热利湿。对皮疹消除初见成效。二诊时，又化裁加入宣肺疏风清热的牛蒡子等，疹去人安。古语有言：“善治者治皮毛”于此案可见一斑。 三、结节性红斑 (一)凌云鹏医案 沈某，男，45岁，农民，1978年9月21日诊。 患者于4月份起两足胫出现红斑结节散布，有不适感，当时正值田间春耕季节，以为是皮肤感受水毒所致，未加重视，嗣后逐渐发展至大腿、腹部，均有稀疏红斑，两膝关节疼痛，尤以右膝为重，乃去XX卫生院治疗，内服西药无效，并出现头眩晕，足胫肿大，两膝疼痛剧烈，红斑增多，于9月4日中医诊治，内服凉血止血，解毒渗湿之剂4天，红斑色较黯淡，右膝以下肿胀特甚，且肿胀部位时前时后，时L时下，在膝至足踝范围内流走不定。复诊仍肿胀不退，且红斑又增多，又转疯伤科治疗，内服云南白药，肿减而红疹仍然，连续两诊，红斑密布，故来就诊。 症状：两下肢膝以下红斑密布，大腿部有散在色紫红结节及色红斑块，腹部均为黯红色结节，头眩晕，精神疲惫，两膝疼痛，自觉沉重而胀，行走不便，按之肤热，红斑质硬而界限分明，大的约1cm1cm，小的04cm04cm，脉濡细，舌绛苔薄腻，处方： 当归9g，忍冬藤24g，白茯苓12g，牡丹皮6g，大腹皮12g，生薏苡仁12g，红花6g，大蓟、小蓟各12g，制僵蚕12g，赤芍6g，菊花12g，川牛膝9g。 9月26日复诊，服药5剂，自觉头眩减轻，下肢肿退，红色结节稀少，大部均呈色黯小硬块，局部疼痛大减，并有痒感，脉缓有力，上方去菊花加广郁金6g。 10月5日来诊，据云上方服后，症状显著好转，故连续10剂，局部红斑及疼痛均已消失，尚有少数色黯硬结未消，惟仍觉头眩乏力，傍晚则足踝微肿，脉缓有力，苔薄，处方： 生黄芪12g，生地黄12g，广郁金6g，忍冬藤18g，薏苡仁15g，当归9g，怀牛膝12g，赤芍、白芍各9g，陈皮9g，制僵蚕12g，炒白术6g，丹参9g。内服7剂而愈。(引自：临证一得录) 评析：本案为凌云鹏治疗结节性红斑验案之一。 结节性红斑屑中医“瓜藤缠”范畴。医宗金鉴曰：“此证生于腿胫，流行不定或发一二处，疮顶形如牛眼，根脚漫肿若绕胫而发即名瓜藤缠，结核数枚，日久肿痛”。多由于风湿热邪下注肌肤，阻塞脉络，气血凝滞而成。该患者起因从事田间耕作，寒湿之邪外侵，凝滞肌肤，以致气血运行不畅，经络阻滞，湿热蕴结，故见下肢红斑肿胀、疼痛。虽经他医凉血止血，解毒渗湿之法治疗，仍肿胀不退，且红斑增多。脉濡细，舌绛苔薄腻，故治当清热利湿，活血化瘀。方中当归、赤芍、红花、大蓟、小蓟以活血祛瘀，牡丹皮凉血祛瘀，泻血中伏火，忍冬藤、菊花清热通络，茯苓、薏苡仁健脾渗湿消肿，大腹皮行气，僵蚕搜风散结，牛膝活血引诸药下行，全方活血祛瘀、清热利湿，故投5剂后肿胀即消退，色即较暗。继服10剂后红斑疼痛均已消失，惟病久、正气已虚，今邪去正未复，故佐以益气和营之品善后，标本兼顾，有主有次，故疗效显著。 (二)黄振鸣医案 凌妍，女，33岁。初诊：1981年10月11日。病史：患者于1个多月前全身发热恶寒，以后发现两小腿前部有大片红肿、疼痛，某医院诊断为“丹毒”，经用抗生素及清热解毒之中药治疗，收效不显。近几天来两小腿前部出现小硬结节，色红疼痛，口干咽燥，大便干结，饮食正常。 检查：舌质红，苔薄白而干，脉滑数。两小腿伸侧皮肤潮红、肿胀，有散在大小不等之结节7日处，呈圆形或椭圆形结节，小者如黄豆，大者如核桃，稍隆起，色鲜红，部分为暗红色，境界清楚，有灼热感，触痛明显。 辨证：湿热下注，络脉受阻，气血凝滞。 治法：活血通络，清热化湿。 处方：当归12g，川芎12g，生地黄18g，赤芍15g，丹参18g，皂角刺12g，蜈蚣3条，绵茵陈30g，苍术12g。水煎服。 复诊；1981年10月14日。服上方3剂，双下肢结节渐退，颜色转暗，疼痛减轻。未见新生结节。药已对症，病情稳定，守方；续服。三诊：1981年10月18日。又进上方3剂，小腿胫前皮肤红肿已消，硬节缩小如黄豆大，有轻度压痛，小便黄浊、短赤，舌苔黄腻。再拟原方加减，加强化湿通络。 处方；当归、苍术各12g，赤芍、皂角刺、防己各15g，丹参18g，蜈蚣3条，萆薢、绵茵陈各30g。水煎服，8剂。 四诊；1981年10月26日。药后疼痛基本消失，结节已消退，局部遗有色素沉着，舌苔薄白，脉弦细。拟养血通络之剂以巩固疗效。 处方：当归、生地黄，威灵仙、丹参各18g，川芎、赤芍、皂角刺各12g，蜈蚣3条。水煎服。(引自：奇难杂症) 评析：本案为黄振鸣治疗结节性红斑验案之一。 结节性红斑是发生于皮下脂肪的急性炎症性疾病。多发于青年女性，以春秋季发病者为多。其发病一般认为系细菌、病毒、真菌感染、药物等所致的血管迟发性变态反应。本案发病由于外感风邪，内蕴湿热，以致风湿热邪下注肌肤，阻塞经络，气滞血瘀而成。治宜活血通络、清热化湿，方中当归、川芎、赤芍、丹参活血化瘀，生地黄、茵陈、苍术清热化湿，皂角刺、蜈蚣祛风通络，服药2周疼痛消失，结节消退。 (三)张志礼医案 赵某，女，28岁，1992年9月5日初诊。 病史：近2个月双膝关节酸困疼痛，活动后加重。双小腿反复起红疙瘩，硬而痛。曾在外院检查肝功、类风湿因子、体液免疫七项等，结果均正常；血沉稍增，抗链“O”稍升高。给布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)等治疗，效果不显。近半年易患感冒，经常咽痛，间断低热，大便偏干。 诊查：双小腿伸侧散在数个蚕豆至核桃大的红斑，稍隆起，色鲜红，境界清楚，其下可触及小结节，有触痛。舌质红苔白，脉弦滑。 西医诊断：结节性红斑。 中医诊断：皿藤缠。 辨证：湿热下注，气血瘀滞。治法：清热除湿，凉血活血，软坚散结。 处方；紫草根、茜草根，连翘、夏枯草、丹参、赤芍、红花各15g，白茅根、板蓝根、忍冬藤、鸡血藤各30g，黄柏、防己、木瓜各10g。 外用化毒散膏。 二诊：服上方7剂，双下肢结节缩小，色转暗，疼痛减轻，未出新结节。去连翘、黄柏加桃仁10g，秦艽15g 三诊：又服14剂，双下肢结节全部消退，仅遗留色素沉着斑关节不痛。改用活血消炎丸每早6g、散结灵每午4片，大黄廑虫丸每晚6g口服，以巩固疗效。(引自：张志礼皮肤病医案选萃) 评析：本案为张志礼治疗结节性红斑验案之一。张志礼简介见蛇串疮。 本案发病前常易患感冒，经常咽痛，间断低热，关节酸困疼痛等症状，双小腿伸侧散在蚕豆至核桃大小稍高出皮面的红斑，触痛。舌质红，苔白，脉弦滑。依据脉络症辨证为湿热下注，凝滞血脉，气血运行不畅，经络阻滞而致。故选黄柏、防己、忍冬藤清热除湿，丹参、赤芍、红花、鸡血藤活血化瘀，紫草根、茜草根、白茅根凉血活血，板蓝根、连翘清热解毒，木瓜、夏枯草软坚散结，引经通络。服药3周结节全部消退，仅留色素沉着斑，以大黄廑虫九等以善后巩固疗效。 (四)何遥医案 邓某，女，36岁，1个月前感冒后出现双小腿红斑、结节、疼痛。诊见：双小腿伸侧散在10多个蚕豆大小的皮下结节，紧张坚硬，不相融合，颜色部分为鲜红色，部分为暗红色，按之疼痛，伴全身乏力，下肢酸软，膝关节胀痛。舌淡、苔白，脉细。诊断为结节性红斑，治宜清热解毒，活血通络。 药用：毛冬青30g，丹参、太子参各20g，丝瓜络、鸡血藤、仙鹤草、金银花、白芍各15g，当归10g，玄参12g，甘草6g。每天1剂，水煎服。 每次25mg，每天3次，口服。 同时按上法服益气活血汤。服药1周后，全身症状有明显好转，红斑开始消退，痛减。服药2周，红斑结节全部消退，全身症状消失。自：新中医，2004，(9)：63 评析：本案为何遥治疗结节性红斑验案之一。 结节性红斑是由于真皮脉管和脂膜炎症所引起的结节性皮肤病。有人认为是机体对某些病原微生物(细菌、真菌等)抗原的一种免疫复合物疾病。本病与医宗金鉴外科心法要诀中的“瓜藤缠”的症状类似：“此证生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形如牛眼，根脚漫肿若绕胫而发即名瓜藤缠，结核数枚，日久肿痛。”通常因外感风邪，湿郁化热，湿热下注，蕴蒸肌肤，经络痹阻，瘀血凝滞而成。此时往往机体正气不足而致下肢实邪产生。治疗宜清热解毒，活血止痛为主。方中毛冬青清热解毒、通络化痰；当归、白芍养血活血止痛；丹参活血消肿；鸡血藤活血通络；仙鹤草补虚并可解毒消肿；丝瓜络活血通络、解毒化痰；金银花清热解毒、疏散风热：玄参滋阴解毒；太子参补气生津；甘草缓急止痛、调和药性。经观察表明，中西医结合疗法治疗结节性红斑总有效率明显高于单纯用西药，提示益气活血汤可明显改善结节性红斑的临床症状，提高疗效。 (五)马建国医案 孔某，女，27岁，1999年5月12日初诊。 双小腿起lo余个樱桃至核桃大小红色皮下结节，疼痛、伴有灼热沉重不适感半月余。经用地塞米松、吲哚美辛、布洛芬等治疗，效不显。 诊见：上述部位皮损颜色鲜红，边界明显，触之灼热感较剧。口渴不欲饮，小便色黄。舌红，苔黄腻，脉濡数。 证屑湿热下注，蕴结肌肤，脉络灼伤，积于皮下。治以清热除湿，活络散结止痛，方用桑络汤加减。处方：络石藤15g，忍冬藤30g，滑石、延胡索各12g，地骨皮、白薇、海桐皮、黄柏、桃仁、红花、牛膝、甘草、赤芍各108，丹参20g。水煎服，每天1剂。 嘱其忌食辛辣之品，注意休息。 服上药10剂后红色结节大多数消退，疼痛减轻，小腿略有灼热感，未见新的皮疹再现，余症减。 上方去海桐皮、络石藤，续服10剂后结节全消，诸症告愈。8个月后随访未复发。引自：新中医，2003，(12)：59 评析：本案为山东省曲阜市第二人民医院马建国治疗结节性红斑验案之一。 本例主因是湿热内蕴，脉络灼伤，以致红色结节疼痛。桑络汤是治疗热痹的方剂，适用于关节灼热、红肿疼痛、得凉则舒、痛不可触等症。笔者认为，某些结节性红斑与上述症状颇相吻合，故取桑络汤化裁治之。于原方中去桑枝、青蒿，取络石藤、忍冬藤、地骨皮、白薇、海桐皮、黄柏、滑石、甘草除湿热，利关节；红花、桃仁、赤芍、丹参、牛膝活血通络散结；延胡索止痛。诸药合用，可使湿热清，关节利，血活络通，结节消散而愈。 四、水 痘 (一)李绍良医案 林某，男，8岁，学生，1998年5月25日初诊。 主诉：发热、咽痛、咳嗽3天，全身有丘疹、疱疹，已服过抗病毒口服液、头孢氨苄(先锋霉素)等药不效。诊见：头面四肢可见散在性斑丘疹、疱疹，皮疹周围红晕明显，胸腹背部痘疹分布较密，痘形大者如豌豆，浆液浑浊，小者似米粒，浆液较清，瘙痒，口腔咽部可见小溃疡点，而红，口渴，发热(体温388)，头痛。血常规：白细胞92X10L，中性02l，淋巴079。舌红、苔黄腻，脉滑数。 诊断：水痘。证属气分炽热，湿毒蕴结，治血清气泄热，解毒除湿，方用三仁解毒汤加减。 处方：石膏、薏苡仁各20g，大青叶、升麻、六一散、金银花、连翘、牛蒡子、紫花地丁各10g，蒲公英、野菊花各12g，苦杏仁7g。清水煎，分2次服。连用3剂。外用紫金锭磨冷开水搽患处，3天后患儿热退，疹消。引自：新中医，2000，(2)：51) 评析：本案为广东省澄海市人民医院李绍良治疗水痘验案之一。 中医认为水痘的发生系素体湿热内蕴，复感风热时毒，影响肺脾两脏，邪自气泄，发于肌表所致。三仁汤原治湿温初起，卫气同病，湿重于热之证。功为宜畅气机，清利湿热，故适用于水痘时邪在卫、气之证，但全方清热轻而重于化湿，虽有宣上、畅中、渗下，使湿热之邪从三焦分消之功，其目的在于分清上下，达到“湿去热孤”，然无清热解毒之力。五味消毒饮功在清热解毒，消散痈疮，擅治各种疔毒、痈疮疖肿，故用在水痘治疗取其清热解毒。两方合用，其功自倍。升麻味辛甘，神农本草经谓其“除百毒，辟瘟疫、邪气、中毒、时气毒”名医方药中教授推崇为解毒之佳品，加入本方以解痘疹之时邪湿毒，故临床上用于治疗水痘，能收到满意效果。 (二)杨龙生医案 患儿蔡某某，男，8岁，1995年3月5日就诊。 患儿昨日开始发热，昨晚于背、颈和胸等处出现多数红色丘疹与斑疹，今日见皮疹为圆形水疱，顶端有“脐窝”，有的水疱抓破，留有结痂或鲜红的皮损面。 检查：体温382C，心率92次分，呼吸20次分。心肺叩、听诊均未见异常；腹平软，肝脾未触及。患儿颈、胸、背等处皮肤可见多数半球形水疱，其顶部有“脐窝”，周围有红晕，有的水疱溃破后留下结痂或鲜红糜烂面。血、尿、大便三大常规检查无异常。中医辨证：患儿发热、口渴，体有皮疹、瘙痒，纳差，神倦，咳嗽，大便较溏，尿短黄。舌红苔黄，脉浮数。属时邪病毒袭染肺卫肌表，湿热蕴积肺脾，发于肌表而生痘疹。治宜清热解毒，透表消疹。 方用银翘散加减：金银花8g，连翘10g，薄荷3g，柴胡8g，荆芥6g，蝉蜕6g，牛蒡子5g，板蓝根8g，淡竹叶6g，黄连3g，葛根8g，白鲜皮6g，桔梗3g，紫菀5g，南沙参8g，白茅根10g，甘草3g，淡豆豉10g。水煎日服1剂，连服5剂，继以适当调治，患儿1周后即告全愈。自：江西中医药，2004，(258)：35 评析；本案为江西省乐安县中医院杨龙生治疗水痘验案之一。 水痘的病因病机主要为感受时邪，病毒犯于肺卫，蕴积肺脾；风热时邪与湿邪相搏，发于肌肤而生痘疹。根据内经“邪之所凄，其气必虚”之理，患者必定体虚或因其他原因而致身体抵抗力降低，才会造成病邪乘虚而入。杨龙生依清热解毒，透表消疹立法处方，用银翘散加减治之，疗效可靠，既取效快而又可获根治。 五、疣 (一)曹毅医案 周某某，男，28岁。1998年6月20日初诊。 左足跖部、坶趾、足弓部可见成簇密集分布的点状疣，大小为25cmX15cm、15cmX10cm、10cmX10cm的各有一枚，每枚周围可见米粒至花生大小的疣状物数颗。曾用鸡眼散局部外敷，治疗4个月未愈。舌偏紫、苔薄腻，脉滑。皮肤科诊为多发性跖疣。 中医辨证；气血凝滞，肌肤失养。治拟活血软坚，给予消疣糖浆(由灵磁石、龙骨、牡蛎、忍冬藤、当归、郁金、赤芍、红花、穿山甲片等中药组成)，每次15ml口服，每日3次，1周为1个疗程。前后共治疗8个疗程，皮损全部脱落。 随访2个月，未见复发。(引自：新中医，1998) 评析：本案为浙江中医学院附属医院曹毅治疗跖疣验案之一。 多发性跖疣系感染人类乳头瘤病毒引起的皮肤新生物。目前临床上尚没有根治这种病毒的方法，常用的激光、冷冻、手术切除疣等方法，复发率高。中医学认为本病为肤失荣养，复感风毒之邪，蕴结于局部肌肤，使血凝气滞，从而生筋肉疣物。治疗当以养血柔肝、活血理气、软坚散结为主，消疣糖浆组方原则正为此所设，且方中的磁石、龙骨、牡蛎多为重镇下行之品，故治疗本病取效明显。 (二)张显臣医案 友人李某，男，50岁，干部。从1984年秋季开始，于右颧骨下缘感觉微痒，用手触摸有一针头大的肉性颗粒，半个月后长至黄豆大高出皮肤lmm。余告以头发缠扎法，5日而愈。以后面部又三三两两地生长寻常疣来，凡是可用头发缠扎住者，均用头发缠扎而掉。从19841989年每年都要生长几个寻常疣，均用头发缠扎而掉。到了1990年6月，寻常疣开始在前额及两颊毛发处生长，三五成簇，有的几个根部联合在一起，右额角上方一个疣子基底部如一分硬币大小，上面发出4个头来，蓬松带刺。细数之下，仅头部就有大小不等的寻常疣59个，前额前际处12个，友人甚为烦恼。张氏用地肤子白矾汤方出本草纲目：白矾90g，地肤子(淘去泥沙者，干品)90g，加水3000ml，熬煮至药汁1500m1l，嘱其每次倒出适量于小瓷盆内加热滚一开，待温时用纱布蘸药汁边湿敷边稍摩擦。用药3天，疣体上部开始发焦。10日后全部脱落，至今未再生长。(引自：奇难杂症) 评析：本案为张显臣治疗寻常疣验案之一。 寻常疣相当于中医的“疣目”，如诸病源候论曰：“疣目者，人手足边忽生如豆或如结筋，或五个，或十个，相连肌里，粗绝于肉。”又称“千日疮”、“枯筋箭”，俗称刺瘊，病程慢性，也有自行消退者。多生于手足颜面。粟粒至黄豆大小，表面粗糙，蓬松枯槁，有如木刺或状如菜花，颜色灰褐或污黄。因其高出皮面许多，故可用头发(细丝线亦可)缠扎。缠扎的目的是使头发不断勒疣的根部，阻断疣体血液供应，让其自行坏死脱落，这一方法对数目少、疣体大者可收理想之效。但疣体小，数目较多时就不适用了。本案采用李时珍的外洗方地肤子白矾汤治疗寻常疣，方中白矾性味酸涩，外用功能解毒杀虫，燥湿止痒，蚀恶肉生好肉，地肤子能“去皮肤中积热，除皮肤外湿痒”，二药合用，湿敷加摩擦，疣体充分吸收药汁，终于枯焦坏死，最后脱落，且达到根治。地肤子白矾汤组成简单，药物易得，价格低廉，有“简，便、廉、验”的特点。值得研索仿用。 六、扁 瘊 (一)朱仁康医案 某学生，女，13岁。初诊日期：1973年4月。 主诉：脸及手背起扁平疣赘1年，1周来加重。 现病史：去年脸部只有几个小疙瘩，1周来加重，遍及脸颊部，手背部亦见少许，无明显自觉症状。未曾治疗过。 检查：脸、颊、眼睑、下颌部可见5060个0103cm大小扁平疣赘稍隆起皮面，呈正常肤色，手背部亦见少许同样皮疹。 中医诊断：扁瘊。 西医诊断：扁平疣。 治疗：以自拟验方“马齿苋合剂二方”治之。 马齿苋二两，紫草五钱，败酱草五钱，大青叶五钱，水煎服。 共服药18剂，疣赘全部脱落，不留痕迹而愈。(引自：朱仁康临床经验集) 评析：本案为朱仁康治疗扁瘊验案之一。朱仁康简介见蛇串疮。 扁平疣好发于青少年，皮疹多见于颜面和手背部。疣一词最早见于灵枢经脉篇，俗称扁瘊。多因感受风热毒邪、凝聚肌肤所致。治疗多采用清热解毒之法。该患者发病1年，无自觉症状。朱氏采用其经验方马齿苋，精选马齿苋、败酱草、大青叶、紫草均有清热解毒、凉血消瘀之功，故仅服药18剂，疣赘全部消失。 (二)黄振鸣医案 郭莲香，女，25岁。初诊：1979年8月17日。病史：患者两手起米粒大小之小点，不痛不痒，近几个月来逐渐增多，曾多次用过水杨酸铋油剂、维生素Bi2以及激光治疗，效果不着。来诊时，询之除局部表现如上述外，全身无不适，惟平素性情急躁。 检查：舌边尖稍红，苔薄黄，脉弦。两手掌、背满布扁平褐色丘疹十多颗，稍隆起。 辨证：肝气郁滞，热毒阻于肌肤而发。 治法：清热解毒，疏肝散结，并配合暗示疗法。 处方：板蓝根30g，紫花地丁18g，石上柏18g，皂角刺15g，白头翁15g，青皮6g，柴胡9g，白芍12g，磁石30g，代赭石30g。每日水煎服l剂，3剂。 外治：用蟾酥散水调为糊，外涂患处，每日1次。 服药及外搽蟾酥散后，局部痛痒，余无不适。原方再进3剂，疣开始从暗示疗法中笔尖点处脱落，继而渐次脱落。前后服药12剂井做暗示疗法4次而痊愈。(引自：奇难杂症) 评析：本案为黄振鸣治疗扁瘊验案之一。 薛氏医案外科枢要称：“疣属肝胆少阳经风热血燥或怒动肝火或肝客淫气所致。”该患者平素性情急躁，脉象弦，辨证属肝气郁滞、热毒郁阻肌肤而发。治宜清热解毒、疏肝散结。方中板蓝根、紫花地丁、白头翁清热解毒；青皮、柴胡、白芍疏肝理气，养阴柔肝；磁石、代赭石镇肝潜阳为治扁平疣之要药；皂角刺活血通络；而板蓝根除具有明显抗病毒作用外，还可提高机体免疫功能。配合外搽蟾酥散、暗示疗法，前后仅用药12剂就使顽疣得以治愈。 (三)张志礼医案 王某，女，32岁，1986年3月2日初诊。 病史；近3年颜面、手背散发多数扁平丘疹，诊为“扁平疣”，先后多次外用中西药物及接受冷冻、激光治疗，屡治屡发，效果不著。 诊查：双手背、手指、颜