股骨颈骨折临床路径.doc

股骨颈骨折临床路径 舟山市普陀区人民医院、中医院骨科2011年9月1号 目录前言-2标准临床路径病种的选择-3标准临床路径制定小组-4标准临床路径管理小组-5进入路径标准-6进入临床路径告知书-7出院标准-8随访制度-9股骨颈骨折临床路径标准住院流程-10股骨颈骨折临床路径表单-14护士宣教内容-17临床路径实施效果评估表-19 前言 股骨颈骨折临床路径是针对股骨颈骨折制定一套在专科医生必须遵循的诊疗模式。通过电脑中的临床治疗路径，对病人入院后的检查、化验、会诊、治疗、手术准备、手术、手术后恢复等诊疗过程、诊疗时间和诊疗费用进行标准化、规范化控制，从而减少不同医生对股骨颈骨折病种的不同病人的医疗差异。临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对股骨颈骨折可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使股骨颈骨折在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。 临床路径其对象是针对一组特定诊断或操作，路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等，路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。 标准临床路径病种的选择病种：股骨颈骨折（ICD10：S72.00)选择该病种的理由：1. 诊断明确2. 手术操作易于规范，易于掌握、统一3. 手术技术成熟4. 费用差异小5. 社会效益高6. 我科医生技术水平平均基本达到保证手术质量的要求标准临床路径制定小组成员：舟山市骨科学术委员会委员、大外科副主任：林岳平主任医师舟山市骨科学术委员会委员、骨科主任：柳惠江副主任医师骨科护士长：谢春娜副主任护师职责;1. 收集相关历史资料和专业信息2. 制定符合本科室实际情况的标准临床路径的具体内容3. 组织科室人员对方案进行讨论4. 组织科室人员进行培训学习与之相关的内容5. 组织召开管理小组会议，讨论临床路径实施情况，分析变异因素6. 定期对路径实施情况进行评价，根据实际情况对路径进行必要的改进 标准临床路径管理小组成员：林岳平、柳惠江、夏良平、林佩达、刘峰、沈牮昊、王福音、杨成建、谢春娜职责：1. 管理小组定期开会，讨论临床路径实施情况2. 对符合临床路径的病例发生变异的提出申请，讨论通过。对在实施临床路径工作中出现的问题进行讨论，提出修改意见，交制定路径小组修改3. 管理小组成员有教育、监督全科室同事进行临床路径工作的责任和义务4. 科室对医疗小组的每一例进入临床路径的病例，经管理小组讨论认可均进行奖励5. 管理小组秘书负责统计科室股骨颈骨折病例及进入临床路径的病例，并负责安排每周的讨论会。负责临床路径的文字工作 进入临床路径告知书 临床路径是针对病人进行的一种优化、简化和增效的管理。它是一个用系统管理、过程管理等科学手段建立的质量管理模式，是一个综合多学科，基于标准化方式的质量控制工具。本院依据卫生部制定的临床路径范本，对股骨颈骨折实施临床路径，它有保证医疗质量、控制医疗成本、提高医院管理水平、提高患者满意度等优点。您入院后经过临床路径管理小组评估符合进入路径标准，我们会严格按照路径设置的诊疗项目进行相关的医疗活动，请您再以后的诊治过程中密切配合我们的工作。 患者签字： 年 月 日 出院标准1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后X线片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 随访制度出院后分别1周内、1月内、3月内由专业护士进行电话随访一次随访内容：1. 患者尤为不适2. 切口愈合情况3. 患肢功能锻炼情况4. 下地行走时间5. 预约来院复诊时间股骨颈骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00）行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社） 1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（下册）（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.年龄65岁以上且骨折按Garden分型为型、型的患者。2.无严重的合并症。3.术前生活质量及活动水平较好。4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。（四）标准住院日10-18天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：S72.00股骨颈骨折疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.单纯闭合性股骨颈骨折。4.除外病理性骨折。（六）术前准备1-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。2.预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南。3.术前抗骨质疏松治疗：参照骨质疏松骨折诊疗指南。（八）手术日为入院第1-5天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。3.手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥。 4.输血：视术中出血情况而定。（九）术后住院恢复6-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。 2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；（2）术后预防静脉血栓栓塞症处理：参照中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南；（3）术后抗骨质疏松治疗：参照骨质疏松骨折诊疗指南；（4）术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后X线片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳定。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并其他内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.人工髋关节假体的选择：由于患者病情不同，选择不同的关节假体类型，可能导致住院费用存在差异。股骨颈骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00）行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51全髋；81.52半髋）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日10-18天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完善术前检查 患肢皮牵引 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前评估 决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房，并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 患肢皮牵引 术前抗凝、术前抗骨质疏松治疗鲑鱼降钙素针临时医嘱： 血、尿常规；凝血功能；肝肾功能、电解质、血糖、血脂；感染性疾病筛查；胸片、心电图 髋关节正侧位X线片 根据病情：双下肢血管超声肺功能超声心动图血气分析长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 患肢皮牵引 术前抗凝 术前抗骨质疏松治疗鲑鱼降钙素针 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单 镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱：准备明日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行人工髋关节置换术 术前禁食水 术前抗生素皮试头孢呋辛针头孢曲松针 术前留置导尿管 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-5天（手术日）住院第6天（术后第1日）住院第7天（术后第2日）主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗生素头孢呋辛针头孢曲松针 术后抗凝低分子肝素钠4000u肌注 抗骨质疏松治疗鲑鱼降钙素针 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行人工髋关节置换术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂 止吐、镇痛等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗生素头孢呋辛针头孢曲松针 术后抗凝低分子肝素钠4000u肌注 抗骨质疏松治疗鲑鱼降钙素针 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗生素 术后抗凝 抗骨质疏松治疗 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 镇痛等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录。 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8天（术后第3日）住院第9天（术后第4日）住院第10-18天（术后第5-13日）主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 摄患侧髋关节正侧位片 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和伤口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗生素头孢呋辛针头孢曲松针 术后抗凝低分子肝素钠4000u肌注 其他特殊医嘱 术后功能锻炼临时医嘱： 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时） 补液（必要时） 伤口换药（必要时） 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食 抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗） 术后抗凝低分子肝素钠4000u肌注 其他特殊医嘱 术后功能锻炼临时医嘱： 复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时） 补液（必要时） 伤口换药（必要时） 镇痛等对症处理出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名护士宣教内容一、 术前准备1. 心理护理 稳定患者情绪，向患者解释与手术相关的知识，减轻患者对手术的恐惧和焦虑。2. 完善各项常规辅助检查如血常规、空腹血糖、肝肾功能、出凝血时间、梅毒病毒、艾滋病病毒、肝炎病毒全套、心电图、X线等检查。训练床上大小便，指导患者正确使用尿壶和便盆的方法。3. 术前一日（1） 手术野皮肤准备，范围上至肋缘，下至患肢膝关节，前后均超过躯体中线，剃阴毛，清洁脐孔，修剪趾甲等。（2） 做头孢呋辛或头孢曲松、普鲁卡因药物敏感试验，必要时遵医嘱备血等。4. 术前禁食12小时，禁水6小时。5. 手术当日（1） 术晨患肢用75%酒精消毒后用无菌纱布包扎。（2） 嘱患者排空膀胱，更换清洁病衣裤。（3） 术前30分钟遵医嘱给予术前用药。（4） 术前取下患者首饰、手表、假牙、眼镜等贵重物品并交给家属保管。（5） 带好各类片子、术中用药等，并与手术室工作人员交接班。二、 术后护理1. 按麻醉后护理去枕平卧6小时，头偏向一侧，qh*3次测血压至平稳。2. 饮食术后6小时后遵医嘱给予相应的饮食。3. 体位（1） 术后6小时内平卧，可适当太臀运动。（2） 保持患肢中立位，不能外旋或内收，防止髋关节脱位。4. 观