三季度处方医嘱专项点评通报.doc

三季度处方、医嘱点评分析通报对本季度不合理处方医嘱专项点评进行汇总分析，通报并反馈给各科与药房，请各科与药房督促医师、药师学习，并进行用药的持续性改进，以减少用药方面的安全隐患。1.1 临床资料1.1 资料来源：汇总本季度每个月随机抽取不同类别药品的处方医嘱进行专项点评，共计106183条。1.2 方法：随机抽查的处方，以卫生部办公厅关于转发北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）（卫办医管函20121179号），结合药品的说明书、教科书、文献资料及注射剂临床配伍检索表，及按照2004年9月1日起实施的处方管理办法的要求为依据，记录每张不合理用药处方出现问题的原因，明确用药不合理的问题，对其进行归类统计分析。2. 结果与分析2.1.不同类别药品合格率分布2.1.1不同类别药品合格率分布（见表1），本季度抽样率48.2%，合理用药合格率83.6%。其中：合格率低于80%的药品类别由低到高依次为：单病种用药、单品种用药、呼吸系统用药、生物制品、抗过敏与调节免疫用药、激素及内分泌调节药。合格率介于80%90%的药品类别由低到高依次为：消化系统用药、中成药用药、神经系统用药、非手术抗菌药、血液系统用药、解热镇痛用药、专科用药、心血管系统用药、营养用药、门诊抗感染用药。合格率90%以上的药品类别由低到高依次为：抗肿瘤用药、手术期抗菌药、泌尿系统用药、麻醉与诊断用药专项点特殊药品使用。表1 不同类别药品合格率分布类别总条数抽样数抽样率%不合格数构成比合格率%激素及内分泌调节药专项点评11533429037.2 11686.70 72.8%抗过敏与调节免疫用药专项点评6564528180.5 13547.77 74.4%生物制品专项点评841841100.0 2021.16 76.0%呼吸系统用药专项点评8964438648.9 9755.60 77.8%单品种用药专项点评5537325758.8 7214.14 77.9%单病种用药专项点评16505731244.3 15338.80 79.0%门诊抗感染用药专项点评228891442463.0 265415.23 81.6%营养用药专项点评23244400017.2 7124.09 82.2%心血管系统用药专项点评12695575745.3 9975.72 82.7%专科用药专项点评9015577064.0 9895.68 82.9%解热镇痛用药专项点评151551009966.6 14768.47 85.4%血液系统用药专项点评5785198634.3 2851.64 85.6%非手术抗菌药专项点评4701294762.7 3842.20 87.0%神经系统用药专项点评3866185848.1 2281.31 87.7%中成药用药专项点评462662162246.7 257414.77 88.1%消化系统用药专项点2 6063.48 89.3%特殊药品使用专项点评201075937.8 690.40 90.9%麻醉与诊断用药专项点191653327.8 480.28 91.0%泌尿系统用药专项点评3915245362.7 2151.23 91.2%手术期抗菌药专项点评2610255998.0 2051.18 92.0%抗肿瘤用药专项点评369369100.0 270.15 92.7%不合理处方医嘱用药点评汇总220085 106183 48.2 17422 100.00 83.6%2.1.2不规范医嘱频次前二十总排名（见表2）表明：中成药6种、抗感染用药3种、抗过敏3种、消化用药2种、降压药2种、其他4种。表2 不规范医嘱频次前二十总排名药品名称频次药品名称频次盐酸倍他司汀片j158泮托拉唑钠肠溶胶囊乙15破伤风抗毒素注射液j131克拉霉素缓释片乙13注射用头孢他啶*乙92马来酸氯苯那敏注射液*乙12马来酸氯苯那敏片j90醋酸泼尼松片j11乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液*甲0.5g32厄贝沙坦氢氯噻嗪胶囊乙10非诺贝特片jx22香连片jx10裸花紫珠颗粒jx22喜炎平注射液jx125mg9尼群地平片j21喜炎平注射液jx50mg9云南白药气雾剂j21注射用奥美拉唑钠40mgj9舒筋活血胶囊*甲17枸地氯雷他定片乙72.2. 各科本季度不合格处方医嘱分布2.2.1从各科本季度不合格处方医嘱分布（见表3）表明：抽样处方医嘱64287条（剔除单病种、单品种用药），合格率82.54%，比上季度降低4.37%。合格率低于80%的科室由低到高依次为：五官科、外一科、门诊五官科、妇产科。合格率介于80%90%的科室由低到高依次为：内三科、感染科、外三科、门诊皮肤科、门诊外科、ICU、门诊口腔科、门诊中医科、门诊内科(专家)、门急诊科、儿科、外二科。合格率90%以上的科室由高到低依次为：门诊理疗科、门诊妇产科、内二科、内一科。 2.2.2不合格数量前五的科室分布不规范处方医嘱用药数量由高到低依次为门急诊科、门诊外科、外三科、五官科、门诊中医科。用药不适宜用药数量由高到低依次为门急诊科、儿科、门诊五官科、内二科、内一科。超常处方医嘱用药数量由高到低依次为门急诊科、妇产科、儿科、门诊五官科、外一科。2.2.3 不合格构成比高的前五科室，由高到低依次为门急诊科、儿科、门诊五官科、妇产科、外一科。表3 不合格处方医嘱用药科室分布与构成比科室抽样数不规范用药不适宜超常处方医嘱不合格小计构成比合格率%ICU323131523510.45 84.21 儿科8820151018610164314.64 81.37 妇产科17620146116255.57 64.53 感染科55715213660.59 88.15 门急诊科3419756135872106625455.71 81.71 门诊妇产科1046151237640.57 93.88 门诊口腔科2430140.04 83.33 门诊理疗科3400000.00 100.00 门诊内科(专家)1484194270.24 81.76 门诊皮肤科50211947670.60 86.65 门诊外科175817828472532.25 85.61 门诊五官科3165113563847516.69 76.27 门诊中医科21120313360.32 82.94 内二科30658134922342.08 92.37 内三科13142052721441.28 89.04 内一科28975941242231.99 92.30 外二科11396831302191.95 80.77 外三科189543631392452.18 87.07 外一科119819871662722.42 77.30 五官科23221242470.42 79.74 合计642879445660462111225100.00 82.54 3. 不合理处方医嘱点评分析3.1不规范处方医嘱 主要存在临床诊断不规范或用缩写或体检、购药等操作行为代替诊断，甚至无临床诊断开药等（见表4），使得药师无法执行处方管理办法查用药合理性，对临床诊断。表4 不规范处方医嘱分布与构成比不规范医嘱项目急诊处方门诊处方医嘱单合计构成比诊断不全无病因或部位65169023434.41 无诊断开治疗用药663152.21 临床诊断不规范或用缩写10165314.56 检查或体检开治疗性用药978010515.44 超过7d未注明理由27221229543.38 合计45022010680100.003.2抗感染不适宜处方医嘱 医师未严格按照抗菌药物临床应用指导原则及有关规定选择开具抗菌药。按照卫办医政发200938号文：氟喹诺酮类经验性治疗肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染外，其他系统感染原则上应有药敏试验。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。指导原则要求不宜常规预防性用抗菌药有普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、用肾上腺皮质激素等患者。一类切口手术一般不预防用或不得联合使用抗菌药预防感染。非感染性疾病甚至病毒感染、过敏性疾病等超适应症用抗菌药，缺乏循证医学证据，建议明确诊断。门诊选用级别高的抗菌药，联合用抗菌药不适宜，包括重复用药与不良相互作用或配伍禁忌。如抗菌谱存在重叠或抗菌机制相同，缺乏伍用药理基础与循证药学证据，反而可能增强不良反应。存在“包围战式”或注射与口服伍用未考虑维持抗菌药浓度。要求门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。需纠正“新药比老药好”、“注射比口服好”、“广谱比窄谱好”、“联合比单用好”等错误观点。抗菌药选用不当，如用量过小或过大、用法或使用频率不当、溶媒选择不当、疗程过短或过长等问题（见表5，6）。围手术期预防使用抗菌药过多、过度预防用药代替严格的无菌操作，选药不合理、用药时机和用药时间过长等问题（见表7，8）。表5 抗感染不适宜处方医嘱分布与构成比不适宜医嘱项目急诊处方门诊处方医嘱单合计构成比不符合说明书规定适应症41512142815.25 超过常规用药持续时间0027270.96 给药途径不恰当40040.14 剂量不足或过大或成人化141001415.02 抗菌药选用级别过高001011013.60 频次低效差易耐药14942360157756.20 频次高增加ADR6112281013.60 频次与数量不匹配3400341.21 体检或检查开治疗用药35080.29 无细菌感染诊断抗菌16051312428.62 选药或用量与治疗指南不符81011923.28 选药与卫生部2009年38号文不符14522411.46 诊断不全217100.36 总计24091092882806100.00 表6 抗感染不适宜药品频次前二十医嘱内容规格医嘱内容规格注射用阿昔洛韦*乙988头孢克洛缓释胶囊乙34利巴韦林注射液*甲534注射用头孢噻肟钠*甲30注射用头孢西丁钠0.5g乙379注射用头孢硫脒*乙0.5g29注射用头孢他啶*乙154阿奇霉素分散片j26注射用炎琥宁jx83注射用头孢硫脒*乙1g25盐酸左氧氟沙星片j61注射用磷霉素钠*甲20注射用阿莫西林钠克拉维酸钾0.6gj52注射用头孢噻肟钠*甲0.5g20注射用阿莫西林钠克拉维酸钾1.2gj51阿莫西林克拉维酸钾片j19硫酸阿米卡星注射液j42头孢克肟颗粒乙19乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液*甲0.5g39头孢丙烯片乙0.2518表7 围手术期抗菌药不规范处方医嘱科室分布与构成比不规范处方医嘱项目外一科外二科外三科妇产科五官科合计构成比无感染诊断入院或术前1d用药462510105515.24 选药与2009年38号文规定不符531105246.65 合用与2009年38号文规定不符0000000.00 医师说明未注明抗菌药用药时间0000000.00 预防抗菌药用药频次不足或过多0021030.83 切口甲类愈合出院带抗菌药0100120.55 类切口预防抗菌药时限24h1027331048423.27 类切口预防抗菌药时限72h87341674225871.47 使用二联抗菌药预防切口感染0000000.00 其他0000000.00 总计46536613759361100.00 表8 围手术期抗菌药不规范药品频次药品名称频次药品名称频次注射用头孢呋辛钠*甲107注射用克林霉素j3注射用头孢唑林钠j56注射用头孢呋辛钠j0.75g3注射用头孢噻肟钠*甲0.5g29注射用盐酸头孢替安*乙1g3注射用头孢他啶*乙28甲硝唑氯化钠注射液j2乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液*甲0.5g23盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液*甲2注射用头孢噻肟钠*甲15注射用头孢硫脒*乙0.5g2注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠*乙2.25g9头孢克洛干混悬剂jx1注射用磷霉素钠*甲63.3普通药物不适宜处方医嘱 适应证与遴选的药品不适宜，患者虽有适应症，但医师在选药时忽略了药物潜在的不良反应以及年龄、特殊生理期及其他疾病史等因素，而选用了不适合患者个体情况的药物，甚至出现禁忌症或慎用。应注意遴选原则，根据国家处方集、治疗指南或专家共识或诊疗规范及有关管理规定，注重循证医药学证据用药，使用不良反应小、无潜在毒性，不会掩盖其他疾病症状药物。联合用药不适宜，包括重复用药与不良相互作用或配伍禁忌。无伍用药理基础与循证药学证据。重复用药指用成分相同和功能相近或相似的同类药使不良反应相加。不良相互作用指同时或先后配伍使用，可降低疗效或增加不良反应的现象。其他如用量过小或过大、频次不当、溶媒选择不当、疗程过短或过长等问题（见表9,10）。表9 普通药物不适宜处方医嘱分布与构成比不适宜处方医嘱急诊处方门诊处方医嘱单合计构成比超过常规用药持续时间011771784.78 给药剂量不足或过大779713592124.73 给药频次不足或过高16213702456.58 给药途径不适宜1431791965.26 适应症与诊断或病情不符504370284115831.10 未按时辰药理学给药274602807.52 未按照辰药理学给药00990.24 用药方案与指南或诊疗常规不符42045349513.29 重复用药4511742205.91 注射预防应激性溃疡疗程7d0022220.59 合计182040115033724100.00 表10 普通药物不适宜药品频次前二十药品名称频次药品名称频次注射用甲泼尼龙琥珀酸钠乙492氨茶碱注射液j103小儿热速清颗粒j266曲马多注射液*乙88酮替芬分散片jx245地塞米松磷酸钠注射液j70辛伐他汀片j238枸地氯雷他定片乙68注射用奥美拉唑钠40mgj206双氯芬酸钠栓60蓝芩口服液乙190枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒*乙58马来酸氯苯那敏片j183小儿氨酚黄那敏颗粒jx46开喉剑喷雾剂儿童型乙142盐酸氨溴索注射液*乙46硫酸沙丁胺醇片*乙131曲马多分散片jx44山蜡梅叶颗粒jx130阿托伐他汀钙片乙423.4超常处方医嘱超常处方医嘱常见缺乏治疗指南或共识支持的超说明书用药，包括超适应症、超低年龄、超给药方式、超禁忌症、超剂量等。一旦引起纠纷举证责任倒置，因举证不能而败诉。因此，必须严格执行相关规定。原卫生部处方管理办法规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。药师调剂处方时必须查用药合理性，对临床诊断。原省卫生厅临床合理用药管理办法（暂行）规定：门诊等用药不得超出药品说明书规定的范围；不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事会审批并签署患者知情同意书。原卫生部中药注射剂临床使用基本原则规定：严格掌握适应症，禁止超功能主治用药；严格掌握用法用量及疗程；严禁混合配伍，谨慎联合用药。循证医学不是排他医学，对不严重的一般疾病，尤其是慢性疾病，应严格遵循规定，避免不必要的资源浪费；但面临危重病情又缺乏证据时，医师仍要积极救治，此时经验和基础研究结论都可成为治疗决策依据。因此，超适应证用药应把握5个关键点：无替代药、为患者利益、循证支持、医院批准、患者知情。超常处方医嘱科室分布与常见药品排名、高风险的禁忌或慎用用药（见表11，12，13）。超常处方医嘱项目适应症、剂量、禁忌。超常处方医嘱频次前二十中成药4种、营养药7种，其他9种。表11 超常处方医嘱分布与构成比超常处方医嘱项目急诊处方门诊处方医嘱单合计构成比不符合说明书规定适应症1260332788238052 儿童剂量成人化4522349196621 剂量超说明书上限0061761713 特殊人群存在禁忌症384176056012 缺儿童实验且无可靠参考文献支持8277872 无正当理由开具高价药00000 越权使用白蛋白00880 越权使用特殊管理药品00000 越权使用抗肿瘤药00000 越权使用糖皮质激素00000 总计210453319814618100 表12 超常处方医嘱频次前二十药品名称频次药品名称频次缩宫素注射液j587胞磷胆碱钠胶囊乙95注射用头孢西丁钠0.5g乙379喜炎平注射液jx50mg95马来酸氯苯那敏片j223喜炎平注射液jx125mg93盐酸氨溴索注射液*乙221复方氨基酸注射液*乙9AA84枸地氯雷他定片乙213人血白蛋白注射液乙63注射用辅酶Ajx171参麦注射液j50ml56注射用奥美拉唑钠40mgj157小儿复方氨基酸注射液j18AA54注射用三磷酸腺苷二钠jx138注射用维生素B6j51丹参酮|A磺酸钠注射液*乙130盐酸倍他司汀片j46维生素C注射液j125注射用血塞通0.2gj46表13 说明书提示用药禁忌药品名称代码用药禁忌频次人血白蛋白注射液乙c禁忌高血压45酚酞片jc禁忌高血压13丙氨酰-谷氨酰胺注射液jxc禁忌严重肾功能不全4复方氨基酸注射液j18AA-Ic禁忌严重肾功能不全3注射用丙氨酰谷氨酰胺jxc禁忌严重肝功能不全3苯海索片jc禁忌前列腺肥大2复方氨基酸注射液*乙9AAc禁忌严重肝功能损害2乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液*甲0.5gc禁忌妊娠期2缩宫素注射液jc禁忌早产 2盐酸昂丹司琼注射液jc禁忌哺乳期2盐酸伊托必利胶囊乙c禁忌消化道出血2枸橼酸莫沙必利片jxc禁忌肠梗阻1甲氧氯普胺注射液jc禁忌癫痫1氢化泼尼松注射液jxc禁忌癫痫1舒必利片jc禁忌高血压1依托泊苷注射液jc禁忌骨髓机能障碍13.5麻醉药品和精神药品的使用分析 为加强对特殊管理药品的临床应用的管理，开具特殊管理药品处方医嘱，应严格按照麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，防止滥用。尤其超适应症等应注意诊断与用药相符性，明确诊断。注意处方用量癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗啡制剂的使用剂量。表14 不合格处方医嘱分布与构成比不规范处方医嘱项目急诊处方门诊处方医嘱单合计构成比注射给药开成口服01101111.83 诊断不全无病因或患