颈部疾病ppt课件 (2).pptVIP

1 颈部疾病 2 外科解剖 位于舌骨下方 颈前正中为喉和气管颈段 其明显的标志为甲状软骨和环状软骨 在成人 环状软骨的下缘约在第六至第七颈椎体的高度 环状软管下的气管起始部甚表浅 离皮肤约1 5 2 0cm 是气管切开的适当部位 气管下行则渐深 在胸骨上缘离皮肤约4 0 4 5cm 喉和气管起始部的两侧有甲状腺的左右两叶 气管后方为食管颈段 在气管和食管间两侧的沟内有喉返神经通过 3 在颈侧 绕行于胸锁乳突肌后缘中段有颈丛神经的分支 在此处上方有副神经通过 其损伤能引起斜方肌的瘫痪 清除颈淋巴结时 须加注意 胸锁乳突肌的深面有颈动脉鞘 内含颈总动脉 颈内静脉和迷走神经 动脉在内侧 静脉在外侧 神经在此两者间的深面 颈总动脉在甲状软骨上缘的高度分为颈内动脉和颈外动脉 4 在颈动脉鞘深面和椎前肌膜浅面之间有颈交感神经节链 在胸锁乳突肌的深面外侧有前斜角肌 在此肌和胸锁乳突肌之间有锁骨下静脉和膈神经 膈神经在前斜角肌膜下垂直下行 在前斜角肌的深面则有锁骨下动脉和臂丛 左侧 在颈内静脉和锁骨下静脉会合而形成的角内有胸导管的开口 5 颈淋巴结的数目较多 可分为七群 I颏下 下颌下淋巴结 下以二腹肌前腹为界 上以下颌骨为界 颈内静脉上群淋巴结 上以二腹肌后腹为界 下以舌骨为界 颈内静脉中群淋巴结 上以舌骨为界 下以环甲膜为界 IV颈内静脉下群淋巴结 上以环甲膜为界 下以锁骨为界 V颈后三角淋巴结 后侧以斜方肌前缘为界 前侧以胸锁乳突肌后缘为界 上自舌骨 下至胸骨上间隙 颈动脉鞘内缘至气管旁 气管前淋巴结 胸骨上凹以下至上纵隔淋巴结 6 颈部肿块 病理分类1 炎症 急性 慢性淋巴结炎 淋巴结结核 软组织化脓性感染等 2 肿瘤 1 原发性肿瘤 良性的有甲状腺腺瘤 血管瘤 颈动脉体瘤等 恶性的有甲状腺癌 恶性淋巴瘤 包括非Hodgkin淋巴瘤和Hodgkin病 等 2 转移性癌 原发病灶多在口腔 鼻咽部 甲状腺 肺 纵隔 乳房 胃肠道 胰腺等处 7 3 先天性畸形 甲状腺舌管囊肿 胸腺咽管囊肿 囊状淋巴管瘤 颏下皮样囊肿等 诊断 发现颈部肿块并不困难 但明确肿块的性质有时不易 要作出正确诊断需根据肿块的部位 结合病史和临床检查资料进行分析 在诊断中 要注意下列几点 8 1 病史 注意病人的年龄 肿块的发生时间 发展速度和全身的症状等 先天性畸形多发生在10岁以下的小儿 病程长 可多年无明显变化 恶性肿瘤病程短 常仅数周或数月 病变呈进行性发展 急性炎性肿块病程很短 常仅数日 伴有发热等全身感染症状 9 2 局部检查 注意肿块的部位 形状 大小 硬度 活动度 表面光滑度和有无压痛 搏动或震颤等 炎性肿块多有不同程度的压痛 囊肿质软 表面光滑 恶性肿瘤质硬 无压痛 血管瘤质软 加压后体积可缩小 动脉瘤有膨胀性搏动 听诊时有与心脏收缩同时期的杂音 甲状腺肿块多可随吞咽上下移动 10 3 全身检查 颈部肿块有不少是全身疾病在颈部的表现 怀疑为转移性肿瘤时 要详细检查甲状腺 鼻咽部 口腔以及胸部 腹部 特别在锁骨上三角有硬的肿块时 应想到是否为肺 胃肠道 胰腺或乳房恶性肿瘤的转移 颈部有多发性肿块时 应检查腋窝 腹股沟 右下腹 肠系膜 等处的淋巴结和肝 脾 以排除恶性淋巴瘤的可能 11 4 化验和X线检查 血象或骨髓象的检查对恶性淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病的诊断有帮助 胸部透视可发现肺结核 肺癌 纵隔肿瘤等 需要时应行胃肠道钡餐检查 通过病史询问 局部和全身的检查 一般可作出颈部肿块的诊断 12 困难的是明确肿大淋巴结的性质 虽然明确肿大淋巴结的性质常需依赖穿刺或切除一个或数个淋巴结作病理检查 但根据肿大淋巴结的不同部位和不同硬度 也可初步作出诊断 肿大淋巴结的硬度一殷可分为三种 软 和下唇的硬度相似 多系炎性或结核病变 紧张有弹性感 和鼻尖的硬度相似 多系炎性或结核病变 但也可是恶性病变 硬 和乳突的硬度相似 多系癌变 或钙化的结核病变 13 14 颈部不同区域肿大淋巴结的常见病因 颌下三角软 有压痛 颊 下唇 牙龈和口腔底的急性或慢性炎症 硬 较固定 下唇 舌前缘和口腔底的癌肿 锁骨上三角硬 较固定 胃癌 胰癌 在左侧 食管癌 乳癌 肺癌 硬 钙化 两侧 肺结核 15 颈动脉三角急性肿大 软 明显压痛 急性扁桃体炎 紧张有弹性感 无明显压痛 慢性扁桃体炎 早期结核病变 Hodgkin病 慢性淋巴细胞白血病 硬 无压痛 较固定 颊 口腔 鼻咽部癌肿 非Hodgkin淋巴瘤 16 气管三角紧张有弹性感 活动 Hodgkin病 慢性淋巴细胞白血病 硬 较固定 喉癌 甲状腺癌枕三角多个 软 活动 无压痛 头皮炎性病灶 Hodgkin病 慢性淋巴细胞白血病 17 几种常见的颈部肿块 1颈淋巴结结核颈淋巴结结核多见于儿童和青年人 临床表现为颈部一侧或两侧有多个大小不等的肿大淋巴结 初期 肿大的淋巴结较硬 无痛 可推动 病变继续发展 发生淋巴结周围炎 使淋巴结与皮肤和周围组织发生粘连 各个淋巴结也可相互粘连 融合成团 形成不易推动的结节性肿块 晚期 淋巴结发生干酪样坏死 液化 形成寒性脓肿 脓肿破溃后形成一经久不愈的窦道或慢性溃疡 少部分病人可有低热 盗汗 食欲不振 消瘦等全身中毒症状 诊断根据结核病接触史及局部体征 特别是已形成寒性脓肿 或已溃破形成经久不愈的窦道或溃疡时 多可作出明确诊断 18 治疗1 全身治疗适当注意营养和休息 口服异烟肼半年至1年 伴有全身毒性症状或身体他处有结核病变者 加服乙胺丁醇 利福平或肌内注射阿米卡星 2 局部治疗 1 少数局限的 较大的 可推动的淋巴结 可考虑手术切除 手术时注意勿损伤副神经 2 寒性脓肿尚未穿破者 可行穿刺抽吸治疗 应从脓肿周围的正常皮肤处进针 尽量抽尽脓液 然后向脓腔内注入5 异烟肼溶液 并留适量于脓腔内 每周2次 3 对溃疡或窦道 如继发感染不明显 可行刮除术 伤口不加缝合 开放引流 4 寒性脓肿继发化脓性感染者 需先行切开引流 待感染控制后 必要时再行刮除术 19 2 慢性淋巴结炎多继发于头 面 颈部的炎症病灶 在寻找原发病灶时 应特别注意肿大淋巴结的淋巴接纳区域 常需与恶性病变鉴别 必要时应切除肿大的淋巴结作病理检查 3 转移性肿瘤约占颈部恶性肿瘤的3 4 原发癌灶绝大部分 85 在头颈部 尤以鼻咽癌和甲状腺癌转移最为多见 锁骨上窝转移性淋巴结的原发灶 多在胸腹部 肺 纵隔 乳房 胃肠道 胰腺等 但胃肠道 胰腺癌肿多经胸导管转移至左锁骨上淋巴结 20 4 恶性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤 是来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤 多见于男性青壮年 肿大的淋巴结常先出现于一侧或两侧颈侧区 生长迅速 需依靠淋巴结病理检查确定诊断 5 甲状舌骨囊肿是与甲状腺发育有关的先天性畸形 胚胎期若甲状腺舌管退化不全 即可形成先天性囊肿 感染破溃后成为甲状腺舌管瘘 本病多见于15岁以下儿童 男性为女性的2倍 表现为在颈前区中线 舌骨下方有直径l一2cm的圆形肿块 境界清楚 表面光滑 有囊性感 并能随吞咽或伸 缩舌而上下移动 治疗宜手术切除 需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道 并向上分离至舌根部 以免复发 21 甲状腺疾病 外科解剖和生理甲状腺分左右两叶 覆盖并粘附在喉和气管起始部的两侧 因此在吞咽时 甲状腺亦随之而上下移动 甲状腺的两叶由甲状腺峡联着 其位置一般在第二和第三气管软骨环之前 甲状腺峡常有一垂直向上的锥体叶 为胎生初期甲状腺舌管的残余物 伸至环状和甲状软骨的前方 22 甲状腺由两层被膜包裹着 内层为甲状腺的固有膜 很薄 紧贴着腺体 外层 又称甲状腺外科被膜 较厚 与内层被膜借着疏松的纤维组织联着 两层被膜间的间隙甚狭 在此间隙内有动脉和静脉网 也在此间隙内 在左右两叶的背面 附着四个甲状旁腺 23 甲状腺的血液供应非常丰富 主要来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉 甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支 沿喉侧下行 到达甲状腺两叶的上极时 分成前 后分支进入腺体的前 背面 甲状腺下动脉起自锁骨下动脉 呈弓形横过颈总动脉的后方 再分支进入甲状腺两叶的背面 有时尚有一不对称的甲状腺最下动脉 起自无名动脉或主动脉弓 在气管前面上行至甲状腺峡或一叶的下极 甲状腺上 下动脉的分支不但在一侧相互有吻合 且与 24 对侧分支沟通 有外科意义的是 这些分支还与喉部 气管 咽部 食管的动脉分支都有吻合 因此 在施行甲状腺大部切除术时 可以结扎两侧的甲状腺上 下动脉 而甲状腺体残留部分和甲状旁腺仍有足够的血液供应 甲状腺表面的丰富静脉网汇成上 中 下静脉干 上干伴行着甲状腺上动脉 导至颈内静脉 中干常单行 横过颈总动脉的前方 亦导至颈内静脉 下干数目较多 在气管前导至无名静脉 25 在气管和食管间两侧的沟内有喉返神经通过 喉返神经起自迷走神经 上行至甲状腺两叶的背面交错于甲状腺下动脉的分支之间 因此 在处理甲状腺下动脉时要特别注意 以免损及喉返神经 同样重要的是熟悉喉上神经的位置 喉上神经亦起自迷走神经 分内 外两支 内支为感觉支 经甲状舌骨膜而进入喉内 分布在喉的粘膜上 外支为运动支 下行分布至环甲肌 与甲状腺上动脉贴近 因此 在结扎甲状腺上动脉或分离伸延向上的甲状腺上极时应 26 时予注意 以免损及喉上神经 尤其是它的外支 来自颈中和颈下交感神经节的纤维 在甲状腺上 下动脉周围形成网织 而到达甲状腺体内 甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 气管前 甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁 喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴 27 在甲状腺左右两叶的背面内侧 紧附有甲状旁腺 数目常不定 一般有四个 腺体呈圆形或卵圆形 扁平 长5 6mm 宽3 4mm 厚约2mm 重30 45mg 黄褐色 质软 二个上甲状旁腺的位置较固定 约位于甲状腺两叶背面的上1 3与中始交界处 相当于环状软骨下缘的平面 二个下甲状旁腺的位置较不定 通常位于两叶背面 在下极上方约一横指处 上 下甲状旁腺都有其固有的动脉 源自甲状腺上 下动脉 28 甲状腺的主要功能为合成甲状腺激素 并与甲状腺球蛋白密切结合 贮存在甲状腺滤泡内的胶体中 血液中甲状腺激素99 5 以上与血清蛋白结合 29 30 31 甲状腺结节的诊断和处理原则 甲状腺结节是外科医师经常碰到的一个问题 成人中约4 可发生甲状腺结节 恶性病变术前难以鉴别 重要的是如何避免漏诊癌肿 诊断一 病史不少病人并无症状 而在理学检查时偶然发现 有些病人可有症状 如短期内突然发生的甲状腺结节增大 则可能是腺瘤囊性变出血所致 若过去存在甲状腺结节 近日突然快速 无痛地增大 应考虑癌肿的可能 32 二 体格检查1 全身检查可提供某些鉴别疾病的依据 突眼 脉速 消瘦 肌肉震颤等为甲状腺功能亢进的体征 声音嘶哑 颈淋巴结肿大等提示甲状腺癌可能 出现上腔静脉压迫体征则可能是胸骨后甲状腺肿压迫所致 2 局部检查主要是颈部及甲状腺区 1 视诊 病人取坐位 颈肌放松 观察病人颈部是否对称和有无肿物 如有肿物 且随吞咽动作而上下移动则多为来自甲状腺的肿块 33 2 触诊 检查者站在病人后方用双手指检查甲状腺及其周围 亦可在病人前面用拇指触诊 辨别甲状腺是否肿大有无结节或肿块 肿大为弥漫性还是结节性 发现肿块时 应查明随吞咽动作而移动情况 单发还是多发 肿块的大小 硬度 表面状况及边缘是否清楚 有无震颤和压痛 辨别与胸骨 气管的关系 注意颈前 后三角区内有无肿大淋巴结 听诊 对甲状腺功能亢进者应听诊 以明确有无杂音 34 三 实验室检查1 基础代谢率测定现多用公式计算方法 测清晨血压和脉率 脉率 脉压mmHg 111 基础代谢率 大于20 可诊断为甲亢 大于60 为重度甲亢 但误差较大 仅供参考 2 血清甲状腺激素浓度测定测血清中TT3 TT4 FT3 FT4的浓度可准确判断甲状腺的功能状态 高于正常值为甲亢 甲状腺激素浓度越高 则甲亢越重 低为甲减 现为常规检查方法 多用放射免疫分析法 35 3 血清促甲状腺素 TSH 测定可了解下丘脑 垂体 甲状腺轴的变化 4 血清甲状腺球蛋白抗体 TGAb 甲状腺微粒体 TMAb 或TP0 测定慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人抗体高于正常值 四 影像学检查1 B超检查为甲状腺首选的常规检查方法 可了解甲状腺的形态 结节 肿块 定位 数目 结节是囊性还是实质性 肿块有无包膜 36 是否为浸润性生长 周围有无肿大淋巴结 从而可帮助分析良恶性质 2 放射性核素发射计算机断层摄影 ECT 检查了解甲状腺质地 功能状态 有无温 热 冷结节等 放射性密度较正常增高为热结节 见于甲亢与高功能腺瘤 密度与正常甲状腺相等为温结节 几无功能为冷结节 见于甲状腺囊肿或癌 3 CT检查可帮助了解甲状腺大小 质地 与 37 周围的关系 结节 包块 的大小 性质 对诊断胸骨后甲状腺 气管受压 甲状腺癌淋巴结转移更有帮助 五病理检查1 细针穿刺细胞学检查 FNAC 是鉴别甲状腺肿块性质的重要而可靠的方法 确诊率高 2 术中冰冻切片检查90 以上可获确诊 3 术后病理检查最后确诊的主要依据 38 甲状腺结节的治疗对甲状腺可疑结节进行手术时 一般选择腺叶及峡部切除 并作快速病理检查 结节位于峡部时 应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织 腺叶切除较部分切除后再作腺叶切除更为安全 再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经 另外 腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留的机会 39 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿常见于高原山区 亦称 地方性甲状腺肿 我国多山各省 尤其在云贵高原和陕西 山西 宁夏等地区的居民 患此病的甚多 病因碘的缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要因素 在缺乏原料 碘 而甲状腺功能仍须维持身体正常需要的情况下 垂体前叶促甲状腺激素的分泌就增强 促使甲状腺工作过度紧张 因而发生代偿性肿大 这种肿大实际上是甲状腺功能不足的现象 40 高原山区的井水和食物 所含碘量多不足 因此较多居民患有此病 如果在这些地区的食盐中加入极小量的碘 就能显著地降低此病的发生率 在青春期 妊娠期 哺乳期和绝经期 身体的代谢旺盛 甲状腺激素的需要量激增 引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌 亦能促使甲状腺肿大 由于在此种情况下甲状腺激素需要量的增高仅是一时性的 所以甲状腺的肿大程度不如因缺碘而引起的显著 41 在非流行地区 部分单纯性甲状腺肿的发生是由于甲状腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍 如致甲状腺肿物质中的过氯酸盐 硫氰酸盐 硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物 磺胺类药 硫脲类药以及含有硫脲的蔬菜 萝卜 白菜 能阻止甲状腺激素的生物合成 由此而引起的血液中甲状腺激素的减少 也就增强了垂体前叶促甲状腺激素的分泌 促使甲状腺肿大 同样 隐性遗传的先天缺陷如过氧化酶或蛋白水解酶等的缺乏 也能造成甲状腺激素生物合成或分泌的障碍 而引起甲状腺肿 42 综合上述 单纯性甲状腺肿的病因可分为三类 甲状腺激素原料 碘 的缺乏 甲状腺激素需要量的激增 甲状腺激素生物合成和分泌的障碍 病理单纯性甲状腺肿的最显著病变为滤泡的高度扩张 充满大量胶体 而滤泡壁细胞变为扁平 这显示了甲状腺功能不足的现象 虽然镜下可看到局部的增生状态 表现为由柱状细胞所组成的 突入滤泡腔的乳头状体 但此种增生状态仅为代偿性的 当然不会引起甲状腺功能亢进现象 43 形态方面 单纯性甲状腺肿可分为弥漫性和结节性两种 前者多见于青春期 扩张的滤泡平均地散在于腺的各部 而后者 多见于流行地区 扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节 结节周围被有不甚完整的纤维包膜 结节性甲状腺肿经相当时期后 由于血液循环不良 在结节内常发生退行性变 引起囊肿形成 往往并发囊内出血 和局部的纤维化 钙化等 44 临床表现女性发病数较男性略高 一般都发生在青春期 在流行地区常出现于入学年龄 甲状腺肿大小不等 形状不同 弥漫性肿大仍显示正常甲状腺形状 两侧常对称 结节性肿大一侧较显著 囊肿样变结节若并发囊内出血 结节可在短期内增大 腺体表面较平坦 质软 吞咽时 腺体随喉和气管上下移动 45 单纯性甲状腺肿不呈功能上的改变 患者的基础代谢正常 但可压迫气管 食管 血管 神经等而引起下列各种症状 1 压迫气管 比较常见 自一侧压迫 气管向他侧移位或变弯曲 自两侧压迫 气管变为扁平 由于气管内腔变窄 呼吸发生困难 尤其在胸骨后甲状腺肿时更形严重 气管壁长时期受压 可以软化 引起窒息 2 压迫食管的情况少见仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管 引起吞咽时不适感 但不会引起梗阻症状 46 3 压迫颈深部大静脉可引起头颈部的血液回流困难 此种情况多见于位在胸廓上口 大的甲状腺肿 尤其是胸骨后甲状腺肿 患者面部呈青紫色浮肿 同时出现颈部和胸前表浅静脉的明显扩张 4 压迫喉返神经 可引起声带麻痹 多为一侧 患者发音嘶哑 压迫颈部交感神经节链 可引起Horner综合征 极为少见 47 诊断和鉴别诊断依据吞咽时随喉和气管上下移动这个特征 不难作出诊断 但如有炎症或恶变存在 甲状腺肿与周围组织发生粘连 此一特征则不出现 位于甲状腺峡部的结节或囊肿 可误诊为甲状腺舌管囊肿 胸骨后或胸内甲状腺肿有时不易与纵隔肿瘤鉴别 与主动脉弓动脉瘤鉴别不难 后者多有搏动症状 48 治疗原则1 25岁以前年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿 常是青春期甲状腺激素需要量激增的结果 多能在青春期过后自行缩小 不需手术治疗 手术治疗不但妨碍了此时期甲状腺的功能 且复发率甚高 可高达40 对此类甲状腺肿 可给予小量甲状腺制剂 每日口服60 120mg 连服3 6 12个月 以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌 从而停止对甲状腺的刺激 时有良好疗效 49 2 单纯性甲状腺肿压迫气管 食管或血管 神经等而引起临床症状时 应早期行手术治疗 有些病人虽还没有呼吸困难 但X线检查发现气管巳变形或移位 或虽发音无明显改变 但喉镜检查巳确定一侧声带麻痹 均应采用手术治疗 巨大的单纯性甲状腺肿 虽没有引起压迫症状 但影响生活和劳动 也应予以手术 3 结节性单纯性甲状腺肿继发有功能亢进的综合征 或怀疑有恶变的可能 应早期施行手术治疗 50 甲状腺炎症分急性 化脓性 亚急性 非化脓性 和慢性 一 急性化脓性甲状腺炎临床上应区别急性甲状腺炎与急性甲状腺肿炎 前者少见 后者较常见 大都由于口腔或颈部化脓性感染而引起 病原菌为葡萄球菌 链球菌和肺炎球菌等 感染局限于甲状腺肿的结节或囊肿内时 因不良的血液循环易形成脓肿 51 临床上 数日内甲状腺或甲状腺肿肿胀 有压痛和波及至耳 枕部的疼痛 严重的可5t起压迫症状 气促 声音嘶哑 甚至吞咽困难等 腺组织的坏死和脓肿形成可引起甲状腺功能的减退 患者体温常升高 治疗方面 局部早期宜用冷敷 晚期宜用热敷 给予抗菌药物 有脓肿形成时应早期切开引流 以免脓肿破入气管 食管或纵隔内 52 二 亚急性非化脓性甲状腺炎又称 非特异性肉芽肿性甲状腺炎 临床上并不少见 常继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎 病因方面可能是病毒传染 破坏了部分甲状腺滤泡 释出的胶体犹如异物一样 引起甲状腺组织内的异物反应 在组织切片上除了白细胞浸润和纤维组织外 可见到很多的吞有胶性颗粒的巨细胞 临床上 部分患者的病情较急 体温升高 甲状腺肿胀并有压痛 疼痛常波及至耳 枕部 在吞咽时加剧 但多数患者的病情较轻 53 甲状腺仅较硬 压痛亦轻 血沉明显增速 但白细胞计数正常 病程一般为三个月左右 愈后甲状腺功能多不减退 诊断方面 患者一般在1 2周前曾有上呼吸道感染史 特殊的是基础代谢率略增高 血清蛋白结合碘或血清T3 T4浓度升高 但放射性碘的摄取量显著降低 这种分离现象是由于释放了胶体 也释出了甲状腺激素 但病变的滤泡细胞还不能摄取碘以合成新的甲状腺激素 诊断有困难时 可用强的松进行治疗性试验 54 治疗方面 强的松有明显疗效 疼痛很快缓解 肿胀消退 剂量是每日四次 每次5 10mg 连用两周 以后逐步减少剂量 全程1 2个月 但停药后常易复发 则可再用强的松 同时加用甲状腺制剂 多有较好效果 X线放射治疗的疗效较强的松的持久 抗菌药物则无效 55 三 慢性淋巴细胞性甲状腺炎较常见 是一种自体免疫性疾病 在患者血液中可证实有效价很高的抗甲状腺球蛋白的自体抗体存在 患者常为年龄较大的妇女 病程发展缓慢 甲状腺逐渐增大 常为弥漫性 对称 表面平滑 质较硬 组织学上的特征为腺组织被大量淋巴细胞和浆细胞所浸润 并形成淋巴滤泡 此种淋巴细胞性病变都不超出甲状腺固有膜范围 因而腺体与周围组织 器官不发生粘连 亦不累及喉返神经 临床上可出现轻度的呼吸 56 困难或吞咽困难 50 以上的病例甲状腺功能减退 颈部淋巴结多不肿大 有时伴有非Hodgkin恶性淋巴瘤 诊断方面 血沉增快 血清白蛋白降低 丙种球蛋白升高 以及由此而导致的有关絮浊试验反应异常 基础代谢率降低以及放射性碘的摄取量减少 均有参考价值 诊断困难时 可用甲状腺制剂进行治疗性试验 治疗后如果甲状腺明显缩小 诊断即可确定 必要时 可行针刺活组织检查 57 一般不宜手术切除 强的松治疗效果不持久 应用甲状腺制剂 每日120 180mg 长期服用 常有疗效 四 慢性纤维性甲状腺炎又称 侵袭性硬化性甲状腺炎 甚少见 是否亦是一种自体免疫性疾病 尚未肯定 男女发病数相等 甲状腺逐渐肿大 常限于一侧 表面不平 质似铁样坚硬 组织学上的特征为致密的纤维组织增生 此种硬化纤维性病变常侵入甲状腺固有膜 甚至超出其范围 58 使腺体与周围组织 器官发生紧密粘连 因而亦常累及喉返神经 临床上可出现声音嘶哑 呼吸困难或吞咽困难等症状 甲状腺功能常减退 颈部淋巴结不肿大 诊断方面不易与甲状腺癌作鉴别 常需行针刺活组织检查 可试用强的松治疗 但效果不持久 由于腺体与周围组织 器官发生紧密粘连 手术切除常不易 如果发生呼吸困难 可楔形切除甲状腺峡部以解除压迫 59 甲状腺肿瘤分良性和恶性两类 良性中多为腺瘤 恶性中多为癌 肉瘤极少见 一 甲状腺腺瘤分滤泡状和乳头状囊性腺瘤二种 前者较常见 切面呈淡黄色或深红色 具有完整的包膜 患者多为女性 年龄常在40岁以下 一般均为甲状腺体内的单发结节 位置常近甲状腺峡 结节质较软 表面光滑 随吞咽上下移动 生长缓慢 大部分患者无任何不适感 乳 60 头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血 此时肿瘤体积可在短期内迅速增大 局部出现胀痛 由于腺瘤有癌变的危险 癌变率可高达10 且有引起甲状腺功能亢进的可能 发生率约为20 应早期切除 要注意的是 在切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜和周围1cm宽的正常甲状腺组织整块切除 必要时连同切除同侧大部腺体 切除后即行冻结切片检查 如检查结果有癌变 则应按甲状腺癌处理 61 二 甲状腺癌并不少见 约占全身恶性肿瘤的0 2 男性 1 女性 国内普查报道 其发生率为11 44 10万 其中男5 98 10万 女14 56 10万 病理方面可分为四种 1 乳头状腺癌 约占60 恶性较低 主要转移至颈淋巴结 有时原发癌很小 未被觉察 但颈部转移的淋巴结已很大 患者常是年轻人 多为女性 2 滤泡状腺癌 约占20 恶性中度 手术时约有10 患者已有血行转移 颈淋巴结转移较少 患者多为中年人 62 3 未分化癌 约占10 15 按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞二型 恶性甚高 很早转移至颈淋巴结 也经血行转移至骨和肺 患者常为老年人 4 髓样癌 约占5 10 细胞排列呈巢状 带状或束状 无乳头或滤泡结构 其间质内有淀粉样物沉着 它发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞 C细胞 分泌大量降钙素 组织学上虽呈未分化状态 但其生物特性则与未分化癌不同 恶性程度中等 较早出现颈淋巴结转移 晚期可有血行转移 63 临床表现甲状腺结节明显增大 质变硬 腺体在吞咽时的上下移动性减少 这三个症状如果在短时期内迅速出现 则多为未分化癌 如果是逐渐的出现 而患者的年龄在40岁以下 则腺癌的可能很大 颈淋巴结的转移在未分化癌很早 在腺癌则多较晚 晚期出现波及至耳 枕部和肩的疼痛 声音嘶哑 继之发生压迫症状如呼吸困难 吞咽困难和明显的Horner综合征 远处转移主要至扁骨 颅骨 椎骨 胸骨 盆骨等 和肺 64 在髓样癌 常有家族史 由于肿瘤本身可产生激素样活性物质 5 羟色胺和降钙素 因此在临床上可出现腹泻 心悸 脸面潮红和血钙降低等症状 此外 还可伴有其他内分泌腺的增生 如嗜铬细胞瘤 甲状旁腺增生等 65 诊断与鉴别诊断约80 的甲状腺癌为分化较好的腺癌 早期予以手术治疗 五年生存率可高达75 以上 这说明了甲状腺癌早期确诊的重要性 早期确诊提出下列三点 1 病史方面要警惕下列情况 地方性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺结节 成年男性甲状腺内的单发结节 多年存在的甲状腺结节 短期内明显增大 66 2 甲状腺结节有时很小 不易触及 体检时要认真做好扪诊 一般来说 多个结节多为良性病变 而单个的孤立结节中约有4 5 为甲状腺癌 进一步明确单个结节的性质 应首选B型超声探测来区别结节的囊肿性或实体性 实体性结节并呈强烈不规则反射 则恶性的可能更大 实体性结节 应常规地行核素扫描检查 如果为冷结节 则有10 20 可能为癌肿 67 3 近年多行针吸细胞学检查 方法简单易行 以20m1注射器 配以细针 直径为0 7 0 9mm 一般不需局部麻醉 直接刺入结节内 即将注射器塞向外拉 在注射器腔内造成负压 然后在结节内以2 3个不同方向进行穿刺吸取 需要注意的是 在拔出穿刺针前 一定要让注射器塞慢慢地向前退至原处 以消去注射器腔内的负压 这样 在拔出穿刺针时不会将结节周围组织的细胞群混着被吸入 而又避免了已吸入的结节细胞群自穿刺针腔内进入注射器腔内 检查这样吸取的细胞群才有诊断 68 价值 诊断正确率可高达80 以上 但最终确诊应由病理切片检查来决定 鉴别诊断方面要与下列三种甲状腺疾病鉴别 1 亚急性甲状腺炎 由于在数日内发生甲状腺肿胀 可以引起误诊 要注意病史中多有上呼吸道感染 值得注意的是 血清中T4 T3浓度增加 但放射性碘的摄取量却显著降低 这种分离现象很有诊断价值 试用小剂量强的松后 颈部疼痛很快缓解 甲状腺肿胀接着消失 也是值得推荐的鉴别方法 69 2 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 由于甲状腺肿大 质又较硬 可以误诊为甲状腺癌 此病多发生在女性 病程较长 甲状腺肿大呈弥漫性 对称 表面光滑 试用甲状腺制剂后腺体常可明显缩小 3 乳突状襄性腺瘤 由于囊内出血 短期内甲状腺腺体迅速增大 特别是平时忽略了有甲状腺结节 更易引起误诊 追问病史常有重体力劳动或剧烈咳嗽史 70 治疗以手术为主 而手术的范围和疗效与肿瘤的病理类型有关 在乳头状腺癌 如果颈淋巴结没有转移 癌肿尚局限在一侧的腺体内 应将患侧腺体连同峡部全部切除 对侧腺体大部切除 如果癌肿已侵及左右两叶 就需将两侧腺体 连同峡部全部切除 切除时要尽量不损伤喉返神经 至少要保留一侧的甲状旁腺 临床实践证明 对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌一船不需同时清除患侧颈淋巴结 五年治愈率可达80 以上 71 即使在日后随访中再出现颈淋巴结转移 再行清除手术仍能达到较好疗效 但如已有颈淋巴结转移 则应在切除原发癌的同时清除患侧的颈淋巴结 对滤泡状腺癌 既使癌肿尚局限在一侧的腺体内 也应行两侧腺体 连同峡部的全部切除 但如颈淋巴结已有转移 大都也已有远处血行转移 因此 即使彻底清除颈淋巴结 也多不能增高手术疗效 未分化癌 发展甚快 发 72 病后2 3个月即出现压迫症状或远处转移 强行手术切除不但无益 且可加速癌细胞的血行扩散 因此 临床上有怀凝时 可先行针刺或切取活组织检查以证实 治疗则以放射为主 在髓样癌 由于其生物特性不同于未分化癌 积极采用手术切除两侧腺体连同峡部 同时清除患侧或双侧颈淋巴结 仍有较好疗效 需要指出的是 在施行甲状腺腺体全部切除时 最好施行所谓 囊内切除 也就是说要尽量保 73 留腺体背面的囊壁 囊壁上面残留的腺体组织可用锐缘的刮匙刮去 这样可避免喉返神经的损伤 也能保护甲状旁腺 文献统计 行囊内腺体全部切除时 双侧喉返神经麻痹的发生率仅为0 2 囊外切除约为2 手足搐搦的发生率也降至1 囊外切除约为10 要知道 喉返神经麻痹和手足搐搦的术后处理远比甲状腺腺癌复发的处理困难得多 关于颈淋巴结的清除 近年都主张行所谓 改良的颈淋巴结清除术 也就是不需要清除颌 74 下 颏下三角淋巴结 还应保留胸锁乳突肌 更不需要切除颈内静脉 应用放射性碘治疗甲状腺癌 其疗效完全视癌细胞摄取放射性碘的多少而定 而癌细胞摄取放射性碘的多少 多与其分化程度成正比 未分化癌已失去甲状腺细胞的构造和性质 摄取放射性碘量极少 因此疗效不良 对髓样癌 放射性碘也无效 分化程度高的乳头状腺癌和滤泡状腺疡 摄取放射性碘量较高 疗效较好 如果已有远处转移 对局部可全部切除的腺癌 75 不但应将患叶的腺体全部切除 患侧的颈淋巴结加以清除 同时还应切除健叶的全部腺体 这样 才可用放射性碘来治疗远处转移 腺癌的远处转移 只能在切除全部甲状腺后才能摄取放射性碘 但如果远处转移摄取放射性碘量极微 则在切除全部甲状腺后 由于垂体前叶促甲状腺激素的分泌增多 反而促使远处转移的迅速发展 对这种试用放射性碘无效的病例 应早期给予足够量的甲状腺制剂 每日120 180mg 以抑制促甲状腺激素的分泌 远处转移可因此缩小 至少不再继续迅速发展 76 晚期腺癌多穿破甲状腺固有膜 广泛地侵入邻近组织和器官 一般巳不能手术治疗 仅在引起严重的呼吸困难时 可切除压迫气管的癌肿部分 以减轻患者的痛苦 如已发生窒息的威胁 应即行气管切开 4 7 结节性甲状腺肿有恶变的可能 而甲状腺腺瘤的癌变率高达10 因此 对结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤早期施行手术治疗 是预防甲状腺癌发生的重要措施 77 甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进症是指甲状腺分泌过量的甲状腺激素引起的高代谢状态 外科临床常见有三种 弥漫性甲状腺肿伴甲亢 又称原发性甲亢 Grave病 多见 甲亢症状较重 结节性甲状腺肿伴甲亢 继发性甲亢 P1ummer病 较少 甲亢症状较轻 自主性高功能腺瘤 少见 腺体内有单个高功能结节 经手术治疗后能使90 95 的甲亢获得治愈 手术死亡率低于0 5 为目前治疗甲亢最有效的方法 78 一 手术适应证和禁忌证1 适应证有 结节性甲亢 或高功能腺瘤 中等度以上弥漫性甲亢 抗甲状腺药物治疗无效 或有过敏 毒性反应 胸骨后甲状腺肿所致甲亢 疑并发甲状腺癌者 妊娠早 中期合并甲亢者 2 禁忌证一般指 青少年病人 症状轻微者 年老体弱或有严重器质性疾病不能耐受手术者 均相对而言 并非绝对禁忌手术 79 二 术前准备甲亢的手术必须经过充分的术前准备 以减少术中出血和术后发生严重并发症 1 一般准备 颈部摄片 了解甲状腺的位置和有无气管受压或移位 常规心电图检查 了解心脏情况 喉镜检查 了解声带功能状态 测定血清T3 T4 了解甲亢是否控制 精神准备 安慰病人 消除恐惧 80 2 药物准备 1 抗甲状腺药物十碘剂 先用抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶 他巴唑 使甲亢症状得到控制 T3 T4值正常 脉搏 90次 分 以后改单独服碘剂 复方碘溶液1 2周左右 腺体缩小 变硬 再进行手术 因碘剂有抑制蛋白水解酶作用 从而逐渐抑制了甲状腺激素的释放 术后就不使循环系统发生突然变化 同时碘剂能减少甲状腺的血流