脑卒中溶栓患者的病例讨论.ppt

脑卒中溶栓患者的病例讨论 神经外科 目录 前言背景 定义 脑梗死又称缺血性脑卒中 是指局部脑组织因血液循环障碍 缺血 缺氧而发生的软化坏死 出血性脑卒中手术或介入治疗脑卒中保守 药物 治疗缺血性脑卒中溶栓治疗静脉溶栓动脉取栓 缺血性卒中的初步诊断 发病时间 发病时间 是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间 而不是症状出现时间 脑卒中的CT鉴别 出血 缺血 缺血性卒中处理时间策略 是否适合溶栓 突发右侧肢体活动不灵伴言语不能2小时 急症入院 行静脉溶栓治疗 患者因急性冠脉综合征 感染性休克转入ICU治疗 入院 7月31日 7月12日 8月9日 9月5日 患者经会诊胆囊炎 转入普外科治疗 由ICU转回病房 患者由普外科出院 8月22日 病情简介 2 病例汇报 2 病例汇报 造影示 基底动脉闭塞右椎动脉V4段夹层动脉瘤左颈内动脉起始段狭窄70 左颈内动脉破裂孔段狭窄约50 右颈内动脉狭窄约50 右颈内动脉破裂孔段及海绵窦段狭窄约30 未留有明显后遗症 2 病例汇报 2 病例汇报 冠心病 3 治疗经过 3 治疗经过 3 治疗经过 3 治疗经过 现阶段护理问题 4 讨论 经讨论后确定下列问题为我们观察护理的要点 静脉溶栓的护理 心律失常的护理 感染性休克的护理 5 护理要点 感染性休克的护理 静脉溶栓 讨论一1 急症溶栓的适应症2 静脉溶栓的用药剂量3 静脉溶栓用药后注意问题4 静脉溶栓并发症的观察 静脉溶栓的护理 1 4 给予阿替普酶5ml静推 剩余的阿替普酶缓慢泵入 泵入结束后言语肢体基本恢复正常 1小时之后患者再次出现言语不清及右侧肢体活动不灵 考虑再通血管再次闭塞 给予扩容 抗血小板治疗 2 3 使用阿替普酶有出血的可能 密切观察生命体征 患者溶栓的治疗分析 梗死区进展 1分钟 静脉溶栓的适应症 年龄不超过75岁 发病4 5小时之内 血压低于180 110mmHg 无意识障碍 瘫痪肢体的肌力在 级以下 持续时间超过1小时 头部CT排除脑出血 化验检查正常凝血状态 患者或家属签署知情同意书 1 禁食 不放置鼻饲管2 插尿管 最好于溶栓前进行 3 不用有创血压及中心静脉压监测4 不用阿司匹林 肝素 低分子肝素 氯吡格雷 华法林5 避免 吸痰 抽血气分析 肌注药物6 可以使用皮下胰岛素7 控制血压目标值 SBP 180mmHgDBP 110mmHg 阿替普酶给药之前注意事项 溶栓病人的护理 溶栓前 开通绿色通道 进行影像学检查 化验血常规 肝肾功等 选择粗大血管留置静脉留置针 保证溶栓药物能够进入血管内 溶栓病人的护理 溶栓时 药物剂量爱丽通 阿替普酶 50mg 支患者67Kg 0 9mg Kg6mg 5ml 10 54mg 45ml 90 溶栓时 阿替普酶药物半衰期较短 为4 5分钟 溶栓过程中先将总用量的10 药量1分钟内输入患者体内 剩余的90 的药量1小时内输入患者体内 监测血压 意识状态 语言及肌力恢复情况 溶栓病人的观察 密切观察患者病情 包括意识 瞳孔 生命体征及肢体活动 语言等变化 做好血压监测 2h内每15分钟1次 随后6h内每30分钟1次 以后每小时监测1次 直至24小时 并做好记录 溶栓病人的观察 溶栓后 患者绝对卧床24小时 减少搬动和不必要的探视 继续病情观察 24小时后常规复查头部CT 血常规 凝血常规 无禁忌症者给予抗凝药物 防止血栓形成 注意观察有无牙龈 黏膜 皮肤有无出血 特别注意有无头痛 恶心 呕吐等不适 如出现上述症状立即汇报医生 复查头部CT排除脑出血 意识状态评估 溶栓过程中出现头痛 恶心呕吐 意识状态加重 瞳孔不等大 突发的血压持续升高 大于180mmHg 等立即通知医生 询问是否停用溶栓药物 溶栓病人的护理 溶栓后血液处于低凝状态 注意避免各种意外伤害 如跌倒 坠床 磕碰等 对各种注射及穿刺点均应延长压迫时间 防止出血 感染 并发症 溶栓后最严重的并发症是出血 包括颅内出血 皮肤黏膜出血及内脏出血 再灌注损伤 过敏反应的发生 血管再闭塞 讨论二1 患者为何在脑梗塞之后又发生心律失常 急性冠脉综合征 胆囊炎 脑源性多器官功能障碍综合征 CMODS 脑源性多器官功能障碍综合征 CMODS 由于脑的急性功能障碍后所直接导致的脑以外2个或2个以上的器官同时或序贯发生功能障碍 进而发展可导致MODS 多器官功能障碍 引起死亡 让人增加感染机会 讨论三心律失常的观察及护理急性冠脉综合征的护理 5 护理要点 感染性休克的护理 心律失常的护理 1 4 持续心电监护 观察心率及心律的变化 遵医嘱应用可达龙 留置针 输液泵控制滴数 患者卧床 避免情绪激动 保持大便通畅 2 3 心脏并发症的预防 心律失常的护理 频发室上性早搏成对室性早搏下壁心肌梗死 定义 急性冠状动脉综合征 AcuteCoronarySyndrome ACS 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂 表皮破损或出现裂纹 继而出血或血栓形成 继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 它是包括不稳定心绞痛 心肌梗死的一系列临床病征 临床表现 主要临床表现 心绞痛进行性加重 新近发生心绞痛 休息或轻劳动时出现心绞痛 梗死后心绞痛 含服硝酸甘油后可以缓解 该患者主要表现为面色苍白 全身冷汗呼吸困难 憋喘 护理措施 急救措施 迅速评估高度危险的ACS 观察胸痛的情况 心前区 胸骨后 颈部 左肩前部 右臂内侧 下颌骨 也可为上腹部 首先要病人安静平卧 鼻导管给氧 立即床旁心电图 立即建立静脉通路 进行床旁心电监护 严密监测心律 心率 血压和血氧饱和度变化 准备好急救器械 必要时要行心电除颤抢救 时间就是心肌 时间就是生命 护理措施 预防并发症 出血 观察全身皮肤 粘膜有无出血点 使用静脉留置针 减少穿刺 猝死 心电监护 备好抢救设备和除颤仪以及抢救药品 电解质紊乱 监测电解质和酸碱平衡状况 心衰 观察病人有无咳嗽 咳痰 气急 夜尿增多等表现肺水肿 避免一切可能加重心脏负担的因素 控制输液速度和液体入量 肢体血栓 定期做肢体被动活动 讨论四医生在转科记录里提到 感染性休克 感染性休克的临床表现感染性休克的护理 5 护理要点 感染性休克的护理 感染性休克 定义 感染性休克 septicshock 亦称脓毒性休克 是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克 感染灶中的微生物及其毒素 胞壁产物等侵入血循环 产生细胞因子和内源性介质 作用于机体各种器官 系统 影响其灌注 导致组织细胞缺血缺氧 代谢紊乱 功能障碍 甚至多器官功能衰竭 这一危重综合征即为感染性休克 临床表现 感染性休克 尿量 50ml h 观察及护理 输液过程的护理迅速扩容纠酸是抗休克的关键 积极控制感染合理应用抗生素 心理护理 感染性休克 密切观察病情变化 监测生命体征 ThankYou