骨关节炎ppt课件.ppt

1 骨关节炎 2 除去骨关节炎 风湿病医生成了罕见疑难病医生 3 一 概念二 机制三 诊断四 治疗 骨关节炎 osteoarthritis OA 4 以关节软骨进行性损害 变性 破坏及骨质增生 为特征的一种慢性关节退行性病变 定义 软骨破坏 骨质增生 5 好发部位频繁使用的关节 局限性手足膝髋脊柱其他全身性 6 骨关节炎的分类 原发性 继发性继发于其他疾病 7 流行病学 放射学膝OA 60岁以上女性 42 8 60岁以上男性 21 5 ZhangY etal ArthritisRheum2001 44 9 2065 2071 主要发生于40岁以上人群 女性多见 北京膝OA 林锦洪 等 中华风湿病学杂志2005 9 12 718 720 广州膝OA 45岁以上 54 5 上海膝OA 40岁以上 44 6 DuH etal RheumatolInt2005 25 8 585 90 8 流行病学 症状性膝OA 60岁以上女性 15 0 60岁以上男性 5 6 ZhangY etal ArthritisRheum2001 44 9 2065 2071 北京膝OA 林锦洪 等 中华风湿病学杂志2005 9 12 718 720 广州膝OA 45岁以上 9 6 上海膝OA 40岁以上 7 2 DuH etal RheumatolInt2005 25 8 585 90 DaiSM etal JRheumatol 2003 30 10 2245 51 15岁 4 1 95 CI3 6 4 6 男 女 1 3 3 9 流行病学 中西方比较 FelsonDT etal ArthritisRheum 2002 46 5 1217 22 65岁 膝OA ZhangY etal ArthritisRheum2001 44 9 2065 2071 症状性OA 症状性OA 放射学OA 放射学OA 膝内侧OA 膝内侧OA 膝外侧OA 膝外侧OA Prevalencerate 北京白人 男性 女性 10 流行病学 中西方比较 65岁 手OA ZhangY etal ArthritisRheum2003 48 4 1034 40 症状性OA 症状性OA 放射学OA 放射学OA MCP症状OA MCP症状OA MCP放射OA MCP放射OA Prevalencerate 北京白人 男性 女性 11 流行病学 中西方比较 NevittMC etal ArthritisRheum 2002 46 7 1773 9 60 74岁 髋OA Prevalencerate 北京白人 男性 女性 放射学OA 放射学OA 0 8 0 8 4 2 3 6 12 G1 G3 遗传 G5 G4 G6 G7 G8 G2 E1 E3 环境 E5 E4 E6 E7 E8 E2 病因 13 危险因素 高龄软骨结构改变 弹性下降软骨细胞的合成功能下降机械负荷过度使用 肥胖 股四头肌力量薄弱 形状异常 关节松弛女性外伤 14 BMD增高是OA发生的危险因素 1972年 FossandByers首先报道髋部骨折者较少患有髋OABMD较低者 髋部骨折发生的比例增高BMD较高者 髋OA发生的比例增高因此 OA与骨质疏松的发生呈负相关FossMVL ByersPD AnnRheumDis1972 31 259 64 15 锻炼还是不锻炼 BMD值与症状性手OA的发生无相关性 BMD增高与骨赘形成相关 但与关节间隙狭窄不相关HartDJ etal ArthritisRheum2002 46 92 9 非负重锻炼 旨在增加肌力和关节活动范围的锻炼是有益的 16 OA实质 骨关节炎曾用名骨关节病OA是在力学因素和生物学因素的双重作用下软骨细胞 细胞外基质及软骨下骨三者之间分解合成代谢失衡的结果 17 骨关节炎的实质是软骨病 18 骨关节炎的实质是软骨病 19 骨关节炎的实质是软骨病 20 骨关节炎的实质是软骨病 21 软骨细胞合成胶原蛋白和蛋白聚糖减少软骨细胞和滑膜细胞产生蛋白水解酶增加软骨细胞凋亡软骨细胞衰老 发病机制 22 骨关节炎是炎症性疾病 细胞因子分泌异常MMPs TIMPs 决定性作用IL TNF胞浆素原激活物 PA 胞浆素原激活物抑制物 PAI 1 中心环节 23 病理特点 滑膜炎 正常 RA OA YuanGH etal ArthritisRheum2003 48 3 602 11 24 病理特点 血管翳 血管翳 膝OA软骨 YuanGH etal OsteoarthritisCartilage2004 12 1 38 45 ShibakawaA etal OsteoarthritisCartilage2003 11 2 133 40 25 OA是一种自身免疫病吗 NiebauerGW etal 1987 犬OA模型血清抗I型胶原抗体阳性率53 抗II型胶原抗体56 滑液抗I型胶原抗体阳性率91 抗II型胶原抗体88 Nishioka的研究组致力于寻找OA的自身抗体2001 血清抗CILP OA10 5 RA8 0 2001 血清抗osteopontin OA9 5 RA13 2002 血清抗YKL 39 OA11 1 RA11 8 2004 血清抗磷酸丙糖异构酶 OA24 7 RA 6 2004 血清抗fibulin 4 OA23 9 RA8 9 26 不单单是证实疾病的存在更重要的是寻找可逆性的因素 OA的诊断 27 X线检查 膝OA 髋OA 28 磁共振检查 29 戴生明 等 第二军医大学学报 2002 23 1 108 9 B超检查 30 关节镜检查 31 反映软骨破坏的生物学标志 II型胶原片断 C端肽和N端肽 尿C端肽含量可反映软骨受损程度蛋白聚糖的降解产物粘多糖 GAG 血清 滑液中GAG含量可用于判断病情活动 检测方便 重复性好血清和滑液中软骨寡基质蛋白 COMP 目前应用最多的关节软骨标志物 血清COMP升高与OA进展有关硫酸角质素抗原 如5D4抗原 AN9P抗原 32 反映软骨合成的生物学标志 II型胶原前肽 PIICP PIIANP PIIBNP 滑液PIICP升高与OA的放射学进展相关血清PIIANP降低提示OA软骨的修复缺失软骨源性维甲酸敏感蛋白滑液中含量下降与膝关节软骨降解的增加相关硫酸软骨素非胶原蛋白YKL 40 33 治疗措施 去除危险因素 预防发生发展控制症状 改善生活质量延缓关节损伤的进展软骨保护抗炎治疗免疫疗法基因疗法 改变病情药物DMOADsDisease ModifyingOsteoarthritisDrugs 34 骨关节炎治疗概要 多学科综合治疗 非手术治疗 手术治疗 非药物治疗 药物治疗 病人教育自我保健心理辅导减肥关节活动度训练肌力强化训练辅助支具物理疗法职业疗法针刺疗法 口服止痛药NSAIDs阿片类氨基葡萄糖外用关节内注射激素透明质酸 关节清理术关节镜截骨术骨软骨移植术软骨细胞移植术人工关节置换术 干细胞组织工程基因治疗 35 非药物治疗 社会支持教育辅助设施 矫形器减少负重热疗肌力训练活动度训练 36 文明的支撑 Blount 1956 Don tthrowawaythecane 膝 髋骨关节炎最有效的治疗是减肥超重的骨关节炎患者减掉至少5 的体重后 将会明显地减轻身体残疾 减轻10 大幅度地改善身体残疾 37 保罗 布兰德医生说 疼痛是上帝给人的礼物 从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之类感觉对人体有保护作用 适度的病人能接受的疼痛疼痛可能有益 让病人了解和接受自己的疾病比治疗更重要 38 软骨保护 阿司匹林 水杨酸 保泰松 吲哚美辛和萘普生等 对软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用 双氯芬酸 美洛昔康 萘丁美酮 舒林酸 阿西美辛 依托度酸和醋氯芬酸等 对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响 甚至促进合成 39 改变病情药物DMOADsDisease ModifyingOsteoarthritisDrugs 软骨保护剂减少软骨降解率或增加软骨合成率具有改变结构 阻止疾病进展的药物延缓病变进展 宜早期长期应用 40 可能改变病情的药物 并改善症状 全身治疗双醋酚因 硫酸氨基葡萄糖 硫酸软骨素 未皂化的鳄梨 大豆 四环素族及其他MMP抑制剂 维生素局部治疗 关节内 糖皮质激素 透明质酸 多硫酸GAG 41 改变病情药物 硫酸氨基葡萄糖 1969年 第一个被认为可改变OA病情的药物口服后 至少90 被吸收 吸收后4小时达到关节软骨对软骨有特殊的趋向性 并由软骨细胞结合到蛋白聚糖 再分泌到软骨细胞外基质 42 硫酸氨基葡萄糖 GS 关节软骨的天然成份合成GAG和HA的特异物质和刺激物 增加特异性II型胶原的合成抑制破坏关节软骨的酶 抑制氧自由基产生 阻断OA的病理过程不依赖抑制PG的抗炎止痛作用逆转IL 1对软骨代谢的不良影响 43 美国医学会杂志 JAMA 慢性下背痛 LBP 伴退行性腰椎骨关节炎 OA 患者 与安慰剂相比 口服氨基葡萄糖在6个月和1年后不能减轻其疼痛相关残疾 副作用和安慰剂相当 2010年1月服用含葡糖胺和软骨素的补充剂以减轻髋骨和膝骨骨关节炎疼痛 2011年9月 抑制狭窄 太难了 44 氨基葡萄糖的使用 盐酸氨基葡萄糖与硫酸氨基葡萄糖在胃内转化为游离的氨基葡萄糖 没有证据表明二者之间有疗效差异 国外的临床试验 氨基葡萄糖的剂量均为1500mg d 国内往往应用剂量不足 奥泰灵 进口盐酸氨基葡萄糖 750mg 粒每日两粒 服用方便 45 粘弹性补充疗法viscosupplementation 1969to1973瑞典Rydell和南非Helfet最早用于治疗骨关节炎七十年代早期由EndreA Balazs首先提出Healon 平均分子量200 300万 瑞典生产 46 透明质酸作用机制 疗效持续时间与透明质酸在滑液的半衰期不符1 增加滑液的润滑作用吸收震荡 镇痛2 增加内源性透明质酸合成水平 减少软骨蛋白聚糖降解3 维持关节腔的内环境 恢复关节液的粘弹 保护滑膜细胞和软骨组织4 抑制炎症 参考文献 E A Balazs 1982 inDisordersoftheKnee J B Lippincott 47 含油軸承 轴转時油挤出以润滑 倘若 油膜 似的软骨结构 系统 受损 关节活动就受障碍 即产生了 骨关节炎 正常关节软骨光滑 有一定厚度 对关节发挥保护 减震及减少摩擦等重要作用 48 发动机 含油軸承 49 关节腔注射HA的荟萃分析 50 X ray分级和治疗反应 51 局部不良事件的处理 自限性建议采取下列治疗 RICE Rest Ice Compression Elavation 用适量NSAIDs抽出并化验渗液若出现严重的不良反应可考虑用激素 52 膝关节疼痛 尤其伴明显渗出时 推荐关节腔内注射长效糖皮质激素膝关节最常用 单次剂量相当于强的松50mg缓解疼痛疗效良好 持续2 3周 短于HA的疗效去炎松的效果稍优于倍他米松 持效4周 不良反应轻微间隔 3个月 4次 年关节负重时出现的局限性关节痛 非炎症性 对糖皮质激素的疗效不佳 Altman etal JRheumatol 1998 25 2003 关节腔内注射糖皮质激素治疗OA BellamyN etal CochraneDatabaseSystRev 2006 2 CD005328ArrollB Goodyear SmithF BMJ 2004Apr10 328 7444 869 53 在细胞膜减少细胞膜表面表达IL 1R的数量在细胞膜内抑制IL 1转化酶的活性 减少IL 1前体向有活性的IL 1 转化抑制I B的磷酸化 脱落 从而抑制NF B的激活 双醋瑞因 diacerein 安必丁 作用机制 54 DougadosM etal Arthritis11 2539 2547 双醋瑞因减缓影像学 JSN 进展 55 强力霉素治疗膝OA 四环素类似物 抑制MMP431个膝OA病人参与 随机 安慰剂对照强力霉素100mg 每日2次 30月 可减轻关节间隙狭窄的进展速度不减轻关节疼痛关节疼痛加重者的比例少于对照组主要不良反应有恶心 消化不良 光过敏 念珠菌阴道炎 尿路感染 BrandtKD etal ArthritisRheum2005 52 2015 25 56 维生素 维生素A C E有潜在的抗氧化作用 调节炎症反应 维生素D通过对骨的矿化和细胞分化在O