2016年1月份护理质量检查综合报表(4)(1).doc

大理市第二人民医院护理质量考核反馈二零一六年一月护理部 制目录(1) 2016年1月份护理质量考核报表(2) 2016年1月份护理质量综合检查分析记录表(3) 2016年1月份护理质量考核汇总(4) 2016年1月份护士长夜查房质量考核(5) 2016年1月份节假日前护理安全质量考核(6) 2016年1月份危重患者护理质量考核(7) 2016年1月份护理安全管理质量考核(8) 2016年1月份护理文书书写质量考核(9) 2016年1月份消毒隔离质量考核(10) 2016年1月份分级护理质量考核(11) 2016年1月份护士管理质量考核(12) 2016年1月份急救药品、物品管理质量考核(13) 2016年1月份病区管理质量考核(14) 2016年1月份特殊护理单元质量考核(15) 2016年1月份问卷调查、健康教育知晓率、满意度测评考核2016年1月护理质量考核报表 项目科室内一科内二科内三科儿科急诊科外一科外二科外三科妇产科麻醉科五官科皮肤科中医科供应室重症医学科痔漏科体检科门诊护士长夜查房-4-1.5-1-1-0.5-2.5-1节假日护理安全-0.5危重患者护理质量-1-2护理安全质量-0.5-0.5护理文书质量-0.5-0.5-0.5-0.5-1.5-1-0.5-0.5-0.5消毒隔离-0.1-0.2-2分级护理质量-0.6-0.4-0.2-0.5护士管理考核-0.5-0.2急救药品器械-0.5-0.5-1-0.5-0.5-0.5病房管理质量-1-0.5-1.5-0.5-1-1特殊护理单元考核健康教育、满意度测评职业安全、-2.5主动上报不良事件+3+1+4+4+2+1+1+1合计-1.5-3.10+2.5+3-1.5-1.1-1-9.9-1-1.4-4.2-200000主管部门监管签字：刘永芬日期：2016年1月30日2016年1月护理质量综合检查分析记录检查时间段：2016年1月份检查日期：1月10日-1月29日参与检查人员:护理部、科室护士长、各科室质控员检查形式：护士长夜查房、护理质量分组检查。检查内容：护士长夜查房、节假日前护理安全、危重患者护理质量、护理安全管理、护理文书质量、消毒隔离、分级护理质量、护士管理考核、急救药品器械、病房管理质量、健康教育、满意度测评职业安全等内容。一、 存在问题及整改措施严格执行各项规章制度及操作流程重视标识信息的提示和警示作用，防范护理不良事件发生。整理杂物放入床头柜及衣柜增加整理次数交接班时认真检查，及时处理病人的指/趾甲护理执行率下降告知垃圾分装重要性，相互提醒组长监督毁型定人管理，加强督察吸氧管、棉签过期加强沟通，了解病人所需，提供优质服务。妇产科未达标护理质量分析及对策护理文书满意度知晓率院感控制分级护理病区管理急救器材管理危重病人针头与其他医用垃圾混装个别科室输液器未及时毁型床单位整洁度欠佳床房杂物较多部分科室无警示标识护理记录单书写欠规范入院评估单有缺项入院评估单的规范评估及填写必须引起高度重视，加强培训、检查、督导。 护理部 2016年1月30日2016年1月护理质量考核汇总 类别科室护士长夜查房节假日前护理安全危重患者护理质量护理安全管理护理文书书写消毒隔离管理分级护理质量护士管理急救药品物品管理病房管理特殊护理单元满意度%知晓率%标准分9595959595959510010095959075内一科9610010010010010010010099.51009598内二科98.51009910099.599.9100100100999695内三科1001001001001001001001001001009091儿科9910010010010010010099.51001009293急诊科10010010010099.510010010099.5100100外一科9910010010099.51001001001001009096外二科99.510010099.599.510099.41009910095100外三科10010010010098.510010010010099.5100100妇产科97.599.5981009910099.610099.598.58596五官科9910010010099.599.810099.810099.59296麻醉科10010099.510010010010099.510099皮肤科10010010010099.59899.810099.5999899中医科10010010099.510099.5100999898痔瘘科100100100100100100100100ICU100100100100100100体检科100供应室100100门诊100新生儿室100产房平均分98.999.999.899.999.699.899.899.999.799.51009596主管部门监管签字：刘永芬 日期：2016年1月30日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容护士长夜查房（护士在岗情况、危重病人管理、工作区域管理、毒麻药品管理、急救药品物品管理、消毒隔离、护理文书书写）督查时间2016年1月28日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员禹琼芝、普宜欣质量考核内容、考核评价标准扣分标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价1、护士在岗情况：仪容仪表、有无做与工作无关的事、各项操作是否符合要求等。（15分）一处不符合要求扣0.5分内一科7/1 1.已开封的爱尔碘消毒液过期2瓶。2.已配液体未签时间及责任者。3.已开封液体过期1瓶。27/1 1.2包已开封棉签无日期及责任者。2.2瓶爱尔碘过期。96分科室认真学习消毒、隔离制度，发现过期物品应及时更换。护士要全面履行护士职责，严格按照分级护理要求按时巡视病房，做好病情观察、治疗、沟通和健康指导等，为患者提供全面、全程、连续的护理服务。与上年度相比：1、未按分级护理要求巡视病房现象任然较为突出，各科室仍需加强监管。2、危重病人的管理：巡视、卧位、管道、皮肤、措施是否落实到位等。（15分）一处不符合要求扣0.5分内二科7/1 1.杨润旺巡视卡签至22:00，查房时间21:00。20/1 1.1瓶已开封的酒精未写日期及责任者。2.级病人未及时签写巡视卡。98.5分3、工作区域管理：无私人物品、地面台面清洁整齐、治疗室冰箱无杂物、各种物品药品按位摆放等。（10分）一处不符合要求扣0.5分内三科100分4毒麻药品管理：钥匙随身携带、橱柜上锁、基数与实际使用相符、清点交接记录规范等。（15分）一处不符合要求扣0.5分儿科7/1 1.巡视单已签至次日6：00时。13/1 1.段艳娟巡视卡已签至次日。99分5急救药品和物品管理：基数相符无过期、摆放整齐、清点符合要求、仪器完好备用状态等。（10分）一处不符合要求扣0.5分急诊科100分外一科7/1 1.一瓶开启的手消液过期。27/1 未及时签巡视卡，只签至17:00。99分6、消毒隔离：物品处置规范（体温表、止血带、湿化瓶等）、医疗垃圾和生活垃圾分类按要求等。（10分）一处不符合要求扣0.5分皮肤科7护理文件书写：书写规范、记录及时、客观、真实、准确。（10分）一处不符合要求扣0.5分外二科27/1 1.未及时签巡视卡，只签至17:00。99.5分8、核心制度的知晓与执行情况。（5分）一处不符合要求扣0.5分外三科100分妇产科13/1 1.巡视卡签写不规范。20/1 未及时巡视病房18：00至21:46未记录。27/1 1.病房走廊上手消液均无开封日期及责任者。2. 未及时签巡视卡，只签至16:00。9、随机内容：询问当班护士该病区病人总数、危重病人数、入院病人数、出院病人数。（10分）一处不符合要求扣0.5分97.5分五官科20/1 1.7床、34床入院评估表填写不全，均无专科项。99分主管部门监管签字：刘永芬日期： 2016年1月28日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容假日前护理安全检查督查时间2016年1月19日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员李燕 阮静 马娇质量考核内容、考核评价标准扣分标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价病区管理50分节假日前护士长安排合理，严禁无执照护士单独上班，节假日期间，护士长（代理护士长）至少有一次的病房巡查，排班表有体现。一处不符合要求扣0.5分内一科100分立即整改，护士长加强抢救室的管理，责任到人，物品、药品、设备、处于完好备用状态。安全管理制度已落实有紧急状态下护士调配预案。一处不符合要求扣0.5分内二科100分节前召开工休会1次并有记录，告知患者及家属有关注意事项一处不符合要求扣0.5分内三科100分节假日前召开护士例会一次，护士长有节假日护理安全提示内容，并在黑板上有提示。一处不符合要求扣0.5分儿科100分节假日期间，护士长休假，须经分管院长、护理部主任批准；需要离开本地外出时，有临时指定代理护士长履行护士长职责一处不符合要求扣0.5分急诊科100分病房水、电损坏时应及时请修一处不符合要求扣0.5分外一科100分急救物品药品50分抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接物品。抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象。一处不符合要求扣0.5分外二科100分抢救药品及器材根据专科特点备用。一处不符合要求扣0.5分外三科100分抢救车必备药品、器材齐全，处于应急备用状态一处不符合要求扣0.5分妇产科1.急救室氧气筒湿化瓶内无蒸馏水。99.5分中心吸氧装置完好，氧气瓶吸氧加备氧气瓶、橡胶管、扳手，处于备用状态，对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”标志。一处不符合要求扣0.5分五官科100分呼吸机等抢救仪器完好处于备用状态。一处不符合要求扣0.5分麻醉科100分简易呼吸器，用后清洗、晾干、消毒，处于备用状态。一处不符合要求扣0.5分皮肤科100分吸痰器吸引：吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用状态。一处不符合要求扣0.5分中医科100分抢救室内各种抢救仪器性能良好，处于备用状态。做到五固定：定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修保持急救物品完好率100%抢救室内各种抢救仪器性能良好，处于备用状态。一处不符合要求扣0.5分痔瘘科100分主管部门监管签字：刘永芬日期： 2016年1月19日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容危重病人护理督查时间2016年1月25日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员郭慧 张时梅 王文质量考核内容、考核评价标准扣分标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价病情观察40分一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符。现场查看：一项不符合要求扣0.2分内一科100分1、各科室再次组织复习护理文件书写规范要求，平时加强检查，树立护理人员法律意识。2、加强护理人员工作严谨性教育，加强工作责任心，确保患者及护理人员自身安全。科室以加强记录单书写培训。姓名、性别、年龄、诊断、主要病情(症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等) 心理状况、治疗(手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项)。饮食、护理措施(护理要点、观察要点、康复要点)潜在危险及预防措施。抽查护士患者：一项不知道扣0.2分，一项不全扣0.1分；交接班内容：病情变化、特殊检查处理、治疗、护理、皮肤情况、各种管道及思想情绪波动的病人均应详细交接。现场检查：一项不符合要求扣0.5分。内二科危重病人1人；36床一级护理记录单小便未记录性状；药物未写剂量。99分观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名，准确、正确记录出入量查护理记录：一项不符各扣0.5分。专科护理30分输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符一项不符合扣1分内三科100分各种治疗(如吸氧、雾化、鼻饲、服药等)及护理准确及时一项不符合扣1分按病情需要，配备急救用物一项不符合扣1分儿科100分熟悉现用仪器(如心电监护仪、呼吸器、输液泵等)的操作规程、识别故障并能及时处理一项不符合扣1分急诊科100分管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确；按要求更换特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间。导管脱落扣5分。其他一项不符合要求扣0.5分外一科100分掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施：一项不符合要求扣0.5分护理预见性：有护理组长或护长提出病人危险因素及防范措施一项不符合要求扣0.5分外二科100分病人体位舒适正确、防足下垂或其它体位神经损伤措施落实，根据病情给与被动运动或指导功能锻炼。抽查护士：一项不符合要求扣0.5分外三科100分安全与健康教育30分查对制度落实：三查：操作前、中、后查，八对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、有效期、时间、用法；查看护士：一项不符合要求扣1分妇产科危重患者5人；5床杨双满、6床张亚叶、17床李榆艳护理记录单药物无剂量；17床李榆艳不知晓责任护士。98分使用“腕带”作为识别患者身份的标志至少使用患者身份识别方式未使用“腕带”1例扣1分； 有预防压疮、烫伤、坠床、跌伤、各类导管脱落药物过敏等并发症的制度及措施，无因护理不当引起的并发症。(通过论证、备案者除外)抽查护士患者：一项不符合要求扣1分痔瘘科100分专人负责“危急值”的登记和报告。接报告时进行复述，确认无误后及时报告医师并登记；“危急值”登记报告不及时扣1分，未登记扣5分基础护理六洁：五官、头发、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；三短：头发、胡须、指（趾）甲短；病人床单位干净，及时更换受污床单、被套等，视病情更换床单、被套等。抽查患者：一项不符合要求扣0.5分ICU100分基础护理，不主动依靠家属或护工，护理时有专业护士在旁指导或协作抽查患者家属：一项不符合要求扣0.5分接待患者及家属热情、主动，入院介绍及处置及时，提供健康教育资料，介绍有关知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓抽查患者：未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0.5分皮肤科100分患者及家属三知道：护士长，主管医生、护士抽查患者家属：一项不符合要求扣0.5分中医科100分主管部门监管签字：刘永芬日期： 2016年1月25日五官科大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容护理安全督查时间2016年1月21日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员姚云丽、杨俊娇、刘玉玲质量考核内容、考核评价标准扣分标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价制度职责20分查对制度：医嘱每天查对，护士长每周参与两次医嘱大查对，有记录；治疗查对，配液、换药、注射有签名见输液卡、治疗单。一次未签名扣0.5分，发错药或打错针1人次扣5分内一科100分立即更换。已整改交接班制度：接班者提前5-10分钟到岗，交接班者均要掌握整个病区状况，包括病人总数、危重病人人数、诊断、治疗、护理，危重病人须床边交接班，病区财物当面点清，交班者按要求做好清洁卫生，书写好交班报告，为下班做好必要准备工作，口头交班内容记录在记事板上。交、接班者不知晓病区状况一处扣0.5分，危重病人未床边交接班一次扣1分，病区财物交接不清扣1分。内二科100分岗位职责：每月组织护理安全学习及讲评，各班职责定期修订，人人掌握职责内容并落实。不熟悉扣0.5分，一处未落实扣1分。内三科100分抢救设备30分急救车：清洁、光亮、推行迅速，车内物品摆放有序、无杂物；急救药品：按性能分类放置，标签醒目、数量准确、无过期、变质，各类液体各一瓶并套上网套；急救器械：开口器、舌反板、通气导管、舌钳、吸氧管、吸痰管、输血器、血压计、听诊器、砂纶、冰袋、热水袋及套、5.1.20ml注射器、无菌镊、电筒、气切包、导尿包、输液盘一套。以上用物均处于清洁或灭菌有效期内。一处不符合要求扣1分儿科100分护士熟记各类急救药品的放置地点、性能、剂量、用法、作用与副作用。一处不熟悉扣0.5分，缺一支急救药品、一样物品扣1分。急诊科100分中心供氧（含备用氧）、电动吸引器处于备用状态，吸引瓶、湿化瓶清洁消毒备用。一处不符合要求扣1分。外一科100分严格管理：专管护士每周检查3次有记录；班班交接有记录；护士长每周检查2次有记录。缺一次记录扣0.5分。外二科1.药品维生素B1一支，有效期2016年01月，临近过期。99.5分抢救技术20分人人掌握吸氧、吸痰、心肺复苏程序及相关理论；护理人员能熟练操作，反应敏捷。抽考不得低于90分。低于90分按降低分值进行扣分。外三科100分非抢救情况不允许执行口头医嘱，抢救时执行口头医嘱应复述2遍，不得执行未冠签的医嘱。发现执行口头医嘱一次扣1分。安全管理30分各处电路完好，通讯畅通，病房内禁用明火、电饮具、地面潮湿处有防滑倒警示。一样不符合要求扣0.5分。妇产科100分积极对病人及家属进行安全知识教育。外出请假有相应手续，介绍用氧安全、有“四防”标志。调查病历，一例未落实扣1分。五官科100分对有安全防患的患者进行评估、采取相应的预防措施，并向患者或家属进行宣教有记录，防止烫伤、滑倒、坠床、褥疮、窒息、自杀、出走。难免性褥疮上报护理部。现场调查有隐患患者。一人未宣教扣1分，未采取措施扣1分，未记录扣1分，未上报发生褥疮扣10分，坠床、烫伤等1例扣5分。皮肤科100分治疗室一般药品无过期、混装。标签醒目，钾、纳公开，各班随时保持。一处不合要求扣1分。麻醉科1.阿托品一支字迹不清。99.5分护理隐患缺陷随时发现随时记录，每月分析讨论有记录。发生护理事故应立即上报，严重差错24h内上报，一般缺陷差错次月5日前上报。一次未记录扣1分，漏报一例扣5分，缺一次分析讨论扣2分，推迟一日上报扣0.5分。中医科100分实习生不得单独操作，带教老师应做到放手不放眼。发现实习生单独操作一人一次扣2分。熟练掌握相关疾病的抢救程序、严格执行汇报制度。不熟悉程序扣2分。痔瘘科100分主管部门监管签字：刘永芬日期： 2016年1月21日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容护理文书督查时间2016年1月21日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员吴国美 米冬云 何丽 杨兴颖质量考核内容、考核评价标准扣分标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价体温单40分体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。在40-42之间用红色墨水笔纵式一字一格填写：入院、分娩、手术、转入、出院、死亡及其时间（具体到分钟，使用24小时制），竖破折号占两个小格。请假者不写时间（以医嘱为准），手术不写具体时间。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。常规体温每日6:00，18:00各测试1次。当日手术者14:00、22:00各加试一次。新入院病人，即时测量身高、体温、脉搏、呼吸，记录在相应的时间栏内，3岁以下小儿只测身高、体温、体重，新入院病人当天应有血压、体重的记录。手术当日应有手术后的常规测试的血压1次，并记录在体温单的相应栏内，如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。发热患者（体温37.5）每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，22:00和2:00酌情免试，体温正常后改常规测试。降温30分钟后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。体温突然升高1.5或2时需复试，将复试及处理结果，进行交班，如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录单空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，下次测量的体温、脉搏与上次相连。患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前的相连。图表绘制点园、线直，准确无误无涂改，短绌脉的测试与绘制符合要求。用红色笔和碳素墨水笔绘制。呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用红色笔和红色碳素墨水笔绘制，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画，不写次数。用“E”表示灌肠，用“”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛门，正常情况下3日无大便者给予常规处理，并在交班报告内记录处理后的效果。灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1，12,23,341011，连续写至末次手术的第14天。新生儿体温单的绘制：（其他要求与体温单相同，眉栏出生时间具体到分钟，无需纵式填写出生）。（1）、常规体温每日测试二次，新入院病人24小时测试四次，次日体温正常改常规测试。（2）、凡39以上的体温，要有降温标识。（3）、37.5以上者，每四小时测一次，38以下者，22.00、2.00酌情免试，体温正常后连测一天，再改常规测试。（4）、出院、死亡之处不得出现体温。（5）、新入院、新生儿必须有体温及体重。（6）、粪便栏内按规格要求填写（蓝墨水笔）如3/黄1/黑。（7）、黄疸出现即日在相应栏内，用蓝墨水笔以“”表示。（8）、脐带脱落即日在相应栏内，用蓝墨水笔写“脱”，未脱落者写“未”。（9）、进牛奶者在相应栏内，用蓝墨水笔写毫升数，进母乳者，开始之日用蓝水笔以“”表示。缺一项或不符合要求扣一项0.5分,高热处理无记录扣0.5分内一科100分1.各科室加强对护理文书书写质量的培训、学习，加大检查力度，特别是入院评估单的规范评估及填写必须引起高度重视，加强培训，加强检查、督导。2.特别是加强对新进人员的规范培训工作，高年资护士组长作好传、帮、带工作。加强工作责任心教育，重视文书的法律效应，以积极、认真、负责的态度如实书写好每一份护理文书。已进行入院评估单书写全员培训内二科1.24床，护理评估单大小便正常与否未勾。99.5分内三科100分儿科100分急诊科1.交班报告格式与临床科室不一致。99.5分外一科1.34床护理评估单无体重。99.5分外二科1.6床，护理评估单缺第几次住院。99.5分外三科1.2床、4床，辅助检查阳性结果未打钩。2.2床，导管滑脱有评分，无护士签名。98.5分妇产科1.45床护理评估单缺体重。2.37床，饮食情况和治疗护理未打钩。99分五官科1.19床，护理评估单无血压。99.5分麻醉科100分皮肤科1.三测单病人不在，体温没有与次相连，出现断桥。99.5分中医科1.护理评估单大小便情况未打钩。99.5分医嘱单20分护士执行医嘱后签全名，临时医嘱注明执行时间。皮试执行时间采用起始方式:（如：3:00-3:20 7:00-7:20等），不能出现同一时间执行多项医嘱。成组液体在此组医嘱的最后一行护士签全名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。输血、皮试执行双签名。每日执行单与医嘱单核对一次，每周总核对一次，护士长签名并记录。保存一年缺一项或一项不符合要求扣0.5分。痔瘘科100分危重患者记录单20分医生开出的危重护理医嘱，均应设立危重患者护理记录单，日间、夜间均用蓝黑或碳素墨水笔记录，楣栏项目填写齐全，记录准确及时，记录时间应当具体到分钟。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保证原记录清晰、可辨，上级护士修改记录需注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，一般情况下至少每1小时记录一次，其中体温若无特殊变化时至少每日4次。病情栏内容客观记录患者病情观察、护理措施和效果等，体现专科特点。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。详细记录出人量，尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内，各班小结和24小时总结的出人量需用蓝双线标示。12小时小结（19:00），24小时总结（7：00）量同时记录在体温单的相应栏内。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。护士签名。缺项、涂擦或不符合要求一项扣0.5分。日夜交班报告10分（科室保存一年，虽然不入病历，但是护理质量检查的一项重要指标）眉栏项目填写齐全，书写顺序正确。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。出院病人写在当日报告的第一页，横写床号、姓名、诊断、住院天数、出院时间及转归。交班的病人床号、姓名、诊断、手术、死亡、新入院、病危写在报告本病人姓名栏内、横写，纵式排列，诊断写全称，代号、外文缩写、符号应规范，凡书写交班的病人必须写体温、脉搏、呼吸，新入院、手术、危重病人姓名下加红色“”，新入、手术、死亡用红笔在下方注明。每自然段的首字应空一字，每日交班报告的第一页填写病人总数，其余页不填。报告末页交班护士签全名。出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接的内容.，主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。病重（病危）患者：主要记录床号、姓名、诊断，病情变记录在危重患者记录单上。手术患者：记录手术名称、麻醉方式、回病房时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班护理要点和后续的治疗。次日手术的患者：记录手前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或异常行为、跌倒、摔伤等不良事件等。护理日夜交班报告至少在科室存放1年，不纳入病案保存。记录不全或缺项各扣0.5分，一项不符合要求扣0.1分。护士长记录10分护士长工作手册：记录及时、准确、真实。有年计划、季安排、月重点，月小结前后吻合，重点突出，纳入真实，落实到位。每月护理质量有检查，有结果汇总、有分析、有整改措施，体现持续改进。护理不良事件登记实事求是，及时上报，组织科室人员讨论，有原因分析、处理意见和整改措施。有科室护理质量控制小组及职责，有科室护理文书质控小组及职责。项目记录不全、不及时、缺项、漏报、漏登、无措施各扣0.5分晨会提问每周1次，有记录（有成绩）：组织科内业务学习每月1次，有记录：组织科内护理查房每月1次，有记录：按周计划质控自查，有详细记录；有皮肤压伤防治措施及上报记录。主管部门监管签字：刘永芬日期： 2016年1月21日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容消毒隔离督查时间2016年1月22日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员杨胜念 黄艳妮 忽金艳、张兆兰（感控办主任）质量考核内容、考核评价标准扣分标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价治疗室及换药室、检查室等清洁区与污染区，分区符合要求，标示清楚。治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。不符合要求扣0.2分内一科100分1. 加强护理安全管理2. 规范医用垃圾处理3. 对责任者加强责任心教育，护士长加强细节管理已加强科室院感知识培训各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面，各种无菌操作前洗手，戴口罩，七步洗手法方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。一项不符合扣0.1分，不执行无菌操作一项扣0.2分内二科1.使用后的输液器个别未及时毁型。99.9分进入病房的治疗车，服药车配有快速消毒剂，接触每一位患者快速消毒手。一项不符合扣0.2分内三科100分无菌物品专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期；灭菌后物品包标示明确，有物品名称、化学指示胶带、消毒日期和有效期，有效期不超过7天。一项不符合扣0.1分，无菌物品超过有效期一件扣0.2分儿科100分无菌敷料筒（干纱布，油纱布等）每天更换并灭菌；持物筒、钳干存放，每日更换一次并注明使用时间。一项不符合要求扣0.2分。急诊科100分严格掌握各种化学消毒剂的浓度和配制，碘酊、酒精等消毒剂要密封保存，使用中的容器每周更换消毒1次，标签清楚；一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间1周。冲药容酶有开封日期、时间，冰箱保存24时间。一项不符合扣0.1分，药品使用超过开启时间扣0.2分外一科100分各种注射药物现启封，现配药，注明开启时间，静脉加药后执行者并签全名，开启的静脉输入液体及抽出的药液2小时不得使用。胰岛素冰箱保存，开启后保存时间1月。未执行标准一项扣0.2分外二科100分各种注射执行一人一针一管，静脉注射执行一人一止血带，止血带用后送供应室处理并干式存放，进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手的消毒。一项不符合要求扣0.2分。外三科100分氧气湿化甁每日更换消毒，湿化甁使用灭菌蒸溜水每天更换，专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。雾化吸入器面罩及管道专人专用，每人一更换，每天清洁消毒后干保存。持续使用的呼吸机管道必须每日消毒，呼吸机湿化甁及管道每日更换消毒，用后终末消毒，干燥保存。一项消毒不符合要求扣0.2分妇产科100分吸痰操作执行一人一次一管，一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。重复使用的吸痰管，使用后放入含有效氯500ml/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌，使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。未执行标准一项扣0.2分五官科1.换药室棉签过期（01-21-08:30开启）。99.8分体温表收回后放在含有效氯500mg/L（1:100）的消毒液或75酒精中浸泡消毒30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存；盛放体温表的容器每日清洁，每周浸泡灭菌一次，消毒液每周更换。未执行标准一项扣0.2分皮肤科1.治疗室、小手术室、二楼走廊处垃圾混装-走廊生活垃圾桶内有使用后手套，治疗室生活垃圾桶有使用后手套，小手术室纸箱内有注射器外包装、棉签、纸片等。98分晨、午、晚间护理用一次性扫床套蘸用清水湿式使用；执行一床一套，用后放入医疗垃圾内处理，重复使用的用后消毒、清洗、晾干。执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯500mg/L的消毒液中浸泡，清洗后再晾干备用。一项不符合扣0.2分手术病人床术前更换床上用品并紫外线消毒或消毒机消毒。一项不符合扣0.2分出院、转科、死亡病人应在1小时内完成终末处理，消毒符合要求。一项不符合扣0.2分紫外线灯，空气消毒机每日消毒后有记录，各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/cm2应更换灯管），紫外线灯管每周用酒精清洁一次，有记录。空气消毒机每三月清洗过滤网一次，有记录。不照射扣0.3分，无记录扣0.2分，记录不全扣0.1分中医科100分痔瘘科100分地面应湿式清扫，拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置；当有血迹、粪便、体液污染时应立即含有效氯1000mg/L的消毒液拖洗。医疗垃圾分类收集，送指定地点存放有记录，有当班护士和保洁工人双方签名，执行率100.一项不符合要求扣0.2分治疗室、换药室及检查室、重点科室每月进行空气及物体表面，医务人员手细菌监测一次，结果符合标准要求。监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。一项不符合要求扣0.2分主管部门监管签字：刘永芬日期： 2016年1月22日大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表督查内容分级护理管理督查时间2016年1月20日督查科室全院临床科室主持部门护理部参与人员王海娟 杨燕琼 金秀莲质量考核内容、考核评价标准扣分标准科室扣分原因得分整改措施追踪评价特级护理病情观察15分1、一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理。2、护士对危重患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施。3、床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。缺一项扣0.2分，不知道一项扣0.2分，一项不符合要求扣0.5分，提问回答不全一项扣0.2分内一科100分1. 严格按照护理部要求规范使用床头卡，并告知患者床头卡使用的目的、意义，让患者能有效配合，科室自行制定出管理措施。2.重视床头信息卡的提示和警示作用，防范护理不良事件发生。3、责任护士加强与病人沟通，及时了解病人需求，为病人提供全方位服务。科室护士长已在科会上作了要求。专科护理10分1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。2患者能按时服用药物。3各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时。4各种治疗工作到位。5根据病情备齐急救药品、器材。6熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理。7特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间。8. 管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换。9. 护士知晓管道护理的相关知识。10掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施。一项不符合要求扣0.5分，提问回答不全一项扣0.2分内二科100分内三科100分基础护理落实10分1床单位整洁、干燥。2衣裤整洁。3指（趾）甲短、清洁无污垢。4头发清洁、胡须短。5皮肤、口腔清洁无异味。6及时协助患者进食、服药。7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。8意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）。9做好压疮预防护理，护理措施妥当。10对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录。一项不符合要求扣0.5分一级护理病情观察10分1一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符 。2护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施。3交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等。4观察T、P、R、BP及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名。缺一项扣0.2分，不知道一项扣0.2分，一项不符合要求扣0.5分，提问回答不全一项扣0.2分儿科100分专科护理10分1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符。 2患者能按时服用药物。3各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时。4各种治疗工作到位。5按病情需要，配备急救用物。6熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理。7. 特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间。8管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换。9掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。一项不符合要求扣0.5分，提问回答不全一项扣0.2分急诊科100分外一科100分基础护理10分1床单位整洁、干燥。2衣裤整洁。3指（趾）甲短、清洁无污垢。4头发清洁、胡须短。5皮肤、口腔清洁无异味。6及时协助患者进食、服药。7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求。8不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（通过论证、备案者除外）。9提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者手术或检查前，向患者讲解有关注