高胆红素血症的诊治ppt课件.ppt

1 新生儿高胆红素血症的诊治 2 内容 新生儿高胆红素血症的诊断胆红素脑病的有关问题新生儿高胆红素血症的治疗目前现状与总结 3 新生儿高胆红素血症的诊断 4 5 新生儿黄疸分类 特点生理性黄疸病理性黄疸黄疸足月儿早产儿足月儿早产儿出现时间2 3天3 5天生后24小时内 早 高峰时间4 5天5 7天消退时间5 7天7 9天黄疸退而复现持续时间 2周 4周 2周 4周 长 血清胆红素 mol L 221 257 221 257 高 mg dl 12 9 15 12 9 15每日胆红素升高 85 mol L 5mg dl 85 mol L 5mg dl 血清结合胆红素 34 mol L 2mg dl 快 一般情况良好相应表现原因新生儿胆红素代谢特点病因复杂 6 新生儿高胆红素血症的诊断 传统诊断标准 足月儿12mg dl 早产儿15mg dl 我国足月新生儿血清总胆红素峰值 10 12 1mg dl但是国内 25 34 4 健康足月儿总胆红素水平大于13mg dl美国 TSB 427umol L 25mg dl 1 650 1 000活产婴儿TSB 510umol L 30mg dl 1 10 000 7 新生儿高胆红素血症的诊断 新生儿高胆红素血症很难用一个界值来划分生理性黄疸和非生理性黄疸 高胆红素血症与胆红素脑病之间 没有固定的 精确的界限 最实用的生理性高胆红素血症的定义值应为依据胎龄 日龄 出生体重的干预值 8 新生儿血清胆红素百分位分布图 9 高胆红素血症定义 Maisels将高胆红素血症定义为胆红素大于第95百分位的小时 胆红素值 重度 342 mol L 20mg dl 极重度 428 mol L 25mg dl 但324 mol L 20mg dl 是否一定会发生胆红素脑病一定是因人而异 有高危因素者一定要积极干预 不具备高危因素应该密切监测 不具备检测条件时可放宽干预指正 Pediatrics 2006 118 805 807 10 极度高胆红素血症的定义 黄疸的肉眼评估 3 区域总胆红素浓度 严重高胆红素血症 20mg dl极其严重高胆红素血症 25mg dl危险的高胆红素血症 30mg dl出现神经系统征象急性胆红素脑病 11 观察黄疸的分布情况 估计黄疸的程度 12 黄疸进展程度的分度图解 黄疸程度 无仅面部和颈部胸背部腹部脐以下到膝手臂及腿部膝以下手和脚 13 黄疸出现时间与疾病的诊断 14 诊断步骤 15 胆红素脑病的有关问题 16 急性胆红素脑病与核黄疸 急性胆红素脑病 acutebilirubinencephalopathy 与核黄疸 Kernicterus 的名词常互相通用 但是 急性胆红素脑病常指 生后数周内胆红素毒性的急性临床表现核黄疸常指 胆红素毒性的慢性 永久性损害的临床后遗症Pediatrics2004 114 297 316 17 胆红素脑病发病示意图 NICU中没有生理性黄疸 高危因素 早产儿 低体重儿 血清胆红素游离胆红素日龄 3天 低体温 水平过高与神经细胞低血糖 低蛋白血症 结合 抑制缺氧 脱水 感染 血脑屏障其产能过程酸中毒 便秘 出血功能降低 胆红素脑病 18 胆红素进入血脑屏障的危险因素 游离胆红素水平毛细血管内皮的表面积和通透性胆红素通过毛细血管床的时间 游离 胆红素与白蛋白的分离率脑血流量Pediatrics2006 feb117 2 474 458 19 急性胆红素脑病与核黄疸临床表现 急性胆红素脑病 警告期 早期 少哭 少动 肌张力低下痉挛期 中期 中度昏睡 激惹 肌张力高 可发热和尖叫 间歇性肌张力低 此阶段进行换血治疗可能会逆转病情 恢复期 晚期 角弓反张 不吃 呼吸暂停 深昏迷 抽搐 死亡等 此阶段神经系统损害常不可逆 后遗症期 核黄疸 严重的共济失调性脑瘫 听力障碍 牙发育不良 智能障碍或其他功能残疾 比较少见 20 21 新生儿胆红素脑病发生的时间 多发生在生后3 8天 最早可发生于生后1 2天 生后12天后很少发生 足月新生儿溶血病多见于3 4天未成熟儿则多见于生后4 10天先天性葡萄糖醛酰转移酶缺乏症则可发生于生后2 5周 22 聚集 可逆性集聚神经元膜 突触膜 上 暂时性亚临床型胆红素神经中毒症 结合 与神经节苷脂等结合 产生可逆性损伤 称 胆红素中毒性脑病 沉积于线粒体等部位 产生不可逆性损伤 称 核黄疸 沉积 三个步骤 新生儿胆红素脑病是不可逆的吗 23 如何诊断新生儿胆红素脑病 在高间接胆红素的基础上 只要发生抽搐 就提示可能发生了核黄疸 发生核黄疸的血清胆红素阈值 307 8 342 mol L 18 20mg dl 当血胆红素 15mg dl 要密切注意神经系统的症状出现 24 胎龄在35周以上光疗指南 25 早产儿黄疸干预推荐标准 mol L mg dl 26 治疗重点 降低胆红素防止胆红素脑病 27 治疗 产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩 新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗 28 产前治疗 血浆置换目的 换出抗体 减少胎儿溶血用于 血Rh抗体效价明显增高 又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的 纠正贫血用于 胎儿水肿或胎儿Hb 80g L 肺尚未成熟者 29 产前治疗 酶诱导剂孕妇于预产期前1 2周口服苯巴比妥目的 诱导胎儿UDPGT产生增加 减轻新生儿黄疸提前分娩既往有输血 死胎 流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1 32或1 64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L S 2 提示胎肺已成熟 30 光照疗法 光疗 是降低血清UCB简单而有效的方法原理设备和方法指征副作用 phototherapy 31 光疗原理UCB在光的作用下 转变成水溶性异构体 经胆汁和尿液排出 波长425 475nm的蓝光和波长510 530nm的绿光效果较好 日光灯或太阳光也有一定疗效 光疗主要作用于皮肤浅层组织 皮肤黄疸消退并不表明血清UCB正常 phototherapy 32 设备和方法主要有光疗箱 蓝光灯和光疗毯等 光疗箱以单面光160W 双面光320W为宜 双面光优于单面光 上 下灯管距床面距离分别为40cm和20cm 光照时 婴儿双眼用黑色眼罩保护 以免损伤视网膜 除会阴 肛门部用尿布遮盖外 其余均裸露 照射时间分连续和间歇照射 前者为24 连续照射 以不超过3天为宜 后者是照10 12 间歇14 12 不论何法 应视病情而定 phototherapy 33 指征血清总胆红素一般患儿 205 mol L 12mg dl VLBW 103 mol L 6mg dl ELBW 85 mol L 5mg dl 新生儿溶血病患儿生后血清总胆红素 85 mol L 5mg dl 也有学者主张对ELBW生后即进行预防性光疗 应根据不同胎龄 出生体重 日龄的胆红素值而定 34 动态监测 光疗期间需密切监测血清胆红素浓度 一般12 24 测定1次 对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者 应每4 6 测定血清胆红素和红细胞压积 光疗结束后 连续监测2 以观察有无反跳现象 当反跳值超过光疗前水平时 需再次光疗 35 光疗注意事项 灯管连续使用2000 2500 需更换新灯管 光疗箱要预热 待灯下温度在30 左右时才放患儿入内 用黑色 稍硬不透光纸片或布遮盖双眼 尿布遮盖生殖器 由于光疗时不显性失水增加 因此光疗时液体入量需增加15 20 以 计 36 光疗的副作用 37 可出现发热 腹泻和皮疹 多不严重 可继续光疗 蓝光可分解体内核黄素 光疗超过24小时可引起核黄素 红细胞谷胱苷肽还原酶活性 加重溶血 光疗时补充核黄素每日3次 5mg 次 光疗后每日1次 连服3日 血清结合胆红素 68 mol L 4mg dl 血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时 皮肤呈青铜色即青铜症 应停止光疗 青铜症可自行消退 光疗时应适当补充水分及钙剂 光疗副作用 38 新生儿胆红素增高的益处 抗氧化作用 早在1959年 已有研究提示胆红素是一种抗氧化剂胆红素在生理氧浓度下 能抑制溶酶体的氧化在氧化能力较弱的组织 如心肌 神经组织等 胆红素是重要的细胞保护因子 39 极底出生体重儿预防性光疗 对极低体重儿预防性光疗可显著降低NDIMorrisBH NEJM2008但使501 750g超低体重儿死亡率增加5 MorrisBH NEJM2008早产的NICHD研究 1000g光疗死亡率增加19 BrylaDA Pediatrics1986 可能机制 皮肤薄 光易透入深部 氧化损伤 DNA损伤 40 新生儿光疗与皮肤黑素细胞痣 皮肤黑素细胞痣与黑色素瘤相关评估新生儿黄疸蓝光治疗与儿童期获得黑色素细胞痣的关系病例对照前瞻性研究8 9岁儿童研究者 18例曾在新生儿期接受光疗对照组 40例正常儿童观察指标 黑色素细胞痣数量 41 药物治疗 白蛋白增加其与未结合胆红素的联结 减少胆红素脑病的发生 白蛋白1g kg或血浆每次10 20ml kg 碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结 5 碳酸氢钠提高血pH值 42 药物治疗 肝酶诱导剂增加UDPGT的生成和肝脏摄取UCB能力 苯巴比妥每日5mg kg 分2 3次口服 共4 5日或尼可刹米每日100mg kg 分2 3次口服 共4 5日 静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞 早期应用临床效果较好 用法为1g kg 6 8小时内静脉滴入 43 静脉用人血丙球 44 换血疗法 作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞 减轻溶血 换出血中大量胆红素 防止发生胆红素脑病 纠正贫血 改善携氧 防止心力衰竭 45 指征产前已明确诊断 出生时脐血总胆红素 68 mol L 4mg dl 血红蛋白低于120g L 伴水肿 肝脾大和心力衰竭者 生后12小时内胆红素每小时上升 12 mol L 0 7mg dl 者 光疗失败 指高胆红素血症经光疗4 6h后血清总胆红素仍上升8 6 mol L h 0 5mg dl h 者 不论血清胆红素水平高低 已有胆红素脑病早期表现者 大部分Rh溶血病和个别严重ABO溶血病有任一指征者即应换血 小早产儿 合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者 应适当放宽指征 46 换血疗法 方法 血源的选择 有明显贫血和心力衰竭者 可用血浆减半的浓缩血 47 方法 换血量一般为患儿血量的2倍 约150 180ml kg 换出85 的致敏红细胞和60 的胆红素及抗体 也有人主张用3倍血 换出更多致敏红细胞 胆红素及抗体 所需时间较长对患儿循环影响较大 方法 换血途径脐静脉或其他较大静脉进行换血 周围动 静脉同步换血 换血需要时间 2