吗啡超前镇痛对阑尾手术内脏牵拉痛的影响.doc

临床麻醉与研究吗啡超前镇痛对阑尾手术内脏牵拉痛的影响安徽省马鞍山市人民医院麻醉科 243000陈美银 万宗明 王溪银 匡勇 经俊 钱珺【摘要】 目的：探讨吗啡硬膜外超前镇痛对抑制阑尾手术手术内脏牵拉痛的影响及术后镇痛情况的影响。方法：40例ASA I级急、慢性阑尾炎患者，均于硬膜外麻醉下行阑尾切除术。随机分为两组，每组20例，即I组(对照组)：术前不施行超前镇痛；组(实验组)：切皮前10 min将吗啡1.5mg加入利多卡因注入硬膜外腔。所有患者都不行术后镇痛。观察两组患者术中牵拉反应、术后疼痛情况及并发症。结果：组用药对抑制术中牵拉痛的效果明显优于I组(P0O1)；组首次出现疼痛时间较I组显著延长(P0O1)，组术后尿潴留患者多于I组(P0O5)。结论：吗啡硬膜外超前镇痛能明显抑制术中牵拉痛，提供良好的术后镇痛效果，减少阿片类药物的用量【关键词】吗啡；硬膜外；牵拉痛；超前镇痛Efects of morphine in preemptive analgesia on visceral referred pain in appendectomy and on pain postoperative analgesia. CHEN Mei-yin, Wan zong-ming,Wang xi-yin,Kuang yong, Jing jun, Qian jun., Department of Anesthesiology, MaAnShan peoples Hospital, AnHui 243000, China 【Abstract】 Objective To study the effects of morphine in preemptive analgesia on visceral referred pain and on pain relief after operation . Methods Forty ASA I-patients undergoing elective appendectomy under epidural anesthesia were randomly divided into 2 groupsGroup I(control group)did not receive preemptive analgesia(n=20)，and group (experi entid group)received epidurally morphine 1.5mg added ten minutes before skin incision(n=20) The operative referred pain，postoperative analgesia effects and complications were observedResults The referred pain in operation was inhibited markedly in group more than group I(P001)；The time of first pressing by the patients in group was longer than in group I(P001)；clog of emiction was excessive in group than group I(P001)；There was no significant differen of the other postoperative complications between the two groupsConclusions morphine in preemptive analgesia can obviously inhibit operative referred pain，provide adequate pain relief after operation，and reduce opiate drug consumption【Key words】Morphine；Epidural；Referredpain；Preemptive analgesia超前镇痛的生理学机制复杂，涉及多方面疼痛传导通路的调控，使用的药物、干涉手段的不同也会通过不同的途径调控生理反应，有效的超前镇痛手段从多个层面拦截疼痛信号的输入，提高痛觉感受阈值，阻断或减少痛觉感受器的活化1，而预镇痛则可通过阻滞导致中枢敏感化的形成达到镇痛的目的。阑尾切除术中患者，经常出现因牵拉阑尾时引起不适反应，为了使患者安全平稳地度过麻醉手术期。本文旨通过超前在硬膜外腔注入吗啡，观察其对抑制阑尾切除术术中牵拉痛以及对术后疼痛的影响。l 资料与方法11 一般资料：选择ASA I一级阑尾切除术切除手术患者40例，其中男19例，女21例，年龄22一56岁。随机分成I组(对照组)和组的(实验组)，每组20例。两组性别、年龄、身高、体重均无显著差异。12 麻醉方法：全部患者均采用连续硬膜外麻醉，穿刺点为T12-L1椎间隙穿刺，向头置管34 cm，给予2%利多卡因5ml试验量5min后,接着硬膜外首次量阻滞药， I组为2%利多卡因10ml，组为2%利多卡因10ml加入吗啡1.5mg，两组都于15-20s内匀速注人硬膜外腔 ，使阻滞平面上界在T6-T8，平面尚未达上述要求和术中下降2个脊神经阶段时均酌情追加2利多卡因，硬膜外麻醉效果确切，一般每隔40min追加一次局麻药。腹腔探查及牵拉阑尾时抑制牵拉效果评定标准2 ： 良好：牵拉脏器时，无恶心、呕吐、鼓肠，无牵拉痛或胃部不适感；较好：仅有轻度胃部不适和恶心，无呕吐和牵拉痛；无效：有牵拉痛、胃部不适和恶心、呕吐，鼓肠明显。两组患者有手术开始前都静注咪达唑仑2mg+芬太尼0.05mg，两组局麻药用量、术中输液无差异。13 观察指标：观察术中抑制牵拉痛的程度，记录疼痛首次触发时间以及术后并发症情况。14 统计学分析：计数资料用(xs)表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以百分率表示。P005为差异有统计学意义。2 结果21 两组患者年龄、体重、手术时间差异无统计学意义。2. 2 II组抑制牵拉痛的总有效率(良好+较好)达950，而I组仅65 ，两组总有效率比较差异有统计学意义(见表1)表1 两组择期手术患者术中抑制牵拉痛的效果比较例()组别 例数 良好 较好 无效 总有效率组 20 7（35%） 6（30%） 7（35%） 13（65%）组 20 16（80%）* 4（20%） 1（5%）* 19（95%）*注：*与I组比较， P00523 患者术后并发症比较见表2：术后并发症情况：I组：尿潴留0例，寒颤5例，恶心、呕吐2例，皮肤瘙痒0例。II组：尿潴留7例，占总数的35，寒颤1例，恶心、呕吐3例，皮肤瘙痒1例，两组患者均未发现呼吸抑制或迟发性呼吸抑制(72 h)。两组尿潴留差异有统计学意义，其余差异无统计学意义表2 两组择期手术患者术后并发症的比较例()组别 例数 尿潴留 恶心、呕吐 寒颤 皮肤瘙痒 呼吸抑制 组 20 0 2（10%） 5（25%） 0 0组 20 9（35%）* 3 （15%） 1（5%） 1（5%） 0 注：*与I组比较， P00524 术后疼痛首次触发时间I组都在40.8小时后开始出现疼痛，需要阿片类药来镇痛，而组都在241.2小时后才开始出现疼痛，差异有统计学意义 3 讨论超前镇痛技术应用于临床以来，存在着不同的认识3：损伤发生前“完善”的止痛，预先镇痛不再简单被认为“手术切开前”镇痛，而强调术前“有效、充分”的镇痛，因而现在一个阻滞不完善的局麻或者椎管内麻醉不能认为是有效的预先镇痛；炎症反应中炎症因子的释放和疼痛信息的传人应被提前终止并应延续到术后阶段，如果中途停止，外周和中枢敏化则不能阻断。手术前使用镇痛药可减轻手术的强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，从而消除术后的异常感受，达到术后镇痛目的，但如果损伤后应用类似措施效果往往较差，提示术后镇痛的给药时间可能有重要意义，因而对于如何选择合理的时机、适当的麻醉方法及药物(包括半衰期、剂量、用药方式、途径等)仍有争议。由于对预先镇痛的概念理解不同，研究方法及结果差异较大，但有一点是肯定的：术前必须完全阻断切口伤害性刺激，才能达到预先镇痛的目的4。硬膜外麻醉只有镇痛作用，不能阻滞内脏植物神经，牵拉反应明显，因此它不是严格意义上的预先镇痛。硬膜外腔给予不同类型的阿片类制剂可使穿刺部位相应皮区的痛觉和冷感觉消退5。有报道硬膜外115mg剂量的吗啡不仅镇痛效果佳，且并发症少；超过此剂量(如2mg)，镇痛效果不增强，而副作用却明显上升6。吗啡硬膜外作用机制可能是通过减少或阻断C纤维向脊髓背角神经元的传递而阻止或延迟疼痛发作，减轻手术的强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，从而消除术后的疼痛感受，达到术后镇痛目的，预先镇痛通过阻断了两种敏化过程，降低了术后疼痛的感知。硬膜外麻醉下进行腹腔手术，常出现内脏牵拉痛。牵拉痛主要是兴奋内脏和血管壁的痛觉感受器产生神经冲动，经传入神经纤维传导至脊髓，并经脊髓的多处部位进行易化和抑制过程的调节并传至大脑形成痛觉7。现今认为，手术疼痛可以分为两个阶段，初始阶段由手术切口所产生的持久伤害性感受传人引起，激发阶段由创伤组织释放化学物质及酶引起炎症反应。神经系统对外周组织损伤表现为两种反应：外周敏感性增高，即外周传人纤维末梢伤害感受器阈值降低；中枢敏感性增高，痛阈降低，从而造成术后的痛觉高敏状态。术前使用局麻或阿片类药来防止中枢敏感性增高，能有效的减轻术后疼痛。为了减轻病人疼痛，又不致损伤生理伤害器的预警作用，理想的方法是术前、术中及术后均予以处理以防止痛觉高敏状态的形成。吗啡超前注入硬膜外腔，可明显抑制手术中牵拉所致恶心、呕吐，血压下降等副作用，并有良好的术后镇痛效果8。本研究结果表明，硬膜外腔超前注入小剂量的吗啡，能有效地抑制手术牵拉痛，减轻术后疼痛，明显延长首次疼痛出现的时间，这说明硬膜外超前注入小剂量吗啡，不仅能加强局麻药的作用，更能完善的阻断脊髓对持久伤害性刺激的传递过程，防止中枢敏感化形成。组20例患者经术后72 h随访，未发现呼吸抑制或迟发性呼吸抑制现象。组尿潴留发生率较高，给予一次性导尿后都能恢复正常。两组术后都存在少数患者发生恶心、呕吐和寒颤，其原因可能与术中手术的牵拉、术中体温变化有关，但两组相比较差异无统计学意义。硬膜外吗啡镇痛的效果是非常显著的，但仍存在术中镇静作用不足，不能满足病人需要9，而临床上通常采取预先辅助静脉注射镇痛镇静药，使病人在安睡、无牵拉状态下完成手术，达到比较完善的麻醉。总之，吗啡1.5mg硬膜外腔超前注入，能明显抑制阑尾切除术术中牵拉痛，且提供良好的术后镇痛。 参考文献 1KELLY D J，AHMAD M，BRULL S J，et a1Preemptiveanalgesia I： physiological pathways and pharmacologicalmodalitiesJCanadian Journal of Anesthesia，2001，48(10)：10001010 2 艾艳秋，张卫异丙酚防止硬膜外阻滞下内脏牵拉反应的观察J中华麻醉学杂志，1998，2：115.3KELLY D J，AHMAD M，BRULL S J，et a1Preemptive analgesia II：recent advances and current trendsJCanadian Journal of Anesthesia，2001，48(11)：109111014张立生对预先镇痛的认识与其研究的方法学J临床麻醉学杂志，2002，18(1)：5455. 5GOTISCHALK A，SMITH D SNew concepts in acute pain therapy：peemptive analgesiaJAm Fm p