腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防(附8例分析).doc

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防措施(附8例分析)赖良 张旭【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防措施。方法 回顾性总结我院1999 年10 月2005 年4月腹腔镜胆囊切除术1750 例,致胆管损伤8 例的损伤情况和特点。结果 胆管横断伤行胆管端端吻合术4例，肝总管撕裂伤行逢合修补术1例。钛夹夹闭胆总管2例。肝总管穿孔1例。期间前18个月实施LC共320例发生胆管损伤6例(1.88%)，后24个月实施LC共581例发生胆道损伤2例(0.34%)，最后24个月内实施LC849例无胆道损伤发生。结论 术中术者只要能遵循一定的手术程序,掌握LC的重要技术原则和技术要点,是能够很好地防止LC中胆道损伤的。【关键词】胆囊切除术 , 腹腔镜 , 创伤和损伤, 预防 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】B肝外胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（LC）最常见而又严重的并发症之一。美国有文献统计腹腔镜胆道损伤的发生率为0.2%0.7%,平均约为0.5%1,2，国内的大范围多中心统计资料显示我国LC的胆道损伤率总体上低于国外，但处于开展LC 前期的医院，胆道损伤率仍然较高。我院从1999年10月2005年4月共实施LC1750例，其中肝外胆管损伤8例，损伤率为0.46%，现总结分析如下。1 临床资料11 一般资料本组8 例，男3 例，女5 例，年龄2198 岁，平均58岁。6 例为慢性胆囊炎胆囊结石，2 例为急性胆囊炎，胆囊壶腹部结石嵌顿。胆总管横断伤4例，胆总管完全夹闭1例，胆总管3/4夹闭1例，电灼伤迟发性肝总管穿孔1例，肝总管撕裂伤1例。1999年10月至2001年4月实施LC 320例发生胆管损伤6例(1.88%)，2001年4月至2003年4月实施LC 581例发生胆道损伤2例(0.34%)，2003年4月至2005年4月实施LC 849例无胆道损伤。12 治疗5例术中判断肝外胆管损伤及时中转开腹，其中4 例胆管横断伤行胆管端端吻合术，T管支撑6月,1例行肝总管撕裂伤逢合修补术。2例因术后出现黄疸于1w后剖腹探查，其中1例发现钛夹完全夹闭胆总管，1例钛夹夹闭胆总管3/4，去除钛夹行T管支撑3月。1例术后出现腹痛，黄疸及腹膜炎体征，于三d后行剖腹探查发现胆汁性腹膜炎，肝总管有一小穿孔，行穿孔修补腹腔引流术。1.3 结果1例完全夹闭胆总管伤患者，拔出支撑T管后半年出现狭窄，再次行Roux-en-Y胆肠吻合术。术后随访一年恢复良好。其余7例随访两年恢复良好。2 讨论21 肝外胆管横断伤的预防根据有关文献及我们的经验，总结肝外胆管横断伤的预防措施如下: 确认重要解剖标志，牢记“第一印象”。气腹建好后,抓持胆囊壶腹上部,向右外侧牵拉, 方向与胆管长轴方向垂直,展开Calo t三角, 同时用分离钳夹持纱球将肝方叶推向肝膈面,清楚显露肝门板,观察各解剖标志,这时如无粘连及大量脂肪堆积,便能透过浆膜观察到肝总管、胆总管,胆囊管。这时做”放松牵拉放松牵拉胆囊壶腹”的动作,便可发现活动平面与固定平面的“交界线”即Calo t三角平面与肝门板平面的“交界线”,初步判断胆囊壶腹、胆囊管、胆总管、肝总管的位置。并牢记这“第一印象”。充分利用这“第一印象”可使分离一开始就处于正确的部位和平面，对提高手术效率及避免副损伤有重要意义。显露胆囊管全程：在“交界线”上方 _【作者单位】重庆医科大学附属内江医院肝胆外科(四川内江 641000)【作者简介】赖良,(1966年-)男,四川省内江市人,医学学士,副主任医师,主要从事肝胆外科及腹腔镜内镜等微创外科。的安全区，用电刀切开Calo t三角浆膜层, 再用分离钳、电凝钩背或纱球进行钝性分离，初步显露胆囊管及胆囊动脉。再分离Calo t三角的外侧腹膜,向胆囊管的后方分离Calo t后叶腹膜，仔细解剖胆囊壶腹、胆囊管及其移行部。观察胆囊管汇入胆总管部位,初步确认胆囊管，此时暂不上夹。当胆囊管与胆总管汇入部显示不清时,可先解剖、分离、上夹、切断胆囊动脉，再持纱球顿性剥离Calo t三角,显露胆囊管全程。有时胆囊管扭曲，从十二指肠后或从胆总管后方穿过，汇入胆总管左则，则需用分离钩仔细勾起扭曲间的纤维粘连组织，切断松解开粘连, 使扭曲得以伸展，亦可基本“看见”胆囊管的全程（此时不必强求“解剖”胆囊管全程）。尽管胆囊壶腹形态各异 ,少数胆囊壶腹膨大部位紧贴胆总管或肝总管而不易分离，还有部分胆囊管与胆总管平行走行、mirrizz综合症等，我们认为紧靠胆囊壁解剖胆囊壶腹，分出移行部, 游离胆囊管，解剖胆囊管全程，仍是LC必要的操作程序，若不能很好地完成这一操作，宁愿中转开腹。本组4例胆总管横断伤均未解剖胆囊管全程,待切断“胆囊管”后，悔之晚矣!。确认拟上钛夹位置以上没有第二根管道结构进入肝门：完全显露胆囊管后，暂不上夹，继续钝性分出Calo t三角内的胆囊动脉，并离断之。并继续紧靠胆囊壁分离Calo t三角，直至超过肝门横沟右切迹！确认胆囊管拟上钛夹位置以上行径没有第二根管道结构进入肝门，肝门板的右缘完全空虚。这是最终确认胆囊管的重要技术原则。是防止胆管横断伤的技术要点。本组4例胆总管横断伤均未遵循上述技术原则。近两年来，我们采用上述手术方法实施LC849例，无1例胆道损伤发生。这一经验教训十分深刻。此时，可观察到已被解剖后清楚显露的肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊腹壶。明确“三管一壶腹”的相互解剖关系后,即使是胆囊管汇入口变异或左右肝管低位汇合变异者, 也可避免胆管的横断伤。防止将胆总管误认为胆囊管：牵开十二指肠遇到持续的困难，提示可能是在分离胆总管而不是胆囊管；分离期间过多的出血提示可能正在分离胆总管而不是胆囊管；牵引胆囊管时胆囊三角没能很好地展开，提示牵引的胆囊管可能正是胆总管。22 肝外胆管继发狭窄的预防肝外胆管壁电灼伤坏死、肝总管壁钛夹钳闭坏死、肝外胆管穿孔伤、肝外胆管撕裂伤以及肝外胆管误切伤和热电效应均可导致近期或远期的继发胆管狭窄。 预防措施如下: 应由训练有素的腹腔镜专业组外科医师进行手术操作, 熟悉LC规范化原则，本组病例最初开展的18个月内实施LC 320例发生胆管损伤6例（损伤率1.88%）占75%，后24个月内实施LC 581例发生胆道损伤2例(0.34%)，占15%。可见胆道损伤的发生与操作者的熟悉度有关。 解剖肝胆三角,始终靠胆囊壁顺解剖间隙进行分离，多用纱球或电凝钩背顿性分离。用电凝勾时注意不要起火花。 遇有胆囊动脉出血时, 应镇静，保持手术野清晰，切勿盲目使用钛夹或电凝处理; 切勿在胆总管或肝总管部位强力撕拉组织或抓持胆囊管用力过猛。对Calo t三角内的任何管道系统切忌用分离钳强行剥离，以防止肝外胆管撕裂伤。本组1例因用分离钳强行分离胆囊管致胆囊管与胆总管结合部撕裂而中转开腹，这是深刻的教训;断离胆囊管时先用剪刀试探胆囊管下方有无其他组织，防止误伤肝总管。在Calo t三角内避免大量使用电凝处理, 不仅避免直接灼伤肝外胆管, 而且也可有效防止热电效应。胆囊管上钛夹要与胆总管有一定距离，不拘泥于于传统手术0.5cm原则。放松胆囊管后看钛夹是否处于自然位置，是否对胆总管有压迫。本组1例因牵拉胆囊管张力过大,胆总管成角,导致上钛夹时夹闭胆总管而未被发现以致术后出现黄疸,术后一周再次手术。踩电凝踏板时要“蜻蜓点水”式地连续点踩，每次点踩时间不超过1秒钟，不要持续通电，以避免热电效应损伤邻近组织。参 考 文 献1