腰椎阅ppt课件.ppt

腰椎阅片 1 腰椎X线片 正位片显示L4位于髂骨嵴水平 L5由于生理性前凸而显示较偏 且多数边界不清楚 椎弓根投影呈卵圆形 重叠于推体影两侧 椎弓板与关节突投影呈典型的蝴蝶状位于椎体与椎间隙处 上下关节突关节关节面及关节间隙清晰 上关节突朝向后内侧 下关节突朝向前外侧 横突位于椎体中部外两侧 L1横突短小 L3横突最细长 L4横突上翘 L5横突较膨大 略呈球形 腰椎旁可见腰大肌呈三角形的投影 外缘锐利淸晰 上端与T12椎体相连 2 侧位片腰椎弧度前突 椎体呈方形 宽度自上而下逐渐增大 L1轻度楔形变 L5前缘通常高于后缘 上 下关节突粗大 关节间隙欠清 棘突宽而短 呈板状伸向后下方 L5 S1椎间隙 通常比其他者为窄 其余腰推间隙的宽度皆近乎相等 或以L3 L4椎间隙略宽一些 测量腰椎椎管的矢状径 为椎体后缘与棘突根部之间最短距离 平片测量不应小于13mm 3 斜位片显示腰椎的椎突关节 椎弓根及椎弓峡部较好 椎间孔通常不能清楚显示 椎弓根及关节突等结构的投影似 Scotty狗 狗 的各部结构分别与腰椎结构相对应 嘴和鼻 横突 眼睛 椎弓根 耳朵 上关节突 颈部 椎弓峡部 前腿 下关节突 躯干 椎弓板和棘突 后腿 对侧下关节突 尾巴 对侧上关节突 4 5 6 腰椎CT 7 上节腰椎椎体 神经根 上节腰椎下关节突 腰大肌 脂肪间隙 硬膜囊 8 硬膜囊 黄韧带 上节腰椎下关节突 椎间盘 脊神经 下节腰椎上关节突 9 下节腰椎椎体上缘 下节腰椎上关节突 硬膜囊 上节腰椎下关节突 10 腰椎 由L1椎体至L5椎体组成 其平面形状并不完全一致 而是依次由圆形逐渐地变成横椭圆形 腰椎椎管形态亦发生相应的变化 骶尾椎 骶椎呈三角形 底朝上 接第5腰推 骶骨前上缘向前突出 叫骶岬 尖向下 接尾骨 骶骨的前面光滑而微凹 其中部有四条横线 是相邻椎体融合的遗迹 横线的两端有4对骶前孔 骶骨的后面粗糙隆凸 沿正中线的隆起叫骶正中嵴 由骶椎的棘突融合而成 骶正中嵴的两侧有4对骶后孔 骶骨两侧面的上部各有一关节面 叫耳状面 分别与两侧髂骨构成骶髂关节 骶骨内有纵行贯穿骶骨的骶管 管的上口与椎管相接 下口呈三角形 叫骶管裂孔 骶管与骶前孔和骶后孔相通 尾椎由4块退化的尾背融合而成 它上接骶骨 末端游离 11 12 13 14 15 16 17 椎体间关节与连接 1 关节突关节 由相邻两个椎骨的上下关节突构成 关节面上覆盖着一层软骨 2 腰骶关节 由第五腰椎体及下关节突与骶骨底及上关节突构成 与其他椎间关节相同 也具有关节腔和关节囊 18 19 20 腰椎间盘 其形态规则 密度均匀 左右对称 间盘面积一般略大于椎体面积 但边缘相差不应超过2mm 如果大于2mm以上 应考虑为间盘膨出 21 脊椎韧带 脊椎韧带主要有前纵韧带 后纵韧带 黄韧带 棘间韧带和棘上韧带 与CT有关的韧带主要是前纵韧带 后纵韧带和黄韧带 1 前纵韧带 起于枕骨一直延伸至骶椎体 韧带较宽阔 分布于椎体的前面及前外侧面 正常悄况下韧带在CT上难以区分与椎体及椎间盘的界限 只有轫带明显增厚或钙化时才能区分 2 后纵韧带 起自枢椎延伸至骶椎 位于椎管前壁 附着于椎体及椎间盘的后面使推间盘后部得到加强 其宽度明显窄于前纵韧带 故不能完全遮盖椎体和椎间盘的后外部 因此 在后纵韧带的两侧成为椎间盘的薄弱区域 是椎间盘突出的好发部位 3 黄韧带 呈阶段性位于椎弓之间 几乎充满整个椎弓间隙 黄韧带正常厚度为2 4mm 胸段黄韧带较腰段的薄 22 椎管 腰椎椎管的形态变异较大 腰1 2的椎管呈卵圆形 腰3 4椎管近似三角型 腰5多呈三叶型 腰段椎管的矢状径正常值是15 25mm 侧隐窝 即脊神经管 为椎管的外侧部 是椎管最狭窄的部位 它的前壁为椎体后外缘 后壁为上关节突前面与黄韧带 外界为椎弓根 侧隐窝向下外续于椎间孔 为脊神经的通道 于腰部较狭窄 第5腰椎椎孔呈三叶形 侧隐窝尤为明显 侧隐窝的正常值为3 5mm 若小于3mm则为侧隐窝狭窄 造成侧隐窝狭窄的原因 多见于后天的因素 如椎体后缘或关节突关节的骨质增生 肥大 黄韧带肥厚等最为常见 临床上则出现脊神经受压症状 23 椎管内结构 1 硬膜外间隙 指硬膜囊与骨性椎管之间的间隙 其中含有脂肪 神经 血管 淋巴和韧带 脂肪填充于硬膜囊的周围及侧隐窝内 脂肪在椎管内的分布不均匀 颈 胸段椎管内脂肪较少 腰段椎管内较为丰富 脂肪厚度可达3 5mm 由于椎管内存在脂肪组织 在CT图像上呈低密度影可反衬出硬膜囊及脊髄 2 脊神经根 脊神经前根和脊神经后根离开脊髄后 分别穿出蛛网膜和硬膜囊 然后行于硬膜外腔中 一般在椎间孔处 两根合成脊神经 CT图像上脊神经根位于硬膜囊前方外侧 呈圆形 直径2 3mm 两侧对称 出硬膜囊进入相应的椎间孔 在椎间孔平面CT扫描图上呈卵圆形 长约4 6mm 3 硬脊膜囊 硬膜囊主要由致密的结缔组织构成 硬脊膜上端与枕背大孔紧密相连 并与硬脑膜相续 下端自第2骶椎以下包裹终丝 随同终丝向下附着于尾骨的背面 硬脊膜与蛛网膜之间的腔隙为硬脊膜下腔 蛛网膜与软脊膜之间的腔隙为蛛网膜下腔 正常时这些腔隙内含少量液体和一些纤维带 在CT平扫上不能分辨三者的结构 造影增强时 硬脊膜密度增高 正常硬膜囊为圆形 边缘光滑 囊内有脊髄圆锥 马尾和终丝 24 4 脊髄 位于蛛网膜下腔内 上端在枕骨大孔处与延髄相续 下端平第1腰推下缘 长约45cm 脊髄呈前后略扁的圆柱形 全长粗细不等 有两处膨大 上方的叫颈膨大 矢径13 3mm 横径8 2mm 下方的叫腰膨大 矢径10 3mm 横径8 3mm 脊髄末端变细 呈圆锥状 称脊髄圆锥 自圆锥的下端向下延伸为无神经组织的细丝 附于尾骨的背面 叫终丝 脊髄的表面有6条平行的沟 纵贯脊髄全长 前面正中的叫前正中裂 较深 后面正中的叫后正中沟 较浅 在前正中裂和后正中沟的两侧 各有一条平行的沟 分别叫前外侧沟和后外侧沟 前后外侧沟内 分别有脊神经的前 后根连于脊髓 两根在椎间孔处汇合成一条脊神经 CT显示脊髄密度均匀 CT值30 40Hu 腰4水平马尾神经根均匀分布于蛛网膜下腔 呈多个点状 25 椎静脉系 椎静脉系包括椎外静脉丛和椎内静脉丛 1 椎外静脉丛 分布于脊柱的前后 收集椎体和邻近肌肉的静脉血 前部静脉呈稀疏的网状 分布于椎体前方 后部分布于椎弓 横突 棘突的背面 2 椎内静脉丛 位于椎管内 分布在椎管与硬膜囊之间 上起枕骨大孔与基底静脉相连 下达骶骨尖端 贯穿椎管全长 椎内静脉丛前部 位于椎体 椎间盘的后面及后纵韧带的两侧 呈4条纵形的静脉干及其间的吻合支 后部位于椎弓及黄韧带的前面 由两条静脉干及其吻合支构成 它主要收集椎骨和脊髓的静脉血 椎内 外静脉丛经椎间孔和椎体静脉间有广泛吻合 颈部椎静脉丛汇入椎静脉 椎静脉再汇入头臂静脉 胸部静脉丛汇入肋间后静脉 由肋间静脉再汇入奇静脉 腰部椎静脉丛汇入腰静脉 腰静脉再汇入奇静脉和下腔静脉 因此 推静脉丛是沟通上 下腔静脉的主要途径之一 3 椎体静脉 位于椎骨体的骨松质内 放射学上称为椎静脉管 它具有贮存 疏通血液的功能 CT图像上可见到椎静脉管 它的形态多种多样 可呈 Y 形 U 及 树枝 状 管壁边缘自然 光滑 易误诊为椎体骨折线 26 27 28 29 30 脊神经根与椎间孔 脊神经前根和后根离开脊髄后 分别穿出蛛网膜囊和硬脊膜囊 在相应椎间孔处合成脊神经 C1神经由寰椎与枕骨之间出椎管 颈2 7神经经同序数颈椎上方的椎间孔穿出 C8神经经C7推体下方椎间孔穿出 胸 腰神经经同序数椎骨下方椎间孔穿出 S1 4神经经同序数的骶前 后孔穿出 S5和尾神经由骶裂孔穿出 脊神经根在硬膜囊蛛网膜以内的一段 称蛛网膜下腔段 穿出硬膜囊的一段 称硬膜囊外段 脊神经根离开脊髓时 同时带出一层软膜 蛛网脱和硬脊膜形成一鞘 硬膜鞘紧密连在椎间孔周围 借此固定硬脊膜囊 也保护鞘内的神经根不受牵拉 腰神经根自离开硬膜囊后 至椎间孔外孔穿出 经过一条较窄的骨 纤维性管道 统称为腰神经通道 此通道分为两段 第一段称腰神经根管 从硬膜囊穿出至椎间孔内口 第二段为椎间孔 31 腰神经根管 其前壁为椎体后面及椎间盘 后壁为上关节突内侧面及黄韧带 当椎体后面或椎体上关节突骨质增生 肥大或椎间盘膨出 突出及黄韧带肥厚时 均可造成腰神经根管的受压 椎间孔 前为椎体后面及椎间盘 后为椎间关节及黄韧带 上 下分别为椎弓根上 下切迹 腰神经通过椎间孔 由内口斜向外口 椎间孔内常有一条连接椎间盘纤维环与椎间关节的纤维隔 将椎间孔分为上下两部 上部通过腰神经 腰动脉内支及椎间静脉上支 下部通过椎间静脉下支 故椎间孔下半部狭窄并不压迫腰神经 32 33 34 35 36 椎间盘退行性变 椎间盘高度降低椎间盘真空变性 椎间盘见气体密度影 形成真空征 许莫氏结节 schmorl snods 又称髓核压迹 纤维环钙化 37 许莫氏结节 椎间盘真空变性 38 多发许莫氏结节 椎间盘真空变性 39 椎体缘骨质增生 纤维环钙化 40 椎间盘膨出 椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体的边缘 椎间盘内积气 即 真空椎间盘 椎间盘的边缘钙化 硬膜囊及神经根受压不明显 41 42 43 椎间盘膨出 伴纤维环钙化 44 45 46 47 椎间盘突出 椎管外前方或前方出现向后外方或后方脱出的椎间盘 硬膜外脂肪区缩小 消失 硬膜囊变形 神经根受压移位或不显影 48 中央型突出 49 50 51 52 53 椎管狭窄 影像诊断标准 腰椎骨性椎管前后径 15mm示相对狭窄 12mm绝对狭窄 硬膜囊前后径 7mm 椎间盘膨出 突出 侧隐窝狭窄 2mm 黄韧带肥厚 5mm 后纵韧带骨化 椎体后缘骨质增生等也可造成椎管有效面积狭窄 54 后纵韧带骨化 椎管狭窄 椎间盘膨出 椎管狭窄 55 L4 5双侧椎间孔狭窄 L5 S1双侧侧隐窝狭窄 56 脊椎关节病 关节突增生肥大 囊变 关节间隙狭窄 小关节半或脱位关节腔内积气 侧隐窝狭窄 2mm 椎管狭窄 颈 12mm腰 15mm黄韧带肥厚 5mm 57 椎小关节退行性变 骨质增生 关节间隙变窄 58 左侧小关节真空变性 双侧小关节增生 59 脊柱外伤 CT表现脊椎骨折显示椎体 椎板 上下关节骨折及其移位 以及压迫脊髓 椎管变窄 情况 椎管内血肿硬膜外血肿 血肿呈半圆形高密度影 硬膜囊变形较局限 硬膜下血肿 血肿呈半圆形高密度影 形态不规则 边界不清楚 脊髓内血肿 脊髓内高密度影 形态不规则 边界不清楚 创伤性椎间盘脱出显示椎间盘局限性突入椎管使硬膜囊变形 脊髓移位 60 腰椎外伤 定位像 L4楔形变 骨窗 L4楔形变 碎骨 61 62 63 64 腰椎MRI 65 脊柱的主要构成脊椎骨椎间盘脊髓韧带周围肌肉 66 正常脊柱的MR信号表现T1WI信号T2WI信号TIRM 压脂 信号骨髓腔 等 灰等 灰等 灰骨皮质 低 黑低 黑低 黑椎间盘髓核 等 灰高 白高 白椎间盘纤维环 低 黑低 黑低 黑脑脊液 低 黑高 白高 白脊髓 等 灰等 灰等 灰神经 等 灰等 灰等 灰韧带 低 黑低 黑低 黑脂肪 高 白高 白低 黑肌肉 等 灰低 黑等 灰 67 正常椎体 Sagittal 68 正常椎间盘 69 正常椎小关节 70 正常脊髓及蛛网膜下腔 71 正常马尾及黄韧带 72 脊柱退变 73 脊柱退变 椎间盘病变椎小关节退变椎体滑脱椎管狭窄 74 椎间盘病变 椎间盘变性椎间盘突出椎间盘膨出椎间盘脱出许莫氏结节 75 椎间盘变性 正常椎间盘髓核在T2WI像为白色高信号当信号减低为黑色 提示为椎间盘变性 正常 变性 76 椎间盘突出 椎间盘边缘局限性超出椎体骨性边缘四型 中央型 旁中央型 椎间孔型 极外侧型 黄色 极外侧区 此区椎间盘突出罕见 治疗棘手 此区的椎间盘突出还可刺激 交感神经系统 导致下肢反射性交感神经萎缩症 RSD 样症状 蓝色 中央区 后纵韧带在此区最厚 椎间盘突出通常不是轻微偏左就是偏右 粉红色 旁中央区 此区后纵韧带较薄 常在此区出现椎间盘突出 绿色 椎间孔区 此区椎间盘突出很少见 治疗麻烦 因为此区具有超精细神经结构的 背根节 DRG 对于背根节的任何压迫将导致严重的坐骨神经痛及神经元损伤 CT 77 L4 5椎间盘突出 中央型 Axial T2WI Sagittal T2WI 78 L4 5椎间盘突出 旁中央型 Axial T2WI Sagittal T2WI 79 椎间盘膨出 正常椎间盘边缘不超过椎体骨性边缘椎间盘边缘环状均匀性超出椎体骨性边缘 膨出 80 周缘性膨隆 周缘性膨隆 Sagittal T2WI 81 椎间盘脱出纤维环破裂髓核游离 Sagittal T2WI Sagittal T1WI Axial T2WI 82 许莫氏结节 髓核经上 下软骨板 终板 的裂隙突入椎体松质骨内 Sagittal T2WI Sagittal T1WI Sagittal T2WI Sagittal T1WI 83 脊柱退变 椎间盘病变椎小关节退变椎体滑脱椎管狭窄 84 椎小关节退变 椎小关节间隙变窄关节突骨质增生软骨下骨侵蚀 85 影像学诊断分级 Weishaupt在1999年提出的根据CT MRI将腰椎小关节退变程度分为4级 是目前公认的小关节退变影像学分级法 椎小关节退变 86 正常人腰椎小关节影像学表现关节间隙正常 2mm 正常的腰椎椎小关节 0级 CT MRI 87 关节间隙变窄 2mm 伴有或不伴有关节突肥大和 或 轻微骨赘形成 腰椎椎小关节骨性关节炎 1级 CT MRI 88 关节间隙变窄 2mm 中度关节突肥大和 或 中度骨赘形成及少量软骨下骨侵蚀 腰椎椎小关节骨性关节炎 2级 CT MRI 89 关节间隙变窄 2mm 重度关节突肥大和 或 巨大骨赘形成 严重软骨下骨侵蚀和 或 软骨下囊肿可见 腰椎椎小关节骨性关节炎 3级 CT MRI 90 脊柱退变 椎间盘病变椎小关节退变椎体滑脱椎管狭窄 91 上位椎体相对于下位椎体发生移位前方滑脱 后方滑脱 侧方滑脱病因 退变 椎间盘 椎小关节椎弓峡部裂 椎体滑脱 92 椎体滑脱 分度 93 退变性滑脱 特点 退变导致的椎体椎弓的移位多为1 椎间隙可有狭窄椎弓完整 鉴别诊断 椎弓峡部裂 椎弓峡部单侧或双侧断裂椎管前后径增宽 94 L4 5椎间盘脱出 L4椎体向后1度滑移 T1WI T2WI T2WI 95 脊柱退变 椎间盘病变椎小关节退变椎体滑脱椎管狭窄 96 腰椎间盘突出椎管狭窄 T1WI T2WI 97 颈椎间盘脱出椎管狭窄 98 黄韧带增厚椎管狭窄 99 颈后纵韧带增厚 钙化 椎管狭窄 CT MRI T2WI 100 请思考 有哪些病变 101 L3 4向前1度滑脱 L3 4 L4 5椎间盘突出 L4椎体下缘许莫氏结节 黄韧带增厚 椎管狭窄 骶管囊肿 102 病例 女 62岁 摔倒1天入院 3年前曾有外伤史 A P X Ray T11 L1骨折 Lateral 103 进一步检查 MRI T2WI T1WI TIRM 104 L1爆裂骨折 L2为骨挫伤 T1WI T2WI TIRM 105 病例 男 32岁 车祸伤 X Ray A P Lateral 106 Axial Sagittal Coronal CT 107 建议进一步检查 MRI T1WI T2WI TIRM 108 脊柱感染 化脓性脊柱炎脊柱结核 109 化脓性脊柱炎 较少见 好发于30 40岁男性致病菌以金葡菌常见 链球菌次之感染途径 血源性 邻近组织蔓延临床表现 可有急性期症状 高烧 谵妄 昏迷 实验室检查 白细胞升高 血培养阳性与脊柱结核主要鉴别点 本病常有急性发病史实验室检查本病进展迅速 在骨破坏的同时出现骨增生硬化 结核进展缓慢 以骨破坏为主 后期可出现骨增生硬化本病因成骨反应的及时出现 很少引起椎体塌陷 110 MRI检查 早期诊断的重要方法 对炎性病变 尤其是骨髓水肿敏感 可在明显的骨破坏之前发现骨髓及椎间盘病变 急性期MRI信号特点 T1WI 低信号T2WI 高信号TIRM 明显高信号 化脓性脊柱炎 111 胸椎 6 7 急性化脓性脊柱炎 T1WI T2WI TIRM 112 脊柱结核 脊柱为骨关节好发部位 原发部位多为肺结核 脊椎好发部位依次为腰 胸及颈椎 感染途径 多由血行感染而产生病理变化 椎体破坏变扁 易累及椎体上下缘及邻近终板 侵犯椎间盘致椎间隙变窄 破坏骨质产生大量干酪样物质流入脊柱周围形