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文档简介

上海市食品药品监督管理局食品流通许可申请表名 称经营场所（住所）所属街道负责人张三联系电话固定电话移动电话主体类型申请副本数量经营面积平方米产权人房屋使用期限房屋使用方式E-mail邮政编码经营场所分类经营业态许可范围经营方式：经营项目：本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效，谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日负责人情况登记表姓名性别民族居住地户籍登记住址身份证号码职务任免单位联系电话固定电话移动电话身份证复印件粘贴处负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容真实，所提供的身份证件复印件与原价一致，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日注：负责人范围请参照填报说明第2条食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址身份证件号码职务（电话）食品安全专业技术人员证件号码：证件号码：证件号码：食品安全管理人员姓名性别民族户籍登记住址身份证件号码职务（电话）证件号码：证件号码：证件号码：备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容真实，现亲笔签字（盖章）确认。签字：（盖章）： 年 月 日银行开户信息银行开户名开户银行银行帐号许可范围表经营场所分类经营类别许可范围经营方式：经营项目：核发食品流通许可证情况登记表注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证件复印件发证人员签字发证日期 年 月 日领取许可证情况本人领取
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