急性心梗保守治疗临床路径表单.doc

急性心肌梗死保守治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD10：I21.）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 如有溶栓，溶栓开始时间： 年 月 日 时 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日，标准住院日10-16天 实际住院日： 天注：适用急性心肌梗塞发病24小时内未行PCI患者。时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 监护、急救和常规药物治疗 密切观察、防治心肌梗死并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 实验室检查 梗死范围和心功能评价 危险性评估 继续重症监护 急性心梗和介入并发症预防和诊治 病历书写和病程记录 上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充重点医嘱长期医嘱：长期 心脏病常规护理长期 一级护理长期 间断低流量吸氧长期 低盐低脂普食长期 心电、血压监测长期 病危长期 阻滞剂（无禁忌症者可使用）长期 ACEI（无禁忌证者可使用，不能耐受者可选用ARB治疗）长期 口服及静脉应用硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）长期 阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日（当日即口服）长期 硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日（当日起口服）长期 皮下注射应用低分子肝素或磺达肝癸钠注射液（当日即应用）长期 调脂治疗：他汀类药物（当日即口服）长期 酌情静脉应用营养心肌药物，并维持静脉通路临时医嘱：临时 心电图临时 急诊感染四项临时 急诊肾功六项加血糖临时 急诊心肌酶谱临时 肝功全项（次日查）临时 血脂四项（次日查）临时 全血细胞分析（急查）临时 凝血四项（急查）临时 血清肌钙蛋白测定临时 尿液分析临时 粪便常规临时 粪便隐血试验临时 预约床旁胸部X光片（3日内完成）临时 床旁超声心动图（3日内完成）临时 静脉采血临时 急诊静脉应用溶栓药物（符合溶栓指征且患方同意可使用）长期医嘱：长期 心脏病常规护理长期 一级护理长期 间断低流量吸氧长期 低盐低脂普食长期 心电、血压监测长期 病危长期 阻滞剂（无禁忌症者可使用）长期 ACEI（无禁忌症者可使用）长期 口服及静脉应用硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）长期 阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日长期 硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日长期 皮下注射应用低分子肝素或磺达肝癸钠注射液长期 调脂治疗：他汀类药物长期 酌情静脉应用营养心肌药物，并维持静脉通路临时医嘱：临时 心电图临时 急诊心肌酶谱临时 静脉采血主要护理工作按急性心肌梗死常规护理遵医嘱给予心电、血压（血氧饱和度）监测按病危、一级护理要求观察病情、巡视病人嘱患者绝对卧床休息、限制探视、避免刺激遵医嘱给予低盐低脂半流质饮食给予持续低流量吸氧根据病情遵医嘱给予止痛药保持静脉通路通畅、遵医嘱给予静脉输液、皮下注射和口服给药，采集静（动）脉血标本观察用药后的效果，有无不良反应满足病人基本生活需要，给予生活护理给予急性期心理护理密切观察心电监护及时发现有无急性心肌梗死后并发症指导病人床上排尿/便，给予床上使用便器的护理及时准确书写各项护理记录单备齐急救药品和器材，做好急救准备按急性心肌梗死常规护理遵医嘱给予心电、血压（血氧饱和度）监测按病危、一级护理要求观察病情、巡视病人嘱病人绝对卧床休息、限制探视、避免刺激给予饮食指导给予持续/间断低流量吸氧严密观察心电监护，及时发现有无急性心肌梗死并发症给予用药指导，观察用药后的效果、副反应满足病人基本生活需要，给予生活护理给予床上使用便器的护理给予心理护理及时准确书写各项护理记录单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班白班小夜班大夜班小夜班大夜班医师签名时间住院第3天住院第4天主要诊疗工作继续重症监护 急性心梗和介入并发症预防和诊治 病历书写和病程记录停病危，继续监护急性心肌梗死“常规治疗” 病历书写和病程记录重点医嘱长期医嘱：长期 心脏病常规护理长期 一级护理长期 间断低流量吸氧长期 低盐低脂普食长期 心电、血压监测长期 病危长期 阻滞剂（无禁忌症可使用）长期 ACEI（无禁忌症者可使用）长期 口服及静脉应用硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）长期 阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日长期 硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日长期 皮下注射应用低分子肝素或磺达肝癸钠注射液长期 调脂治疗：他汀类药物长期 酌情静脉应用营养心肌药物，并维持静脉通路临时医嘱：临时 心电图临时 心肌酶谱（当日查）临时 静脉采血长期医嘱：长期 心脏病常规护理长期 一级护理长期 低盐低脂普食长期 心电、血压监测长期 停病危长期 阻滞剂（无禁忌症者可使用）长期 ACEI（无禁忌症者可使用）长期 口服及静脉应用硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）长期 阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日长期 硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日长期 皮下注射应用低分子肝素或磺达肝癸钠注射液长期 调脂治疗：他汀类药物长期 酌情静脉应用营养心肌药物，并维持静脉通路临时医嘱：主要护理工作按急性心肌梗死常规护理按一级护理要求观察病情巡视病人嘱病人绝对卧床休息、限制探视给予饮食指导给予持续/间断低流量吸氧严密观察心电监护，及时发现有无急性心肌梗死并发症用药指导，观察用药后效果副反应满足病人基本生活需要，生活护理给予床上使用便器的护理给予心理护理及护理相关健康指导及时准确书写各项护理记录单急性心肌梗死常规护理按一级护理要求观察病情、巡视病人嘱患者注意卧床休息，协助其坐起和床上移动给予间断低流量吸氧密切观察心电监护及时发现并发症指导并观察用药后的效果和副反应根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼给予生活护理和心理护理给予与疾病相关的护理指导及时准确书写各项护理记录单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第5天住院第6天住院第7天主要诊疗工作上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录急性心肌梗死“常规治疗”预防并发症择期血运重建治疗评估：（包括PCI、CABG）梗死面积和心功能再评价康复和宣教停心电监护及血压监测上级医师查房：治疗效果评估，再次学运重建治疗评估预防并发症择期血运重建治疗评估：（包括PCI、CABG）康复和宣教完成上级医师查房记录重点医嘱长期医嘱：长期 心脏病常规护理长期 一级护理长期 低盐低脂普食长期 心电、血压监测长期 停间断低流量吸氧长期 阻滞剂（无禁忌症者可使用）长期 ACEI（无禁忌症者可使用）长期 口服及静脉应用硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）长期 阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日长期 硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日长期 皮下注射应用低分子肝素或磺达肝癸钠注射液长期 调脂治疗：他汀类药物长期 酌情静脉应用营养心肌药物，并维持静脉通路临时医嘱：临时 心肌酶谱（当日查，可于前一日下医嘱）临时 静脉采血临时 心电图长期医嘱：长期 心脏病常规护理长期 一级护理长期 低盐低脂普食长期 停心电、血压监测长期 阻滞剂（无禁忌症者可使用）长期 ACEI（无禁忌症者可使用，不能耐受者可选用ARB治疗）长期 口服及静脉应用硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）长期 阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日长期 硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日长期 皮下注射应用低分子肝素或磺达肝癸钠注射液长期 调脂治疗：他汀类药物长期 酌情静脉应用营养心肌药物，并维持静脉通路临时医嘱：长期医嘱：长期 心脏病常规护理长期 一级护理长期 低盐低脂普食长期 阻滞剂（无禁忌症者可使用）长期 ACEI（无禁忌症者可使用，不能耐受者可选用ARB治疗）长期 口服及静脉应用硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）长期 阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日长期 硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日长期 皮下注射应用低分子肝素或磺达肝癸钠注射液长期 调脂治疗：他汀类药物长期 酌情静脉应用营养心肌药物，并维持静脉通路临时医嘱：主要护理工作急性心肌梗死常规护理按一级护理要求巡视病人嘱患者注意休息，协助其床上移动给予饮食指导密切观察心电监护，及时发现并发症用药指导并观察用药后的效果疾病恢复期心理与生活护理根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和床上锻炼给予与疾病相关的护理指导及时准确书写各项护理记录单心脏病常规护理按一级护理要求巡视病人嘱患者注意休息，协助其床上活动给予饮食指导给予用药指导疾病恢复期心理与生活护理指导患者恢复期的康复和床上锻炼给予与疾病相关的健康教育及时准确书写各项护理记录单心脏病常规护理按一级护理要求巡视病人嘱患者以休息为主，适当床边活动给予饮食、用药指导疾病恢复期心理与生活护理指导患者恢复期的康复和床边锻炼给予与疾病相关的健康教育配合康复和二级预防宣教及时准确书写各项护理记录单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第8天住院第9天住院第10-16天主要诊疗工作改二级护理梗死面积和心功能再评价治疗效果、预后和出院评估梗死面积和心功能再评价治疗效果、预后和出院评估上级医师查房：治疗效果和出院评估完成上级医师查房记录预防并发症梗死面积和心功能再评价治疗效果、预后和出院评估如病情允许，给予出院，并将“出院随访单”交给患者，随访单中详细标明院外服药方案及定期复查方案。重点医嘱长期医嘱：长期 心脏病常规护理长期 二级护理长期 低盐低脂普食长期 阻滞剂（无禁忌症者可使用）长期 ACEI（无禁忌症者可使用，不能耐受者可选用ARB治疗）长期 口服硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）长期 阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日长期 硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日长期 调脂治疗：他汀类药物长期 酌情静脉应用营养心肌药物临时医嘱：临时 心肌酶谱临时 静脉采血临时 如有必要，择期选择性冠脉支架植入术（也可于入院第9日进行）临时 粪便常规临时 粪便隐血试验临时 心电图长期医嘱：长期 心脏病常规护理长期 二级护理长期 低盐低脂普食长期 阻滞剂（无禁忌症者可使用）长期 ACEI（无禁忌症者可使用，不能耐受者可选用ARB治疗）长期 口服硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）长期 阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日长期 硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日长期 调脂治疗：他汀类药物长期 酌情静脉应用营养心肌药物临时医嘱：临时 如有必要，择期选择性冠脉支架植入术（也可于入院第8日进行）长期医嘱：长期 心脏病常规护理长期 二级护理长期 低盐低脂普食长期 阻滞剂（无禁忌症者可使用）长期 ACEI（无禁忌症者可使用，不能耐受者可选用ARB治疗）长期 口服硝酸酯类药物（无禁忌症者可使用）长期 阿司匹林肠溶片300mg，口服，1/日长期 硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，1/日长期 调脂治疗：他汀类药物长期 酌情静脉应用营养心肌药物临时医嘱：临时 出院主要护理工作心脏病常规护理二级护理要求巡视病人指导患者适度床边活动，不易剧烈运动给予饮食、用药指导疾病恢复期心理与生活护理给予与疾病相关的健康教育配合康复和二级预防宣教指导患者恢复期的康复和锻炼及时书写各项护理记录单心脏病常规护理二级护理要求巡视病人指导患者适度床边活动，不易剧烈运动疾病恢复期心理与生活护理给予与疾病相关的健康教育配合康复和二级预防宣教指导并监督患者恢复期的治疗与活动出院准备及出院指导及时书写各项护理记录单协助患者办理出院手续二级预防教育出院指导病情变异记录无 有，原因：