妇科腹腔镜手术围术期的护理进展.doc

妇科腹腔镜手术围术期的护理进展【关键词】 妇科；腹腔镜检查；围术期护理现代外科手术除了对技术严格要求外，还要讲究微创，将患者身心之痛若降至最低，作为腔镜代表的腹腔镜，具有不开腹、创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快、腹腔粘连少、无碍美观等优点，目前已广泛用于临床各科，它对妇科的发展产生了巨大的影响，对传统思维进行了挑战。腹腔镜手术已成功地替代了许多传统的开腹手术，也将会扩大适应证，拓宽范围至某些更高难度的手术。为了更好地完成腹腔镜手术，更人性化地服务患者，加强术前、术后的护理及预防并发症的发生，使患者尽量舒适安全地度过围手术期，现将妇科腹腔镜手术的围术期护理进展综述如下：1 术前护理1.1 心理护理术前向患者说明腹腔镜手术的方法和优缺点，说明手术在电视直视下进行，局部可以放大，手术视野清晰，术中采用电凝止血，具有充分的安全保证，使患者愉快地接受手术。1.2 完善术前检查充分的术前准备是保证手术成功的必要条件。术前详细了解病史，完善各项检查，如血、尿及大便常规，凝血4项，输血前5项，生化7项，胸片，心电图，宫颈刮片，盆腔及肝、胆、泌尿系B超等。通过全身检查排除生殖道、呼吸道急性感染等手术禁忌。1.3 皮肤准备按腹部手术范围做好皮肤准备，手术通常在脐区做切口插入腹腔镜。所以，尤应注意脐孔的清洁1。方法是：先用软皂使脐孔内污垢软化，再用棉签将污垢清除洗净脐孔，后用5%碘伏液消毒。清洁消毒脐部时动作要轻柔，保证脐孔无损伤，以免引起感染，备皮后请患者沐浴。1.4 肠道准备妇科腹腔镜手术前肠道准备是为了刺激肠蠕动，软化和清除粪便，排除肠内积气，便于手术野的充分暴露，保障手术顺利的进行，减轻术后腹胀不适2。目前多采用术前一天中午饭后1h口服20%甘露醇250ml或磷酸钠盐口服液100ml导泻来代替传统的清洁灌肠法，减轻了多次灌肠的不适和痛苦及肠黏膜的损伤。术前晚进食清淡易消化半流质饮食，术前禁食12h，禁水6h。1.5 其他准备术前晚睡前予以安定5mg口服，保证患者充分休息。术前半小时遵医嘱用药：肌注阿托品0.5mg、鲁米那0.1g。术晨排空膀胱，待患者入手术室麻醉起效后再插入尿管并留置，以减轻患者不适。2 术中护理 根据麻醉及手术方式，患者需取合理、舒适体位，固定四肢并放置肩托，腿下垫好海绵垫，扎好绑腿带。臀部靠近床缘，双手臂外展角度勿超过90°，以免肢体麻木或受压引起神经损伤3，手术过程中需严密观察患者生命体征变化及手术进展，随时调整体位，防止发生不可逆的并发症。3 术后护理3.1 严密观察患者的生命体征腹腔镜手术虽然损伤小，但仍存在有并发症发生的危险。术后注意监测生命征，尤其注意监测呼吸频率和深度及血氧饱和度，鼓励深呼吸和有效咳嗽，促进肺顺应性恢复4。同时，注意观察患者面色及精神状况，以早期发现有无内出血等情况。术后常规低流量吸氧24h，可显著减少术后恶心、呕吐的发生率，又可加快人工气腹后残留的CO2排出，纠正高碳酸血症5。3.2 腹部切口的护理术后24h内定时观察腹壁穿刺口有无渗血、渗液，保持伤口敷料的清洁干燥，如伤口处有活动性出血，应立即配合医生查看及更换敷料，必要时局部用沙袋压迫止血或缝合止血处理。3.3 体位护理麻醉未清醒时去枕平卧6h，清醒后可采取各种自由体位，鼓励患者活动四肢，以避免静脉血栓形成。特别是术中取膀胱截石位的患者，术后更要加强双下肢的护理6。鼓励患者早期下床活动，以促进血液循环及胃肠功能恢复。3.4 饮食护理腹腔镜手术为微创手术,对胃肠功能影响小，在胃肠道不损伤的情况下，术后6h患者清醒后即可进食流质或半流质饮食，如米粥、菜汤等，但仍要忌产气食物，如糖、奶、豆制品等，24h后可进普通饮食7。术后早期进食，能安全有效地给病人补充容量，纠正电解质失衡和负氮平衡，有利于胃肠功能的恢复，减少术后腹胀及过分禁食而继发呕吐等并发症8。3.5 腹腔引流管及尿管护理引流管堵塞，可引起手术创面渗血及腹腔冲洗液潴留，导致术后发热甚至盆腔积血9。因此，应保持引流管固定通畅，密切观察引流液的色、量并详细记录。术后保持尿管引流通畅，观察尿量及颜色，尿管保留2448h，腹腔镜附件手术者，尿管可于术后68h或当日液体输完后拔除，手术当日拔除尿管可及早解除病人的痛苦，有利于病人入睡、活动和康复；对广泛性子宫切除的患者，留置尿管时间延长至714天，拔管后鼓励患者排尿。如不能排尿，可再次留置尿管57天10。对于拔尿管后无法自行小便者，可考虑药物治疗和针灸11。有泌尿系损伤者，尿管留置时间可相应延长，以排空膀胱促进伤口愈合。3.6 疼痛、舒适的护理腹腔镜手术伤口疼痛的程度比传统手术轻且短暂，一般不需特殊处理，通过取舒适体位、分散注意力等方法多可缓解，必要时应用适量止痛药。如术前估计盆腔粘连严重、手术难度大、时间长者可于手术前征求患者同意，使用术后麻醉镇痛泵，镇痛效果较好。镇痛泵术后2448h拔除。术后部分病人可有不同程度的胃部不适，如恶心、呕吐，考虑与麻醉药物对呕吐中枢刺激或CO2对膈肌刺激有关12。指导患者深呼吸，转移注意力并减少各种刺激，保证睡眠，以加速麻醉药物的排泄，并指导患者用手按压伤口，减轻呕吐时腹压增加对伤口的影响。恶心呕吐严重者，遵医嘱给予止吐药。3.7 并发症的观察及护理3.7.1 与穿刺及气腹有关的并发症肩背酸痛或不适：此为腹腔镜手术常见的并发症。可能是由于术中CO2气体残留积聚膈下刺激神经反射所致。护理要点是术后对腹壁轻轻加压，将气体排出，肩痛明显时，让病人取胸膝卧位，使气体上升向盆腔积聚，以减少对膈肌的刺激。皮下气肿：此为腹腔镜手术特有并发症，为气腹针穿刺时气体逸入皮下引起，压之有捻发音，无需特殊处理，皮下气肿明显者可增加吸氧时间，局部使用理疗，加速气体代谢，一般术后第1天，此症状明显消退13。应向病人解释清楚，避免产生误解和紧张。皮下血肿：皮下血肿发生在术后2h，穿刺口有红色液体渗出，局部皮肤膨隆，经挤捏后局部渗血增多13。早期采取冷敷，同时加用止血药及抗生素，后期给予理疗，促进血肿吸收。3.7.2 与手术相关并发症内脏损伤：膀胱和输尿管的损伤是腹腔镜辅助阴式子宫切除术主要的并发症。因此，术后应注意观察有无漏尿、腹痛、发热等泌尿系统损伤症状，以便及时处理。腹腔内出血：大多因血管结扎脱落，电热损伤而引起的。因此，术后应密切观察生命体征变化，注意腹部体征、切口渗血及阴道流血情况，注意腹腔引流管的量、颜色，若引流液呈鲜红色或引流量较大(100ml/h)，患者呈面色苍白、脉搏细速、血压下降、出冷汗、腹部膨胀等症状应警惕内出血14。要报告医生并及时处理。3.7.3 与手术体位有关的并发症神经损伤：术中上肢过度外展或肩托的压迫，可导致臂丛神经损伤；膀胱截石位者下肢受压时间过久则易导致腓神经损伤。因些，要加强患者肢体的被动活动，术后每隔1530min活动或按摩肢体，以促进血液循环，防止肢体受压时间过长而导致神经损伤。下肢静脉血栓形成：窝部位受压是下肢静脉血栓形成的主要原因之一。术后早期指导患者床上活动或离床活动、被动性活动、按摩下肢等，可以有效预防下肢血栓的形成。4 结语 腹腔镜手术是一种先进的治疗手段、一项全新的技术，无论治疗效果、操作技术都是对传统手术的全面升级。这就要求我们的护理要不断地改变理念，创新护理，顺应新技术的需要，加强新技术知识的学习和了解，不断总结经验，提高业务水平，及时发现患者病情变化，正确地护理和照顾患者，减少并发症，将护理工作推向专业化、知识化的高层次，促进患者早日康复。【参考文献】 1乐杰.妇产科学M.7版.北京.人民卫生出版社，2008：60.2李静.腹腔镜在妇科的临床应用及护理进展J.当代护士2006(5)：9-10.3黄一华，刘永梅，余丽.妇科腹腔镜手术围手术期的护理J.广西医科大学学报，2007，24（5）：819-820.4黄秋燕，陈雪莲，张学红.腹腔镜下巨输尿管成形术的护理J.当代护士，2006(7)：27.5张欣荣.妇科腹腔镜手术前后护理J.中国中医药，2009，7（11）：192-193.6王铮.腹腔镜妇科手术46例的体位护理J.中国误诊学杂志，2006，6（20）：4013.7叶正丽.妇科腹腔镜手术49例围术期护理J.齐鲁护理杂志，2009，15（22）：67-68.8李莉.早期进食对腹腔镜下非胃肠道腹部手术术后胃肠功能恢复的影响J.全科护理，2009，7(31)：2846.9蒋洲梅，王海英，闻安民，等.妇科腹腔镜手术并发症分析及防治J.中国内镜杂志，2008，14（1）：56-58.10黄慧红.妇科腹腔镜手术护理进展状态综述J.中国医药指南，2009，7（22）：35-37.11傅向红，方英，余晓，等.腹腔镜处理妇科手术泌尿系并发症J.中国内镜杂志，2008，14（1）：56-58.12徐玉河.妇科腹腔镜并发