中风临床诊疗规范(脑梗塞).doc

中风病临床诊疗规范中风（apoplexy）是以突然晕到，不省人事，伴口角喎斜，语言不利，半身不遂，或不经昏仆仅以口喎、半身不遂为临床主症的疾病。因发病急骤，症见多端，病情变化迅速，与风之善行数变特点相似，故名中风、卒中。本病发病率和死亡率较高，常留有后遗症；近年来发病率不断增高，发病年龄也趋向年轻化，因此，是威胁人类生命和生活质量的重大疾患。临床上分为：出血中风和缺血中风。西医学急性脑血管病，如脑出血、脑血栓、脑栓塞等属本病范畴。缺血中风一、病证名：中医诊断：缺血中风西医诊断：缺血性脑血管病二、诊断依据：11西医诊断标准符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的脑血栓形成、脑出血的诊断标准的患者。12中医诊断标准符合1996年国家中医药管理局脑病急症协作组通过的中风病诊断与疗效评定标准,经头颅CT或MRI检查确诊的患者。三、证候分类：（一）中经络 1、肝阳上亢：半身不遂，舌强语蹇，口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，眩晕头痛，心烦易怒，口苦咽干，便秘尿黄，舌红或绛，苔黄或燥，脉弦有力。2、风痰阻络：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头目眩晕，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。3、痰热腑实：半身不遂，舌强不语，口舌歪斜，口粘痰多，腹胀便秘，午后面红烦热，舌红，苔黄腻或灰黑，脉弦滑大。4、气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱，偏身麻木，舌歪语蹇，手足肿胀，面色苍白，气短乏力，心悸自汗，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。5、阴虚风动：半身不遂，肢体麻木，舌强语蹇，心烦失眠，眩晕耳鸣，手足拘挛或蠕动。舌红或暗淡，苔少或光剥，脉细弦或数。（二）中脏腑1、闭证：（1）阳闭：突然昏仆、不省人事、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、大小便闭、肢体强痉、面赤身热、气粗口臭、躁扰不宁。舌苔黄腻，脉弦而数。（2）阴闭：除上述症状外还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑缓。2、脱证：突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷汉多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。四、治疗常规：1体针治疗：（1）中经络主穴：百会 四神聪 内关 水沟 三阴交 极泉 尺泽 委中。口角喎斜加颊车、地仓；上肢不遂加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂加环跳、阳陵泉、阴陵泉、风市；头晕加风池、完骨、天柱；足内翻加丘墟透照海；便秘加水道、归来、丰隆、支沟；复视加风池、天柱、睛明、球后；尿失禁、尿潴留加中极、曲骨、关元。手足不仁者可用三棱针点刺放血。 辨证施治：1）肝阳暴亢治以滋阴潜阳；内关 水沟 三阴交 极泉 尺泽 委中 太冲 太溪2）风痰阻络治以祛风化痰通络； 内关 水沟 三阴交 极泉 尺泽 委中 丰隆 合谷3）痰热腑实治以清热化痰通络； 内关 水沟 三阴交 极泉 尺泽 委中 曲池 内庭 丰隆4）气虚血瘀治以补益气血； 内关 水沟 三阴交 极泉 尺泽 委中 足三里 气海5）阴虚风动治以滋阴熄风； 内关 水沟 三阴交 极泉 尺泽 委中 太溪 风池操作：内关用泻法；水沟用雀啄法，以眼球湿润为佳；刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45度角，使针尖刺到三阴交穴，用补法；刺极泉时，在原穴位置下2寸心经上取穴，避开腋毛，直刺进针，用提插泻法，以患者上肢有麻胀和抽动感为度；尺泽、委中直刺，使肢体有抽动感。方义：心主血脉，内关为心包经络穴，可调理心气，疏通气血。脑为元神之府，督脉入络脑，水沟为督脉穴，可醒脑开窍，调神导气。三阴交为足三阴经交会穴，可滋补肝肾。极泉、尺泽、委中，疏通肢体经络。（2）中脏腑治法：醒脑开窍，启闭固脱。以手厥阴及督脉穴为主。主穴：内关 水沟 配穴：闭证加十二井穴、太冲、合谷；脱证加关元、气海、神阙。操作：内关、水沟同前。十二井穴用三棱针点刺出血；太冲、合谷用泻法，强刺激。关元、气海用大艾炷灸法，神阙用隔盐灸法，直至四肢转温为止。方义：内关调心神，水沟醒脑开窍。十二井穴点刺出血，可接通十二经气，调和阴阳。配太冲、合谷，平肝熄风。关元为任脉与足三阴经交会穴，灸之可扶助元阳。神阙为生命之根蒂，真气所系，配合气海可益气固本，回阳固脱。2.头针：选对侧运动区为主，并可配足运感区，失语者可配语言区。3.电针：选取上述四肢穴位23对，进针后作提插行针,使针感向远端扩散，然后用电机通电，采用疏波或断续波，中等强度，常用于半身不遂，病程久者。4.康复治疗：对于解除神经功能抑制、发挥神经细胞代偿过程，促进神经功能恢复具有重要意义。5.可配合中药制剂：如丹参注射液，路路通注射液静点以活血通络。五、病种疗效标准：中医病证诊断疗效评定标准六、疗效评定：通过对近十年住院1100例患者通过上述治疗后进行疗效评定得出如下结论：1) 治愈率：12.3%2) 好转率：72.2%3) 未愈率：11.1%4) 死亡率：4.5%5) 中医治疗率：100%难点分析：中风病后肢体的痉挛尤其是上肢痉挛是康复的一大难点，也是康复医学面临的难题。中枢神经系统的损伤和疾病通常会出现上运动神经元综合征,其临床特点为痉挛、肌力减退以及各种主动运动的控制和协调能力受损等。脑卒中后痉挛性瘫痪是上运动神经元损伤后的主要表现之一,多在脊髓休克期后出现肌张力过度增高，发生痉挛时会引起相应的异常运动模式和(或)关节的僵硬畸形,严重阻碍患者偏瘫肢体功能的恢复，进而影响其生活质量，抗痉挛的药物和手段多种多样，包括药物、针刺、手术、电刺激等方法，但由于疗效、费用及专业技术要求等问题限制了临床应用。从针灸、康复方面探讨其治疗方法，充分发挥针灸、康复毒副作用小的优势是一个亟待开发的领域。深入研究脑卒中后肢体痉挛的发生机理，寻找有效的抗痉挛疗法，提高患者的生活质量，成为目前医学领域中的重大课题，受到各级医疗机构的重视。因而改善患肢痉挛对提高偏瘫肢体运动的能力有着很重要的意义。目前针灸治疗中风后痉挛性瘫痪没有统一的疗效标准,有一些还用肌力的恢复来评价偏瘫的治疗效果,目前看来并不完全科学。因为中风偏瘫是中枢性瘫痪,其功能恢复不是单纯肌力的恢复,而是运动模式的恢复。肌力的评价方法反映不了运动模式的改变情况。其次在针灸治疗过程中，施治者的手法操作无严格的规范标准，且刺激量无明确量化标准。解决措施：疗效标准中应逐步纳入量化指标，手法操作应严格加强规范，着力突出针刺手法在临床应用中的关键作用。目前我科采用平衡阴阳刺法，以内外相伍，阴阳对刺，从阴引阳，从阳引阴，补虚泻实，可使气血调畅，营卫调和，阴平阳秘，脉气通利，从而能有效地缓解筋急，降低肌张力，促进患肢重建正常的运动模式，与现代康复利用易化与抑制的方法缓解痉挛，协调运动有异曲同工之妙。我们充分利用平衡阴阳刺法的优势，在患侧上肢的阴阳两经进行泻阴补阳平衡法，可使神经肌肉发生兴