2012严重脓毒症和感染性休克患者治疗指南.doc

2012严重脓毒症和感染性休克患者治疗指南（最新指南概要）Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit Care Med，2012，41(2):580-637.A.初始复苏1.推荐对脓毒症导致的组织低灌注患者实施方案化、量化的液体复苏（本文中低灌注的定义为初始液体冲击后低血压的持续存在或血乳酸4mmol/L），复苏6h内的目标为：a)CVP 812mmHg；b)MAP65mmHg；c)尿量0.5ml/kg/h；d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）70%或混合动静脉血氧饱和度65%（推荐意见均为1C）。2.高乳酸患者复苏至乳酸正常水平（2C）。B.脓毒症筛查与改进措施1.对可能严重感染的患者进行严重脓毒症的筛查，以利于早期实施治疗（1C）。2.对严重脓毒症患者要以医院为单位努力改进救治水平（UG）。C.诊断1.抗微生物药物治疗如无明显延迟（大于45min），用药前应适当采样培养（1C）。至少2份血培养（皆包含需氧和厌氧两瓶），其中一份经皮采集，另一份通过留置的血管通路，除非血管通路留置时间小于48h（1C）。2.如条件允许，需要鉴别深部真菌感染时，检测1,3-D-葡聚糖（2B），甘聚糖和抗甘聚糖抗体（2C）。3.尽快行影像学检查明确可疑感染灶（UG）。D.抗微生物治疗1.感染性休克患者1h内应静脉给予有效抗菌药物（1B），无休克的严重脓毒症患者也应1h内给予有效抗菌药物（1C）。2a.初始经验性抗感染治疗应选用可以覆盖全部可能病原菌细菌和（或）真菌或病毒，且在疑似病灶具有足够组织浓度的一种或多种药物。2b.抗微生物治疗的方案需每日评估，明确可否降阶梯治疗（1B）。3对于初始症状表现为脓毒症，但随后无感染证据的患者，低水平降钙素原或类似的生物标志物可有助于医生停止经验性抗菌治疗（2C）。4a.对于严重脓毒症的粒缺患者和难治性MDR病原菌（如不动杆菌、假单胞菌）感染患者可以经验性联合治疗（2B），因严重感染导致呼衰与感染性休克者，针对铜绿假单胞菌感染建议应用具有对抗超广谱内酰胺酶活性的药物，并联合氨基糖甙类或氟喹诺酮类药物（2B）；肺炎球菌感染致感染性休克患者可以联合应用-内酰胺酶抑制剂和大环内酯类药物（2B）。4b.经验性联合治疗不应超过35d；一旦得到药敏结果，及时降阶梯至最恰当的单药治疗（2B）。5疗程通常为710d；对于治疗反应慢者、不可去除感染灶者、金黄色葡萄球菌血症患者、部分真菌和病毒感染患者，以及免疫缺陷患者，包括粒缺患者可适当延长疗程（2C）。6病毒引起的严重脓毒症或感染性休克患者尽早开始抗病毒治疗（2C）。7非感染原因引起的严重炎症状态不应使用抗菌药物（UG）。E.感染源的控制1.如可能，应尽快明确感染灶，以期确定诊断和寻找急诊处置方法，或排除诊断；应在感染灶诊断明确12h内实施干预措施控制感染灶（1C）。2.当感染灶怀疑为胰周坏死感染时，除非坏死和非坏死组织已被完全包裹，否则最好不要行局部处置（2B）。3.严重脓毒症患者需要去除感染灶时，应选择有效且创伤最小的方法（如脓肿可选经皮穿刺引流，而非外科切开引流）（UG）。4.如怀疑血管通路装置为严重脓毒症或感染性休克的感染源时，建立其他血管通路后应及时拔除（UG）。F.感染的预防1a.选择性口腔和消化道去污染可作为降低VAP发生率的方法进行推介与研究；如能证明有效，则这些感染控制措施则应在相应的医疗机构与地区实施（2B）。1b.口服葡萄糖酸氯己定作为口咽部脱污染的一种方式可降低ICU严重脓毒症患者VAP的风险（2B）。拯救脓毒症运动之Bundles3h内完成1)检测乳酸。2)抗菌药物使用前采集血培养标本。3)使用广谱抗菌药物。4)低血压或乳酸4mmol/L者输注晶体液30ml/kg。6h内完成5)初期液体复苏后仍低血压时，使用升压药维持平均动脉压65mmHg。6)经过容量复苏仍持续低血压（感染性休克）或初始乳酸4mmol/L（36mg/dl）：-测量CVP-测量ScvO27)如果初始乳酸升高，应复查。注：量化液体复苏的目标是：CVP8mmHg、ScvO270%、乳酸正常。G.严重脓毒症的液体治疗1.晶体液作为严重脓毒症和感染性休克的液体复苏起始治疗液体（1B）。2.反对应用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏（1B）。3.当严重脓毒症和感染性休克患者需要大量晶体液进行液体复苏时，可应用白蛋白（2C级）。4.对存在脓毒症相关组织低灌注及怀疑有低血容量的患者，起始液体冲击治疗的晶体液量至少应达到30ml/kg（白蛋白可代替部分等效晶体量）。部分患者可能需要更快速、更大量的液体输注（1C）。5.通过液体冲击试验评估血流动力学并指导持续补液，直至动态（脉压和每搏输出量变异率的改变）或静动态指标（动脉压、心率）改善。H.升压药物1.升压药物治疗应以平均动脉压达到65mmHg为目标（1C）。2.升压药物首选去甲肾上腺素（1B级）。3.若需额外药物维持足够血压，肾上腺素可以补充或替代去甲肾上腺素（2B）。4.为了升高平均动脉压或降低去甲肾上腺素的用量，0.03U/min的血管加压素可以和去甲肾上腺素联用（未分级）。5.不推荐应用低剂量的血管加压素作为单一升压药物起始治疗脓毒症相关的低血压；超过0.030.04U/min的血管加压素应该在抢救性治疗时应用（其他升压药物不能达到足够的平均动脉压）（未分级）。6.多巴胺作为可替代去甲肾上腺素的升压药物，仅用在高度选择的患者（如心动过速低危患者和绝对或相对心动过缓的患者）（2C）。7.去氧肾上腺素不推荐用于感染性休克的治疗，除非以下情况：a)去甲肾上腺素引起了严重的心律失常；b)高心输出量伴持续性低血压或；c)联合应用正性肌力药物/升压药物和低剂量的血管加压素不能达到平均动脉压目标时，作为挽救治疗（1C）。8.低剂量的多巴胺不应该被用于肾脏保护（1A）。9.如果有条件，所有需要应用升压药物的患者都应该留置动脉导管（未分级）。I.正性肌力药物的治疗1.最高达20g/（kgmin）的多巴酚丁胺可试用于或联合升压药物用于如下情况：(a)以心脏充盈压和低心输出量为指标的心肌功能障碍；(b)尽管达到了足够的血管内容量和平均动脉压，但仍有进行性灌注不足的表现（1C）。2.不能使心脏指数增加到超正常水平（1B）。J.糖皮质激素1.如果足够的液体复苏和升压药物治疗能够使血流动力学稳定，就不要静脉应用氢化可的松来治疗成人感染性休克（见初始复苏目标章节）。如果初始液体复苏达不到目标，建议以200mg/d的氢化可的松静脉单独静脉应用（2C）。2.不要应用ACTH刺激试验来识别感染性休克患者是否需接受氢化可的松治疗（2B）。3.当不再需要应用升压药物时，氢化可的松应逐渐减量（2D）。4.糖皮质激素不能用于非休克的脓毒症患者的治疗（1D）。5.氢化可的松应持续静滴（2D）。K.输血1.当组织低灌注已经解决，并且不存在以下情况，如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，或者缺血性心脏病，建议Hb浓度小于70g/L时输注红细胞，使成人Hb浓度达到7090g/L（1B）。2.严重脓毒症相关贫血不建议使用促红细胞生成素治疗（1B）。3.如果没有出血或择期有创性操作，不必用新鲜冰冻血浆纠正化验凝血异常（2D）。4.不用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克（1B）。5.对严重脓毒症患者，无明显出血时，可在PLT小于10109/L时预防性输血小板。有显著出血风险时，建议在PLT小于20109/L时预防性输注血小板。有活动性出血、手术或有创操作时，建议血小板计数50109/L（2D）。L.免疫球蛋白1.不建议静脉应用免疫球蛋白用于成人严重脓毒症或感染性休克患者的治疗（2B）。M.硒1.不建议静脉注射硒治疗严重脓毒症（2C）。N.关于推荐重组活性蛋白C（rhAPC）的历史沿革SSC关于rhAPC退市的评价历史演变已有提及。O.脓毒症所致ARDS的机械通气治疗1.对于脓毒症所致ARDS患者，机械通气潮气量目标为6ml/kg理想体重（1A，与12ml/kg比较）。2.建议对ARDS患者测量平台压，被动通气的平台压初始目标上限为30cmH2O（1B）。3.使用PEEP防治呼气末肺泡萎陷（萎陷性肺不张）（1B）。4.脓毒症所致重度或中度ARDS建议高PEEP、而非低PEEP策略（2C）。5.肺复张用于伴有严重难治性低氧血症的脓毒症患者（2C）。6.在有相关实践经验的单位，俯卧位通气可用于氧合指数100mmHg的脓毒症相关性ARDS患者。7.脓毒症机械通气患者，建议床头抬高3045以降低误吸风险并预防VAP（1B）。8.无创面罩机械通气可用于少数脓毒症所致ARDS患者，但需仔细考量，且收益应大于风险（2B）。9.制订脱机方案。当机械通气的脓毒症患者满足下列标准时，规律地进行自主呼吸试验来评估脱机能力：a)可唤醒；b)血流动力学稳定（不需升压药物）；c)无新发严重病变；d)压力支持及PEEP支持水平较低；e)氧浓度较低时，面罩或鼻导管吸氧也可安全进行。如果自主呼吸试验成功，考虑拔管（1A）。10.反对脓毒症所致ARDS患者常规应用肺动脉导管（1A）。11.对于没有组织低灌注证据的确诊脓毒症相关性ARDS患者，建议保守输液策略而非积极输液策略（1C）。12.在没有特殊适应证情况下（如气道痉挛），不建议2-受体激动剂用于脓毒症所致ARDS患者的治疗（1B）。P.脓毒症患者镇静、镇痛及神经肌肉阻滞剂的应用1.在达到所需的镇静效果的前提下，尽量减少脓毒症机械通气患者持续或间断镇静剂的应用（1B）。2.非ARDS脓毒症患者尽可能避免应用神经肌肉阻滞剂，因为停药后仍存在神经肌肉阻断延迟的风险。如果必须应用，无论是按需间断推注或持续注射都需要应用4个成串刺激方法监测阻滞深度（1C）。3.早期脓毒症所致ARDS且氧合指数小于150mmHg的患者建议不超过48h的短期神经肌肉阻滞剂（2C）。Q.血糖控制1.在ICU严重脓毒症患者的血糖控制程序化方案中，连续2次血糖大于180mg/dl（10mmol/L）时开始使用胰岛素。该程序化方案的目标血糖值是180mg/dL，而不是110mg/dl（1A）。2.每12h监测1次血糖，直到血糖值与胰岛素注射速度趋于平稳，改为每4h监测1次（1C）。3.床边即时监测的血糖值是毛细血管血液的血糖值，应注意评估，因为该测量值不能准确估算动脉血或血浆的血糖值。R.肾脏替代治疗1.持续肾脏替代治疗和间断血液透析对于严重脓毒症和急性肾衰的患者疗效并无差异（2B）。2.连续治疗便于血流动力学不稳定的脓毒症患者的液体管理（2D）。S.碳酸氢盐治疗1.pH7.15的组织低灌注所致乳酸酸中毒患者，不建议以碳酸氢钠来改善血流动力学或减少升压药物用量（2B）。T.深静脉血栓的预防1.建议严重脓毒症患者每天药物预防静脉血栓栓塞症（VTE）（1B）。每日皮下注射低分子肝素（LMWH）（注：达肝素钠5000u，普通肝素也为5000u）（相对于每日2次皮下注射普通肝素，1B；相对于3次皮下注射普通肝素，2C）。如果肌酐清除率30ml/min，应用达肝素钠（1A）或者另一种在肾脏代谢少的LMWH（2C），或者普通肝素（1A）。2.只要可能，严重脓毒症患者建议药物及间断空气压缩装置的联合治疗（2C）。3.肝素禁忌的脓毒症患者（如血小板减少、严重凝血障碍、活动性出血、近期颅内出血），不建议应用药物预防VTE（1B），而推荐器械性物理预防，如应用加压弹力袜，或者间断压缩设备（2C），除非有禁忌证。风险降低后开始药物预防（2C）。U.应激性溃疡的预防1.有出血危险因素的严重脓毒症或感染性休克患者，建议应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（1B）。2.预防应激性溃疡，质子泵抑制剂优于H2受体阻滞剂（2D）。3.没有危险因素的患者不进行预防用药（2B）。V.营养1.诊断脓毒症或感染性休克48h内，如患者能耐受，则给予口服或者肠内喂养（如果需要），而不是完全禁食或者单纯静脉输注葡萄糖（2