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风湿性心脏病病例分享 李易运 1 病历 患者杨某 男 50岁 主诉 心悸 气短反复发作20年 加重1个月 现病史 患者自诉20年前诊断为风湿性心瓣膜病 未行手术治疗 时有心悸 气短 下肢水肿不适 反复因此住院治疗 1个月前上诉症状再发加重 伴双下肢水肿 遂至当地中医院住院治疗 予抗感染 改善循环 利尿 强心 营养心肌及对症支持治疗 住院10天后 双下肢水肿基本消失 但患者突发呼吸急促 心率升至130次 分 咳粉红色泡沫痰 予利尿 强心等处理 症状无明显改善 遂转我院急诊ICU住院治疗 既往病史 30年前有风湿热病史 2 查体 体温37 5 脉搏110次 mln 呼吸30次 min 血压120 70mmHg 明显发绀 大汗 端坐呼吸 双肺布满中小水泡音及哮鸣音 心率110次 min 第一心音增强 心脏杂音不明显 于心尖部可听到舒张期奔马律 肝脾未触及 双下肢无水肿 辅助检查 胸部x线示心脏外形呈梨形增大 肺淤血 超声心动图显示左心房增大 右心室增大 二尖瓣狭窄 三尖瓣关闭不全 3 治疗 1 气管插管呼吸机辅助呼吸2 抗感染3 利尿 严格控制出入量4 控制心室率5 硝酸脂类扩管药 4 预后与反思 经过ICU10天的积极治疗 患者生命征逐渐恢复正常 遂拔除气管插管 转普通病房继续治疗 在普通病房住院1周 患者又出现咳粉红色泡沫样痰 呼吸急促 再次转入ICU治疗1周 最终因合并严重的感染 肾功能损害 肺淤血难以改善 血氧浓度难以维持 休克等因素而死亡 反思 哪些因素可以做得更好 更有利患者的预后呢 5 血液动力生理 1 二尖瓣狭窄 2 三尖瓣关闭不全 4 正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益 仅在房颤伴快速型心室率使用毛花苷 3 相比二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄合并三尖瓣关闭不全 肺淤血更严重 6 治疗 1 一般治疗 长期甚至终身120万U苄星青霉素 每月肌注一次 轻度二尖瓣狭窄无需特殊治疗 2 治疗并发症 咯血 急性肺水肿 房颤 预防栓塞3 手术治疗 经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术 人工瓣膜置换术 7 风湿性心脏病的预后 本病被确诊 无症状者10年存活率84 发生肺动脉高压后 平均生存时间为3年 其中死亡原因心力衰竭 62 血栓栓塞 22 感染性心内膜炎 8 8 小结 1 影响肾功能
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