肺血栓栓塞症胸痛中心培训ppt课件.pptVIP

肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism 1 名词与定义 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 深静脉血栓形成 deepvenousthrombosis DVT 静脉血栓栓塞症 Venousthromboembolism VTE 2 一 肺栓塞的概念 肺栓塞 PE 是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞症 PTE 脂肪栓塞综合征 羊水栓塞 空气栓塞等 3 肺栓塞的概念 肺血栓栓塞症 PTE 是肺栓塞 PE 最常见的类型 并且占PE中的绝大多数 通常所称的PE即指PTE PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病 以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现和病理生理特征 4 肺栓塞的概念 引起肺血栓栓塞症 PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成 DVT DVT和PTE实质上为一种疾病过程在不同部位 不同阶段的表现 两者合称为静脉血栓栓塞症 VTE 5 肺栓塞的概念 急性肺血栓栓塞症 PTE 造成肺动脉较广泛阻塞时 可引起肺动脉高压 甚至导致右心失代偿 右心扩大 出现急性肺原性心脏病 肺动脉发生栓塞后 若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 称为肺梗死 PI 由于肺组织的多重供血机制 PTE中仅约15 发生肺梗死 PI 6 肺栓塞的概念 发病率高并易漏诊及误诊 国内对肺栓塞 PE 的警惕性不高 正确诊断率低 漏诊率高达80 以上 不经治疗死亡率高 达20 30 死亡率占全死亡率原因的第三位 仅次于肿瘤和AMI诊断明确并经治疗者死亡率明显下降 可降至2 8 7 二 流行病学 欧美国家DTV和PTE的年发病率分别为 0 和0 5 美国静脉血栓栓塞症 VTE 年新发病例数约60万 死亡 29万 有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加 发病率呈减少趋势 我国尚无确切的流行病学资料 但近年来静脉血栓栓塞症 VTE 的诊断例数迅速增加 阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中 肺段以上大血栓堵塞者达100例 11 占风心病尸检的29 心肌病的26 肺心病的19 说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞 8 三 危险因素 深静脉血栓形成 DVT 和急性肺血栓栓塞症 PTE 具有共同的危险因素 即静脉血栓栓塞症 VTE 的危险因素 包括 任何可以导致静脉血液淤滞 静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素 危险因素分为原发性和继发性两类 9 DVT与PTE 下肢静脉血栓 10 危险因素 原发性危险因素由遗传变异引起 常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现 包括 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合征 纤溶酶激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异 因子缺乏 V因子突变 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 一 原发性危险因素 11 二 继发性危险因素 是指后天获得的易发生DVT和PET的多种病理和病理生理改变 包括 骨折 创伤 手术恶性肿瘤 AMI 口服避孕药长途航空或乘车旅行长期卧床 肥胖等 危险因素 12 四 病理和病理生理 深静脉血栓形成 DVT 引起肺血栓栓塞症的血栓可以来源于 下腔静脉径路 上腔静脉径路或右心腔 其中大部分来源于下肢深静脉 尤其从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉 盆静脉丛的深静脉血栓形成 DVT 血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支 肺血栓栓塞症 PTE 常为DVT的合并症 发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成 参与发病过程 13 14 栓塞部位多发多于单发 双侧多于单侧 下肺多于上肺 右侧多于左侧 15 四 病理和病理生理 血流动力学障碍 栓子栓塞肺动脉及分支对肺循环血流动力学的影响 气体交换障碍 低氧血症和代偿性通气过度或通气不足 肺梗死 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 16 血流动力学障碍 1 机械阻塞作用 神经体液因素 低氧 肺A阻力 肺动脉高压的形成 2 右心后负荷 室壁张力 右心室扩大 右心衰竭3 右室明显增大致室间隔左移 左室减小 左室功能受损 CO BP 甚至休克 4 主A内低血压和右心室压 冠状A灌注压 心肌血流 尤其是右心室内膜下心肌低灌注 且PTE时心肌耗氧 心绞痛5 上述因素的共同作用导致右心缺血和功能障碍 最终可导致死亡 17 气体交换受损 栓塞部位血流量 肺泡无效腔 肺内血流重新分布 V Q比例失调右心房压 未闭合的卵圆孔开放 右向左分流神经体液因素 支气管痉挛栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少 肺不张毛细血管通透性 间质或肺泡内液体 或出血肺泡萎陷 肺顺应性下降 累及胸膜 胸腔积液上述因素导致呼吸功能不全 低氧血症和代偿性通气过度或通气不足 18 肺梗死 肺动脉发生栓塞后 若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死 成为肺梗死 PI 肺组织接受肺动脉 支气管动脉和肺泡内气体弥散等多重氧供 故PTE时很少出现肺梗死 如存在基础心肺疾病 或病情严重 影响到肺组织的多重氧供 才可能导致肺梗死 PTE中仅约15 发生肺梗死 PI 19 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 系指急性肺血栓栓塞症后肺动脉内血栓未完全溶解 或PTE反复发生 出现血栓机化 肺血管腔狭窄甚至闭塞 肺动脉压力进行性增高 右心肥厚 右心衰竭 栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用 20 发病机制 肺梗死肺出血支气管痉挛肺水肿 毛细血管通透性增高 肺泡表面活性物质分泌减少肺不张胸腔积液气体交换障碍 肺泡萎陷 肺血流减少 等低氧血症 急性PTE对呼吸系统的直接效应 21 发病机制 急性PTE对心血管系统的直接效应肺动脉高压右心功能不全血流动力学不稳定状态心肌低灌注状态急性PTE发生后的炎症反应凝血酶细胞因子的释放黏附分子的表达 22 发病机制 1 急性巨大性肺栓塞 肺动脉被栓子阻塞达50 相当于二个或二个以上肺叶动脉被梗阻2 急性次巨大肺栓塞 不到二个肺叶动脉受阻塞3 中等肺栓塞 主肺段和亚肺段动脉栓塞4 肺小动脉栓塞 肺亚段动脉及其分支栓塞 按栓子的大小可分为 23 这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓 这种血栓将会导致患者死亡 24 在此肺横切面见到的大的肺血栓 这种血栓主要来源于腿部和骨盆的大静脉 25 这例肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉 这种病人会突然呼吸短促 可能几分钟就会死亡 26 这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观 27 此肺血栓粘附于肺动脉壁上 如果病人能幸存 则血栓将形成 多数情况下会转移 28 五 临床表现 一 症状症状多样 表现不典型 可由无症状到猝死 不明原因的呼吸困难及气促 尤以活动后明显 为PTE最多见的症状 无COPD时出现类似肺心病表现 胸痛 包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 晕厥 可为PTE的唯一或首发症状 烦躁不安 惊恐甚至濒死感 咯血 常为小量咯血 大咯血少见 咳嗽 心悸等 29 临床表现 各病例可出现以上症状的不同组合 20 的患者可出现 肺梗死三联征 同时出现呼吸困难 胸痛及咯血 一 症状 30 临床表现 1 呼吸系统体征呼吸急促 发绀 肺部有时可闻及哮鸣音和 或 细湿啰音 2 循环系统体征心动过速 血压变化 颈静脉充盈或搏动 肺动脉瓣区第二心音 P2 亢进或分裂 三尖瓣区收缩期杂音 3 其他可伴发热 多为低热 少数患者有38 以上的发热 二 体征 31 三 DVT的症状与体征 主要表现为 患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床表现 32 PTE来源和深静脉血栓形成 DVT 深静脉血栓形成 DVT 多是PTE栓子的来源 33 DVT的症状与体征 在考虑PTE诊断的同时 必须注意是否存在DVT 特别是下肢DVT需注意 约半数以上患者无自觉症状和明显体征 应测量双侧下肢的周经来评价其差别 大腿周径测量点 髌骨上缘以上15cm小腿周径测量点 髌骨下缘以下10cm双侧相差大于1cm有意义 34 六 诊断 检出肺血栓栓塞症 PTE 的关键是 提高诊断意识 诊断程序 一般按三个步骤进行疑诊 确诊 求因 35 诊断 如患者出现上述临床症状 体征 应进行如下检查 1 血浆D 二聚体 D dimer 2 动脉血气分析3 心电图4 X线胸片5 超声心动图6 下肢深静脉检查 一 根据临床情况疑诊PTE 疑诊 36 可疑高危患者 休克或低血压 肺栓塞诊断策略 37 CPR期间行床旁心脏彩超 38 可疑非高危患者 不伴休克和低血压 肺栓塞诊断策略 39 1 血浆D 二聚体 D dimer D 二聚体 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 为一个特异性纤溶过程标记物 急性PTE时因血栓纤维蛋白溶解 血浆D 二聚体 特异性差 对PTE无诊断价值 对急性PTE 敏感性达92 100 但特异性较低 仅为40 43 手术 肿瘤 炎症 感染 组织坏死等均可使D 二聚体 若其含量 500ug L 基本除外急性PTE 40 2 动脉血气分析 出现氧分压下降 低碳酸血症 肺泡 动脉血氧分压 PA a O2 差增大部分正常 血气完全正常也不能排除肺栓塞 41 诊断 最常见的改变为窦性心动过速 当有肺动脉及右心压力升高时 可出现V1 V2甚或V4的T波倒置和ST段异常 S Q T 征 急性肺原性心脏病图形 导S波加深 导出现Q q波及T波倒置 其他为完全或不完全性右束支传导阻滞 肺型P波 电轴右偏及顺钟向转位等 对心电图需作动态观察 注意与急性冠脉综合症相鉴别 3 心电图 42 ECG示SIQIIITIIIRBBB I导II导III导 43 ECG V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 44 4 X线胸片 肺动脉阻塞征 区域性肺纹理变细 稀疏或消失 肺野透亮度增加 肺动脉高压征及右心扩大征 肺组织继发改变 肺野局部片状阴影 尖端指向肺门的楔形阴影 肺不张或膨胀不全 有肺不张侧可见横膈抬高 诊断 45 胸片 区域性肺血管纹理稀疏 肺野透亮度 局部浸润性阴影 尖端指向肺门的楔形阴影主肺A扩张 右肺下动脉横径增宽 15mm 肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺A高压征 右心房 右心室增大 46 膈肌抬高 楔形阴影 肺动脉段膨隆 心界扩大 X线胸片 47 4 超声心动图 超声心动图在提示PTE诊断 除外其他心血管疾患和对急性PTE危险度分层方面有重要价值 对严重的PTE病例可发现右心室功能障碍 右心室扩张 右心室壁运动幅度减低 吸气时下腔静脉不萎陷 三尖瓣返流压差 30mmHg 符合2项即可诊断 可以发现95 以上的近端下肢静脉内的血栓 若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据 但此情况极少 48 右室明显增大 左室减小 49 6 下肢深静脉检查 下肢为DVT最多发部位 超声检查为诊断DVT最简便的方法 放射性核素或X线静脉造影 PAA CT静脉造影 CTV MRI静脉造影 MRV 等也具有重要价值 50 征象 评价 1 充盈缺损准确率95 2 显影中断金标准3 侧支循环 下肢静脉造影 51 二 对疑诊病例进一步明确诊断 确诊 PTE的确诊检查 包括以下4项 其中1项阳性即可明确诊断 1 螺旋CT2 放射性核素肺通气 血流灌注 V Q 显像3 磁共振成像 MRI 和磁共振肺动脉造影4 肺动脉造影 52 1 螺旋CT 是一线PTE确诊手段 采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影 CTPA 能够发现段以上肺动脉内的血栓 1 直接征象 肺A内的低密度充盈缺损 部分或完全包围在不透光的血流之间 轨道征 或者呈完全充盈缺损 远端血管不显影 2 间接征象 肺野楔形密度增高影 条带状高密度区或盘状肺不张 中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失 53 CT肺动脉造影 CTPA 征象 直接征象血管腔充盈缺损 中心型或环形 半月形 附壁 间接征象肺动脉扩张 肺动脉高压 马赛克 征肺出血 肺梗死及继发的肺炎 伴发的胸腔积液 右心房室增大 心包积液 腔静脉扩张 54 肺栓塞肺梗死CTPA间接征像 肺梗塞病理 1 2天 肺充血 水肿 出血 按受累分布肺叶实变不张 镜下肺间质 肺泡坏死 出血 胸膜血性渗出 3 7天 肺组织坏死形成空洞 1 3周 后逐渐吸收 可遗留肺纤维索条 或肺不张 马赛克征 肺梗塞 出血实变 肺梗塞 空腔形成 PE 55 2 放射性核素肺通气 灌注扫描 是PTE的重要诊断方法 典型征象 呈肺段分布的肺灌注缺损 并与通气显像不匹配 V Q显像结果分为三类 高度可能 有诊断意义 正常或接近正常 非诊断性异常 介于高度可能和正常之间 诊断 56 肺栓塞核素诊断 呈肺段分布的灌注缺损 V Q不匹配 放射性核素Te99m标记聚合人血清白蛋白 MAA 微粒 经静脉注射 嵌顿在肺毛细血管内 经正电子断层显像 灌注扫描 通气扫描 正常 肺栓塞 57 肺核素灌注扫描 至少2个或更多肺段局部灌注缺损 高度可能灌注扫描正常可排除肺栓塞肺灌注缺损还见于肺炎 肺气肿 肺大疱 肺结核 肺肿瘤灌注扫描要与X线胸片和通气显像结合 诊断 58 肺栓塞患者肺灌注显像影异常 肺栓塞患者肺通气显像影 正常 肺通气显像与肺灌注显像不匹配 mismatch 核素肺通气 灌注扫描 V Q 诊断 59 3 磁共振成像和磁共振肺动脉造影 MRI MRPA 磁共振肺动脉造影 MRPA 可以直接显示肺A内的栓子及PTE所致的低灌注区 可直接确诊 磁共振肺动脉造影 MRPA 显示段以下栓子受限此项适用于肾功能严重受损 对碘造影剂过敏或妊娠患者 诊断 60 磁共振成像肺动脉造影 MRPA 征象 恒定的腔内充盈缺损或突然的血管中断以肺动脉造影为对照 MRPA诊断PTE的敏感性为50 87 特异性为97 100 扫描时间长 对重症患者不利 MRPA作为二线检查 诊断 61 自旋回波 SE 肺动脉腔内异常信号 血栓为中等信号 脂肪栓子为高信号 MRI EBCT 肺栓塞磁共振 MRI 检查 诊断 62 4 肺动脉造影 肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法 是 金标准 最终诊断的依据 是一种有创性检查技术 发生致命性或严重并发症的可能性分别为0 1 和1 5 敏感性约为98 特异性为95 98 可获得血流动力学资料 能提供鉴别资料 特别是肺血管病的鉴别诊断 病情危重时 几乎不可能进行该检查 63 肺动脉造影肺栓塞诊断 1 2 3 6 5 7 910 1 2 3 4 5 6 7 109 4 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 910 肺动脉造影解剖 8 8 方法 有创检查选择性插管造影剂40ml 流速18ml s 64 肺动脉造影 PAA 直接征象 肺动脉内充盈缺损管壁不规则 狭窄 排空延迟肺动脉完全梗阻 缺支 截断现象 纹理分布不均未受累的肺动脉代偿增粗 扭曲右心扩大肺动脉高压现象 65 血流中断 减少 66 左侧血流减少 67 三 寻找PTE的成因和危险因素 求因 1 明确有无DVT对某一病例只要疑诊PTE 无论其是否有DVT症状 均应进行下肢深静脉加压超声等检查 以明确是否存在DVT及栓子的来源 2 寻找发生DVT和PTE的危险因素如制动 创伤 肿瘤 长期口服避孕药等 对于40岁以下患者或50岁以下的复发性PTE者 应考虑易栓症的可能 不明原因的PTE者 应对隐源性肿瘤进行筛查 68 七 PTE的临床分型 急性肺血栓栓塞症1 高危 大面积 PTE 临床上以休克和低血压为主要表现 即体循环动脉收缩压 90mmHg 或较基础值下降幅度 40mmHg 持续15min以上 须除外新发生的心律失常 低血容量或感染中毒引起的血压下降 69 PTE的临床分型 2 中危 次大面积 PTE 无休克和低血压临床出现右心功能不全和 或心肌损伤超声心动图表现有右心室运动功能减弱3 低危 非大面积 PTE不符合以上大面积PTE的标准 血流动力学稳定 病死率 1 急性肺血栓栓塞症 70 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 临床表现 呼吸困难 乏力 运动耐量 多可追溯到呈慢性 进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现 后期出现右心衰竭 影像学检查慢性栓塞征象 多部位肺A阻塞 可见肺动脉内有钙化倾向的团块状物等慢性PTE征象常可发现DVT的存在 右心导管检查示静息肺动脉平均压 25mmHg 超声心动图 右心室壁增厚 符合慢性肺心病的诊断标准 71 八 鉴别诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 PTE部分患者冠状A供血不足 心肌缺氧 胸闷 心绞痛样胸痛 心电图有心肌缺血 易误诊为冠心病所致心绞痛和AMI 有时二者合并 肺炎 血WBC 抗菌治疗有效 主动脉夹层 多有高血压 胸痛较剧烈 胸片示纵膈增宽 心血管超声或CT造影可鉴别 表现为胸腔积液的鉴别 需与结核 肺炎 肿瘤 心力衰竭等所致的鉴别 72 鉴别诊断 表现为晕厥的鉴别 需与脑血管性 心律失常等所致的鉴别 表现为休克的鉴别 PTE所致的休克属心外梗阻性 表现为动脉血压 而静脉血压 需与心源性 低血容量性 血容量重新分布性休克相鉴别 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别 肺A压力高伴右心肥厚和右心衰竭 需与特发性肺A高压相鉴别 特发性肺A高压等非血栓栓塞性肺A高压 CT造影可鉴别 73 九 治疗方案及原则 一般处理与呼吸循环支持 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 肺动脉血栓摘除术 放置腔静脉滤器 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗 74 一般处理与呼吸循环支持 一般处理 严密监护 监测 绝对卧床 通便 对症 抗感染 呼吸循环支持治疗 吸氧呼吸支持血管活性药物 右心功能不全并血压下降者 多巴胺 多巴酚丁胺 去甲 异丙间羟胺 75 抗凝治疗 临床疑诊PTE时 即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗 药物 1 普通肝素 予3000 50001U或按801U kg静注 继之以181U kg h 持续静滴 2 低分子肝素 必须根据体重给药 直到临床情况平稳 对大积PTE或髂股静脉血栓 肝素须用至l0天或更长 3 磺达肝癸钠 小分子的合成戊糖 通过与抗凝血酶特异结合介导对Xa因子的抑制作用 可用静脉血栓栓塞症 VTE 初始治疗 也可替代肝素用于出现HIT患者的抗凝治疗 76 抗凝治疗 4 华法林 warfarin 一般口服华法林的疗程至少为3 6个月 对于复发性VTE 或危险因素长期存在者 疗程可达12个月或以上甚至终生抗凝 主要并发症是出血 5 新型抗凝药物 直接凝血酶抑制剂阿加曲班 达吡加群酯 直接 a因子抑制剂利伐沙班 阿哌沙班等抗血小板药物不能满足抗凝要求 77 溶栓治疗 适应证 大面积PTE 尽早溶栓 次大面积PTE 可溶可不溶 倾向溶栓 其他 不推荐溶栓溶栓治疗宜高度个体化 溶栓的时间窗 14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 溶栓药 尿激酶 链激酶 rt PA并发症 出血平均为5 7 最严重为颅内出血 发生率约为l 2 发生者近半数死亡 78 溶栓治疗 尿激酶或链激酶溶栓治疗后应每2 4小时测一次凝血酶原时间 PT 或活化部分凝血活酶时间 APTT 当其水平降至正常值的2倍时即应启动规范的肝素治疗 rt PA溶栓时 注射结束后 应继续使用肝素抗凝溶栓结束后的监测 出血 APTT 相关辅助检查 评估溶栓疗效 79 治疗 常用溶栓药物 尿激酶 UK 负荷量44001U kg 静注10分钟 随后以22001U kg h 持续静滴12小时 另可考虑2小时溶栓方案 按200001U kg剂量 持续静滴2小时 80 治疗 负荷量2500001U 静注30分钟 随后以1000001U h持续静滴24小时 链激酶具有抗原性 故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松 以防止过敏反应 链激酶6个月内不宜再次使用 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 50 100mg持续静脉滴注2小时 同时合用肝素 链激酶 SK 81 治疗 1 溶栓治疗的绝对禁忌证 有活动性内出血 近期自发性颅内出血 2 溶栓治疗的相对禁忌证 2周内的大手术 分娩 器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺 2个月内的缺血性脑卒中 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术 溶栓治疗 82 2 相对禁忌证 难于控制的重度高血压 收缩压 180mmHg 舒张压 110mmHg 近期曾行心肺复苏 血小板计数 100 109 L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝 肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等 对于致命性大面积PTE 上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证 83 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 对于肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞 并存在以下情况者 溶栓 抗凝禁忌经内科治疗无效缺乏手术治疗条件在溶栓治疗前 数小时内 很可能会发生致死性休克可采用导管辅助去除血栓 84 介入治疗方法 导管碎解 真空抽吸 局部溶栓 85 肺动脉血栓摘除术 风险大 死亡率高 仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况 如致命性肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞的高危 大面积 PTE 有溶栓禁忌症 或在溶栓起效前很可能会发生致死性休克 血栓摘除术 86 放置腔静脉滤器 下肢近端静脉血栓