新生儿休克的诊疗常规.doc

新生儿休克新生儿休克是由多种病因引起的新生儿急性微循环功能不全的综合征。由于主要生命器官的微循环灌流量不足，导致组织细胞缺血、缺氧及代谢紊乱，最终引起多脏器功能障碍。由于临床表现不典型，易延误诊断，应引起重视，早期发现、早期治疗。【病因和发病机制】1低血容量休克 由于失血和水、电解质丢失引起。（1）失血：见于产前、产时和生后急性和亚急性失血。产前、前时出血包括胎儿-母亲、胎儿-胎儿（双胎）间输血、前置胎盘出血、胎盘早期剥离、难产及产伤引起的颅内出血、帽状腱膜下出血、巨大头颅血肿或实质性脏器损伤出血等。生后出血包括颅内出血、胃肠道出血、肺出血、医源性失血等。（2）水、电解质丢失：呕吐、腹泻致液体丢失；发热、光疗时不显性失水增多；腹膜炎、坏死性肠炎致液体渗出至腹腔或肠腔；摄入不足等。2感染性休克（也称败血症休克） 为细菌释放内、外毒素进入血液循环致微循环障碍所致，也可由病毒和真菌感染引起。3心源性休克 由于各种原因引起心脏泵功能衰竭，不能维持足够的心排出量满足机体的代谢需要所致。常见原因有：（1）宫内或生后病毒感染引起的心肌炎、心肌病等。（2）先天性心脏畸形致流入道或流出道阻塞、左向右分流致心脏排血量减少等。（3）各种类型的心律失常。（4）新生儿持续胎儿循环。（5）新生儿低体温、硬肿症导致心功能障碍。（6）低血糖、低血钙致代谢性心肌损害。4窒息性休克 主要与窒息后缺氧缺血性心肌损害和无氧代谢致酸性代谢产物堆积、外周血管通透性增加、有效血容量减少等有关。【诊断】（一）症状主要表现心排出量不足、氧供应不足、末梢循环不良、脏器灌注不良以及机体的代偿反应。1微循环障碍表现（1）皮肤颜色苍白或发花。（2）肢端发凉，上肢达肘、下肢达膝，指端与肛门的温度差6。（3）皮肤毛细血管再充盈时间（CRT）延长，足跟部5秒，前臂内侧3秒。2心排出量减少所致症状（1）血压下降，足月儿50mmHg，早产儿40mmHg，脉压减小。（2）股动脉搏动弱，甚至摸不到。3脏器灌注不良所致症状（1）心音低钝，心率增快160次/分或心率减慢100次/分。（2）呼吸增快，安静时超过40次/分，出现三凹征（胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷），有时肺部可听到啰音。（3）反应低下，嗜睡或错睡，或先激惹后转为抑制，肌张力减弱。（4）低体温，皮肤硬肿。（5）尿量减少，每小时1ml/kg。（二）体征1新生儿休克严重程度的判断 见表29。表29 新生儿休克评分表评分四肢温度股动脉搏动血压（收缩压）皮肤色泽前臂内侧CRT012正常凉至肘膝以下，或肛-指温差68凉至肘膝以上，或肛-指温差9正常弱未触及60mmHg4560mmHg45mmHg正常苍白花纹3秒34秒4秒注：5分为轻度休克；66分为中度休克；910分为重度休克。2各种不同类型休克的特点（1）低血容量性休克：有血容量丢失的病史，如呕吐、腹泻、失血等。可见皮肤苍白、脱水征、中民主静脉压下降。失血引起者有贫血、血细胞比容下降。（2）感染性休克：有明确的严重感染原发病和有关化验指标，感染中毒症状明显，或高热、或体温不升、酸中毒明显、血乳酸明显升高、中心静脉压升高。（3）心源性休克：有心脏原发病，常有心功能不全的表现如心脏扩大、肝大、呼吸困难，心率快、奔马律等。心电图、超声心动图、X光等心脏检查常有异常发现。（4）窒息性休克：有严重窒息史，心率快、呼吸急促、心脏轻度扩大、心电图多有心肌缺血的ST-T改变，中心静脉压升高。3多器官系统功能衰竭的表现（1）肺功能不全：又称休克肺或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现呼吸困难、发绀、严重的低氧血症及高碳酸血症。（2）脑功能衰竭：惊厥、昏迷、中枢性呼吸衰竭。（3）心功能不全：心率快、呼吸快、心脏扩大、肝大等心力衰竭的表现。（4）肾衰竭：少尿、无尿，血清肌酐、尿素氮升高，血钾升高。（5）肝功能衰竭：黄疸、肝大、肝功能异常、凝血功能障碍等。（6）胃肠功能衰竭：中毒性肠麻痹，胃肠道出血，出血性、坏死性小肠结肠炎（NEC）等。（三）实验室检查1血气分析 可出现严重代谢性酸中毒，常与休克呈正相关。2胸片 观察有无原发肺疾患及继发休克肺。3心电图 对心源性休克更重要，寻找原发病。4超声心动图 用于检查有无器质性心脏病及心脏功能情况。5DIC检查 中度以上休克，血小板计数低于100109/L者，应做DIC的相关检查。6血电解质、血乳酸等检查 了解有无电解质紊乱。7血尿便常规、血细胞比容、CRP、血培养、肝肾功能等检查 进一步协助原发病和其他脏器损害的诊断。（四）鉴别诊断针对病因鉴别。【治疗】1病因治疗 针对病因，治疗原发病。2一般治疗 严密监护、记录患儿的心率、血压、体温、呼吸频率、皮扶颜色、尿量等与休克有关的指标。注意保温、供氧，保持气道通畅，对症处理。3补充血容量，纠正酸中毒（1）失血引起的低血容量性休克应以输血为主（目前要求成分输血），可按6ml（全血）/kg或34ml（压缩红细胞）/kg，提高Hb10g/L，计算所需输血量。（2）失水引起的低血容量性休克用三段补液法：1）第一阶段用等张液，生理盐水或21液1020ml/kg，于0.51小时内输入，如严重酸中毒可应用碱性液，计算方法5%NaHCO3毫升数=需提高的剩余碱（BE）体重0.5或5%NaHCO32mmol/kg（34ml/kg）。给第一步晶体液后，若血压仍未回升。可给胶体液，如血浆10ml/kg或白蛋白1g/kg，12小时内输入。2）第二阶段用1/2张含钠液3040ml/kg，46小时内输入。3）第三阶段为休克纠正后的维持输液，应根据患儿的血压、心率、尿量、电解质等调整输液方案，有尿注意补钾。扩容的有效指标是血压上升，心率平稳，皮肤灌注良好，每小时尿量1ml/kg。4血管活性药 血管活性药必须在扩充血容量，纠正酸中毒的基础上应用才有效。多巴胺、多巴酚丁胺510g/(kgmin)，多用于心源性休克或低心排出量休克；异丙肾上腺素0.1g/(kgmin)；注意监测心率和血压。5肝素 对疑有DIC的患儿可应用微小剂量，2040IU/kg，皮下注射，每12小时一次，或1IU/(kgh)静脉滴注；重度休克，已有明显微循环障碍及DIC征象者肝素剂量可增加至0.250.5mg/kg，溶于10%葡萄糖1020ml，3060分钟缓慢静注，46小时可重复1次，用12次后，有效则改为微小剂量。同时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。6呼吸支持 应注意机械通气时所用压力以能使肺泡重新充分扩张而又不影响心搏出量为宜（即通气压力不宜过高）。新生儿休克时给予机械通气的指征如下：（1）出现呼吸困难、呼吸减慢或呼吸暂停等呼吸衰竭症状。（2）血气分析中，休克患儿PaCO250mmHg，是呼吸支持的指征。注意休克患儿的PaO2可无明显降低，因为其病理改变主要是组织器官严重缺氧，因此，呼吸衰竭时机械通气的血气指标不宜作为休克患儿是否机械通气的指征。（3）肺水肿和肺出血。（4）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。7肾上腺皮质激素 有抗炎、抗过敏作用，并能解除血管痉挛、减低外周阻力、改善微循环等。在感染性休克、过敏性休克等可有效控制病情进展，目前主张小剂量替代疗法：地塞米松0.5mg/(kgd)，分2次，连用57天。8不同病因引起休克的治疗特点（1）心源性休克：1）病因治疗：心肌炎引起者，积极控制炎症；先天性心脏病引起者，必要时手术治疗；严重心率失常引起者，控制心律失常。2）限制液量：80100mg/(