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护理记录规范书写 康志琴2015 10 09心胸外科 概念 护理记录是指在患者入院至出院期间 护士按照护理程序及遵照医嘱 对病人实施整体护理过程的客观 真实 动态的记录 基本要求 客观真实准确及时完整规范 写什么 记你看到的记你监测到的记你听到的记你做到的 PIO思路方式 问题 观察到的情况 测量到的情况 病人反映的情况 其他重要检测数据 客观病情 措施 为病人做了些什么 护理措施 结果 做了以后病人又怎么样了 效果评价 影响书写因素 1 书写过程被其他事情打断2 病人多 工作量大3 重病人病情变化4 个人打字速度5 个书写能力6 首次记录医生未写 想和医生主诉一致 怎样记举例 入院 性别 年龄 入院时间 入院方式 入院原因 入院诊断 生命体征 一般情况 病情 特殊检查 重要治疗 注意事项 各类评分措施 入院指导 腕带双核对等 出院 出院时间 疾病转归 治疗 留置的管道 告知拔管拆线时间 病人情况 出院后继续进行的护理和治疗 复诊时间 地点 预术 预计手术时间 麻醉方式 手术名称 术前准备 医嘱 术前指导和训练 睡眠 情绪和要求 用药和治疗 病人主述 术前指导和部分术后指导 手术 手术名称 回房时间及生命体征 麻醉方式及护理 是否清醒及时间 带回特殊液体 护理体位 伤口情况 渗出及敷料固定情况 引流 排尿 排气 主诉 疼痛及处理 方法 时间 效果 专科疾病护理常规重点内容 疾病观察重点内容和医嘱内容 术后指导 其他要交代的事宜 检查与监护 检查 急查和重要检查结果需及时记录送检汇报时间和结果 如血气分析 危急值等 心电监护 心率具体数值 心律 心律失常类型 危急情况报告 处理 结果 生命体征的描述 体温 记录度数 发热病人应描述热型 有无发冷寒战降温方法及效果脉搏 记录脉搏搏动的强 弱 节律 脉律呼吸 呼吸性质 呼吸运动 呼吸频率 伴随症状 或与活动的关系 缺氧 处理 结果血压 具体数值 有无高血压或血压过低及处理 结果血氧饱和度 具体数值 缺氧症状体征 低于正常值的处理 结果 意识瞳孔 意识精神 深 浅昏迷 谵妄 惊厥 嗜睡 昏睡 意识模糊 呼之能应 对答自如 能应 答非所问 精神委靡 烦躁不安瞳孔 大小 毫米 形状 对称性 对光反应 异常情况处理 结果 面色 皮肤 血运 面容及面色 淡漠 痛苦 急性病容 慢性病容 满月面容 二尖瓣面容 甲状腺功能亢进面容 苍白 蜡黄 潮红 紫绀 有无黄染 紫癜等皮肤粘膜 损伤性质 部位 面积 程度 伴随症状 评分 处理 效果血运 颜色 温度 肿胀 弹性 毛细血管返流 感觉 活动 症状记录 睡眠 入睡困难表现 原因 处理 用药等 效果咳嗽 性质 痰的颜色 量 粘稠度 气味 时间 频率出血 部位 数量 性质 来源 伴随症状 生命体征改变 有无休克表现 病人情绪疼痛 时间 性质 部位 伴随症状 持续时间 评分 处理 效果水肿 部位 范围 程度 进展 体位 触压坚实 软陷 周径 皮
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