支气管哮喘 临床药物治疗学ppt课件.ppt

支气管哮喘bronchialasthma 1 内容 概述病因及发病机制临床表现治疗原则治疗药物药物治疗 2 定义 是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 气道上皮细胞等 以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病这种慢性炎症导致气道高反应性增加 通常出现广泛的可逆性气流受限 引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在在夜间和 或 清晨发作 加剧 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 3 流行病学 全世界1 6亿患者男女相似 发达国家高于发展中国家 城市高于农村 儿童高于成人 老年人群患病率有增高的趋势中国患病率1 4 40 患者有家族史与过敏性鼻炎 鼻息肉等有关 4 病因 病因复杂 受遗传和环境的影响多基因遗传 与哮喘患者亲缘关系越近 患病率越高环境因素 呼吸道感染 各种病毒 支原体变应原 尘螨 花粉 真菌 动物毛屑食物 鱼 虾蟹 蛋类 牛奶 面粉 添加剂环境 冷空气 臭氧 SO2 NO2 各种烟雾精神因素 焦虑 紧张 大笑运动 尤其寒冷 干燥的气候条件下药物 非甾体抗炎药 非选择性 阻滞剂月经 妊娠 5 6 发病机制 变态反应抗原激活T细胞 Th2 产生白介素 4 5 10 13 再激活B淋巴细胞 产生IgE IgE增高 促进肥大细胞释放炎症介质炎症反应 气道炎症 哮喘的本质气道高反应性 气道对各种特异性或非特异性刺激的收缩反应增强气道高反应性是哮喘的重要特征气道高反应性的基础是气道慢性炎症 7 神经机制 受体功能低下 肾上腺素能神经反应性增强迷走神经张力亢进内分泌机制有些哮喘在青春期消失在伴有月经 妊娠 甲亢时加重 8 病理生理 肥大细胞 巨嗜细胞 嗜酸粒细胞 淋巴细胞 中性粒细胞等的浸润粘膜下水肿 血管通透性增加分泌物在细支气管中滞留支气管平滑肌收缩气道纤毛上皮剥脱 基膜暴露杯状细胞增生 分泌增加长期发作致气道重塑 9 10 11 临床表现 反复发作性喘息 气急 胸闷或咳嗽发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 严重病例哮鸣音反而减弱 称 寂静肺 上述症状可以自行缓解或通过治疗缓解严重病例 患者被迫采取座位或端坐呼吸 可伴有大汗 焦虑 发绀 心率增快 讲话不能连续成句等症状在夜间更加严重咳嗽 有时是唯一症状 称 咳嗽变异型哮喘 发作间期可以没有任何症状和体征 12 诊断 反复发作喘息 气急 胸闷或咳嗽 多与接触变应原 冷空气 物理 化学性刺激 病毒性上呼吸道感染 运动等有关 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性 以呼气相为主的哮鸣音 呼气相延长 上述症状可经治疗缓解或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息 气急 胸闷或咳嗽 临床表现不典型者 如无明显喘息或体征 至少应有下列三项中的一项 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异率大于等于20 符合1 4条或4 5条者 可以诊断为支气管哮喘 13 哮喘分期 急性发作期 哮喘症状突然发生 或原有症状急剧加重慢性持续期 在相当长的时间内 每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状缓解期 经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持4周以上 14 15 慢性持续期严重程度分级 16 17 治疗目的 控制症状 防止病情恶化尽可能保持肺功能正常 维持正常活动能力 包括运动 避免治疗副作用防止不可逆气流阻塞避免死亡 18 治疗原则 坚持对因治疗 对症治疗以及预防复发相结合 最终达到症状消失或减轻 发作次数明显减少 最大呼气流速峰值接近正常的目标 给药途径以吸入疗法优于全身注射或口服治疗 治疗方案需个体化 以最小的剂量 最简单的联合 最少的不良反应达到最佳控制症状为原则 每3 6月对病情进行一次评估 然后在根据病情调整剂量 进行升级或降级治疗 19 治疗药物 抗炎药物 消除或抑制气道变应性炎症 降低气道反应性 糖皮质激素色甘酸钠酮替芬白三烯受体拮抗剂 支气管扩张剂 快速缓解喘息症状 2受体激动剂茶碱类抗胆碱能类 20 一 糖皮质激素 作用机制抑制迟发变态反应抑制气道炎症抑制气道反应性抑制炎症介质的释放抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成增强平滑肌细胞 2受体的反应性 21 给药途径吸入 布地奈德 氟替卡松 倍氯米松气雾剂 吸入要求高 建议用储雾器干粉吸入剂 刺激小 污染少 使用方便 吸入量较多雾化溶液 对吸入要求不高 起效较快口服 强的松适用于病情较重者一般使用半衰期短的药物 每日或隔日一次顿服静脉 氢化可的松 甲强龙 地塞米松用于急性哮喘恶化和慢性严重的哮喘患者避免使用地塞米松或短期使用 22 23 随着药物微粉化技术和给药装置的不断进步 干粉吸入剂的类型和数量不断增多 已上市和正在研制中的干粉吸入剂有50多种 装置多种多样 24 喷射喷雾剂 jetnebulizer 超声喷雾剂 ultrasonicnebulizer 根据雾化原理不同 常用的喷雾剂有两种类型 25 二 2受体激动剂 26 27 28 给药途径吸入 气雾剂 干粉吸入剂 雾化溶液口服 不良反应较吸入多 缓释和控释剂适用于夜间哮喘的预防及治疗注射 不良反应高 很少用注意事项 避免长期单一应用该类药物联用 长期反复使用可出现 依赖性 糖皮质激素可减少耐受性产生严重高血压 心律失常 心绞痛禁用最好心电监护 心率大于120者不宜使用副作用 低钾 高糖 手指震颤 心悸 系统给药多见 29 三 茶碱类 作用机制抑制磷酸二脂酶 提高cAMP浓度 舒张支气管拮抗腺苷受体增加黏液纤毛的清除作用降低嗜酸性粒细胞对支气管粘膜的浸润增加隔肌收缩力抗炎和免疫调节作用 30 给药途径口服氨茶碱常用量0 1 0 2gtid多索茶碱0 2 0 4gbid控 缓 释型茶碱静脉 静推 0 25g加于10 GS20 40ml缓慢静注静脉滴注 31 注意事项与糖皮质激素或抗胆碱类联合具有协同作用与 受体激动剂合用易出现心率增快和心率失常治疗窗窄 应监测血药浓度 保持在6 15 g ml西米替丁 红霉素 伊诺沙星等可降低茶碱的清除率 升高血药浓度副作用有失眠 恶心 心律失常 震颤 胃肠道症状 低血钾症 胃食管反流 中枢神经症状 32 四 抗胆碱能药物 作用机制 降低迷走神经张力 舒张支气管 作用比 2受体激动剂弱 起效较慢 长期应用不易产生耐药该类药物与 2受体激动剂联合具有协同 互补作用给药途径 气雾剂 雾化溶液异丙托溴胺塞托溴胺长效 33 五 白三烯受体拮抗剂 抑制肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放炎性介质本品不能取代糖皮质激素 但作为联合用药的一种 可以减少每天吸入糖皮质激素的剂量该类药物尤适用于阿司匹林哮喘和运动型哮喘的治疗安全性好一般口服给药 扎鲁司特20mg bid 孟鲁司特10mg qd 异丁司特10mg bid 34 六 其他治疗药物 色甘酸钠 抑制肥大细胞脱颗粒和炎性介质的释放适用于轻 中度持续哮喘的长期治疗 预防变应原 运动 干冷空气等诱发的气道阻塞 可减轻症状 20mgtid干粉吸入剂抗组胺药物作用弱 可用于伴有变应性鼻炎的哮喘患者酮替芬片 1 2mg tid 35 急性发作期的治疗 36 哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应 治疗的目的在于尽快缓解症状 解除气流受限和低氧血症 同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作 37 轻度和部分中度急性发作可在家庭或社区治疗 主要措施是重复吸入速效 2受体激动剂 在第1小时每20min吸入2 4喷 随后根据治疗反应 轻度急性发作可调整为每3 4h2 4喷 中度急性发作每1 2h6 10喷如果对吸入性 2 受体激动剂反应良好 呼吸困难显著缓解 PEF占预计值 80 或个人最佳值 且疗效维持3 4h 通常不需要使用其他药物如果治疗反应不完全 尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作 应尽早口服激素 泼尼松龙0 5 1mg kg或等效剂量的其他激素 必要时到医院就诊 38 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗 纠正缺氧 通常90 孕妇或心脏病患者95 重复使用速效 2 受体激动剂 推荐在初始治疗时连续雾化给药 随后根据需要间断给药 每4h1次 前尚无证据支持常规静脉使用 2受体激动剂联合使用 2 受体激动剂和抗胆碱能制剂能够取得更好的支气管舒张作用茶碱的支气管舒张作用弱于SABA 不良反应较大应谨慎使用 对规则服用茶碱缓释制剂的患者 静脉使用茶碱应尽可能监测茶碱血药浓度 39 中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素 特别是对速效 2 受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持 以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者 口服激素与静脉给药疗效相当 副作用小 推荐用法 泼尼松龙30 50mg或等效的其他激素 每日单次给药 严重的急性发作或口服激素不能耐受时 可采用静脉注射或滴注 如甲基泼尼松龙80 160mg 或氢化可的松400 1000mg分次给药 地塞米松因半衰期较长 对肾上腺皮质功能抑制作用较强 一般不推荐使用 静脉给药和口服给药的序贯疗法有可能减少激素用量和不良反应 如静脉使用激素2 3d 继之以口服激素3 5d 40 重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗 临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化 应及时给予机械通气治疗 其指征主要包括 意识改变 呼吸肌疲劳 PaCO2 45mmHg 1mmHg 0 133kPa 等 可先采用经鼻 面 罩无创机械通气 若无效应及早行气管插管机械通气 不推荐常规使用镁制剂 可用于重度急性发作 FEV125 30 或对初始治疗反应不良者严格控制抗菌药物的使用的指征 除非有细菌感染的证据 或属于重度或危重哮喘急性发作 41 支气管哮喘防治指南2008 长期治疗 42 如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制 治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止 当哮喘控制并维持至少3个月后 治疗方案可考虑降级 建议减量方案单独使用中至高剂量吸入激素的患者 将吸入激素剂量减少50 单独使用低剂量激素的患者 可改为每日1次用药 联合吸入激素和LABA的患者 将吸入激素剂量减少约50 仍继续使用LABA联合治疗 当达到低剂量联合治疗时 可选择改为每日1次联合用药或停用LABA 单用吸入激素治疗 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年 并且哮喘症状不再发作 可考虑停用药物治疗 43 44 常用吸入型糖皮质激素的每天剂量高低与互换关系 45 缓解期的治疗 防止急性发作及恶化提高生活质量 46 1 测定PEF 监视病情变化 记录哮喘日记 注意有无发作先兆 一旦发现 应及时加用药物以减轻发作症状 47 2 避免接触各种诱导物 上海试发花粉指数预报宜赏花与否上网查询可知 2009 04 16新闻晨报 尝试采用4级预报机制 每天在网上对公众发布信息 低 中 高 极高4个级别预示着花粉浓度逐级上升 当级别达到高浓度级别时 轻度过敏患者需适当防护 而重度过敏患者就要特别注意 48 3 脱敏治疗 49 4 其他 免疫调节剂 卡介苗 胸腺肽等 提高免疫力 增强抗感染 抗过敏能力药物预防 色甘酸钠 酮替芬等 50 特殊哮喘患者的药物治疗 51 妊娠期哮喘 避免触发因素 预防哮喘发作不治疗比药物治疗更危险应同非妊娠患者一样积极治疗轻度发作 吸入 2受体激动剂 分娩前应停用中度发作 需加吸入糖皮质激素 首选倍氯米松重度发作 氧疗 吸入 2受体激动剂 短期全身应用糖皮质激素吸入色甘酸是安全的茶碱不常用 作为三线治疗药物 52 儿童哮喘 治疗策略同成人相同 剂量较低早期应用吸入 2受体激动剂和糖皮质激素吸入色甘酸钠或口服酮替芬预防全身性应用糖皮质激素仅限于严重急性发作的治疗抗胆碱药物不推荐用于儿童哮喘的长期治疗 53 老年哮喘 慎用茶碱类 2受体激动剂宜减量使用高剂量吸入糖皮质激素时 应监测骨密度 防止骨质疏松 54 全球性哮喘防治创议 GlobalInitiativeforAsthma GINA 防治哮喘的重要指南 55 2006年GINA要点 哮喘治疗药物可分为控制哮喘药物和缓解症状药物大多数患者需要长期每天使用控制药物吸入糖皮质激素 ICS 是目前公认治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物单用ICS未能控制时 联合吸入长效 2受体激动剂 LABA 是首选方案吸入性短效 2受体激动剂是急性加重时缓解气道痉挛的有效药物严重哮喘急性加重时全身性应用糖皮质激素非常重要白三烯调节剂 茶碱 抗胆碱药物为上述不能控制时的附加治疗药物 56 实例 某患者 女性 42岁 以 咳嗽 气短1月 主诉于2010 5 24入院现病史 1月前无明显诱因出现咳嗽 气短 夜间加重 伴流清鼻涕 打喷嚏 咳痰 痰量少 泡沫状 不黏 难咳出 伴头晕 无发热 胸痛 咯血及胸闷 无反酸 烧心 腹痛 腹泻 在当地医院被诊断为 支气管炎 给予抗炎 平喘 化痰等治疗 具体不详 好转后出院 1周前再次出现上述症状 不伴有伴流清鼻涕 打喷嚏 余基本同前 为求进一步诊治遂来我院 起病以来 夜休差 食纳 精神可 二便如常 体重无明显变化 57 既往史 既往体健 否认肝炎 结核病等急慢性传染病史 否认高血压病及糖尿病史 1年前因 胆囊结石 行 胆囊切除术 3月前因 宫颈糜烂 行 电刀环切术 否认输血史及外伤史 预防接种史不详 否认药物过敏史 58 个人史 出生并久居原籍 无长期外地居住史 无毒物接触史 无疫区居住史 无烟酒嗜好 婚姻生育史 适龄婚育 爱人及子女均体健 家族史 父母健在 母亲患有高血压 家族中否认类似疾病 否认高血压 糖尿病等家族遗传性疾病 59 各项检查体检 双肺可闻及弥漫性哮鸣音 25日下午14点30分出现气短 咳嗽加重 大汗淋漓 话语不能连续 听诊可闻及双肺弥漫性鼾音血常规 中性45 5 嗜酸性13 4 支气管舒张试验 阳性 FEV改善率为20 血气分析 碱血症 低碳酸血症 中度低氧血症 低碱血症 呼碱失代偿