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骨科护理实习讲课 骨的组成 骨的分类 骨折 定义病理分类并发症及护理 骨折定义 骨的完整性或连续性中断者称为骨折 骨折病理 外伤性骨折 健康骨骼受各种暴力作用而发生断裂 A直接暴力B间接暴力C肌牵拉力D积累劳损病理性骨折 骨骼本身有炎症 肿瘤或代谢性骨病时 破坏了骨骼的正常结构 受轻微外力或正常活动时都可能会骨折 图3 1间接暴力 肌肉拉力引起骨折 骨折分类 根据骨折端是否与外界相通分类 1 闭合性骨折 骨折处皮肤或黏膜完整 骨折断端与外界不相通 2 开放性骨折 骨折附近的皮肤或黏膜破裂 骨折断端直接或间接与外界相通 如合并膀胱或尿道破裂的骨盆耻骨骨折 合并直肠破裂的骶骨骨折等 根据骨折断裂的程度分类 1 不完全性骨折 骨折连续性未完全破坏 2 完全骨折 骨的完整性和连续性全部破坏 包括骨外膜完全破裂者 根据手法复位外固定后骨折的稳定程度分类 1 稳定骨折 复位固定后不易再移位的骨折 2 不稳定骨折 复位外固定后骨折断端仍然容易再移位 根据骨折线的形态分类 通过X ray 根据骨折线的走向分A裂缝骨折B青枝骨折C横形骨折D斜型骨折E螺旋骨折F粉碎骨折G嵌插骨折H骨骺分离I压缩骨折J凹陷骨折 骨折段移位分五种 侧方 成角 分离 缩短 旋转 骨折的并发症有哪些 脂肪栓塞骨筋膜室综合征创伤性骨化创伤性关节炎关节僵硬骨缺血性坏死骨折迟缓愈合骨折不愈合骨折畸形愈合 骨折的并发症及护理 脂肪栓塞成人骨干骨折时 由于髓腔被破坏 骨髓内脂肪滴释出进入骨折周围血肿内 局部压力增加时脂肪滴进入破裂了的静脉 随血流而引起肺 脑 肾等周身性脂肪栓塞 严重者可猝死 护理观察及措施 1 应对长管状骨折尤其是以股骨干为主的多发性骨折病人提高警惕 脂肪栓塞多以肺部表现为主 表现为烦躁不安 呼吸困难 神志障碍 皮下淤血点 血压下降 进行性低氧血症等 胸片示多变的进行性加重的肺部阴影 2 本症一旦确诊 及时转入ICU 加强护理与观察 3 在纠正休克的基础上 严格控制摄入量 并适当利用利尿剂消除体内的水分和钠盐以减轻肺间质水肿 4 支持呼吸 由于鼻导管或面罩供O2多不生效 应尽早使用呼吸器辅助呼吸 并严密PaO2和PaCO2 防止出现呼吸性碱中毒 5 大剂量应用肾上腺皮质激素 有利于减轻肺间质水肿 消除脂肪栓塞 加强心肌收缩 6 本症易合并感染 早期应用抗生素防治 7 适量输注白蛋白 提高血浆胶体渗透压 减轻组织水肿 8 除严密检测PaO2和PaCO2外 及时追踪复查血色素 白细胞计数 血沉等 9 加强生活护理 骨筋膜室综合征 四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因急性严重缺血而发生的一系列病理改变 主要为不同程度的肌肉坏死和神经变性 从而引起相应的临床症状或体征 若不及时诊断和处理 可迅速发展为坏死或坏疽 造成肢体残废 甚至危及生命 临床表现 早期以局部症状和体征为主 表现为患肢疼痛 麻木 手指或足趾不自觉屈曲状态 被动牵拉时引起剧烈疼痛 患肢肿胀 触痛明显 当肌肉广泛坏死时 可引起全身反应 如体温升高 脉搏加快 血压下降 病人可发生休克 肾衰 死亡 前臂和小腿是肢体最常发生骨筋膜室综合征的部位 一旦确诊 早期切开减压是唯一正确的方法 护理措施 1 创伤后肢体持续性烧灼剧烈疼痛 并传向远端 且进行性加重是本征最早期症状 疼痛与损伤程度不成比例 患处局部麻木感和异样感 两点分辨觉消失和轻触觉异常 2 使用各种固定时要注意观察 及时调整外固定物的松紧度 在伤后肢体因肿胀而使固定物过紧 导致骨筋膜室压力增高 一旦确诊 立即松解固定物 将肢体放平 并做好手术准备 切开减压 术后创口用敷料绷带松包裹 3 温度增高增加组织代谢和渗出 因此患肢避免热敷 烘烤 尽可能使患肢温度降低 必要时可予冷敷 尤其在使用止血带的情况下更为严重 4 不可抬高患肢 因抬高患肢可使动脉压降低 促使小动脉关闭 加重组织缺血 创伤性骨化 骨化性肌炎 关节扭伤 脱位或关节邻近处骨折 由于骨膜剥离 骨膜下血肿与软组织血肿相连 若处理不当 血肿在关节附近的软组织内机化 钙化 骨化 最终影响关节的活动功能 护理观察及措施 1 防止广泛的骨膜剥离和血肿形成是预防本症发生的关键 及时固定骨折或脱位 减轻骨膜损伤和局部出血 2 注意患肢固定与休息 早期功能锻炼以肌肉舒缩练习为主 切勿活动受伤关节 更禁忌做强力的被动牵拉 以防止再次出血加重血肿 3 暂停各种理疗 防止过量出血及血肿增大 创伤性关节炎 关节内骨折如果未能获得准确复位 畸形愈合后使关节面不平整 关节恢复活动后造成部分关节面磨损 活动时引起疼痛 关节僵硬 受伤的肢体长时间固定而未能及时功能锻炼 患肢局部血液循环和淋巴回流不畅 使关节内浆液渗出和纤维蛋白沉淀 关节内外逐渐发生关节粘连 同时关节囊和关节周围的肌肉肌腱组织因缺乏活动也发生挛缩 造成不同程度的关节活动障碍 骨缺血性坏死 骨折段的血液供应因骨折而被切断 失去血液供应的骨骼因缺血而坏死 此并发症多见于股骨颈骨折后 其次为髋脱位 腕舟骨骨折 距骨颈骨折等 脱位 定义分类临床表现治疗护理 脱位定义 组成关节各骨的关节面失去正常的对和关系称为关节脱位 脱位以损伤性脱位最多 多发生于青壮年 上肢脱位多于下肢脱位 临床表现 畸形弹性固定关节盂空虚 脱位分类 按脱位产生原因分 1 损伤性脱位 因暴力作用于正常关节引起的脱位 2 先天性脱位 3 病理性脱位 4 习惯性脱位按脱位后的时间分 1 新鲜脱位 脱位时间未满3周者 2 陈旧性脱位 超过3周 脱位治疗 1 复位 以手法复位为主 2 固定 复位后固定于稳定位置的2 3周 陈旧性脱位固定时间适当延长 3 功能锻炼 脱位护理 肿胀 关节脱位后可造成关节囊的撕裂引起的出血和水肿处理 1 早期局部冷敷 减轻损伤部位的出血和水肿 2 改善血液循环 促进渗出液的吸收 3 采用中药 活血化淤 减轻肿胀 4 晚期热敷 可以促进血肿水肿的吸收 石膏固定护理 适应症禁忌症护理观察与措施 适应症 维持固定 保持肢体的特殊位置减轻或消除患部的负重 以保护患部作患部牵引的辅助措施损伤治疗炎症治疗有助于保护肢体 控制其发展畸形预防矫正治疗制造肢体的石膏模型 禁忌症 全身情况差 如心 肺 肾功能不全或患有进行性腹水 患部伤口疑有厌氧菌感染 孕妇禁忌作躯干部大型石膏固定 如石膏背心 年龄过大 过小或体力衰弱者禁作巨大型石膏 石膏固定的护理措施 1 患肢抬高 以利静脉和淋巴回流 使患者高于心脏水平20cm 2 严密观察患者有无苍白 獗冷 发绀 疼痛 感觉减退及麻木等 如发现异常立即通知医生并妥善处理 如患端血供障碍 应立即将石膏剪开减压 如指 肢 端不能主动活动 皮肤感觉减退或消失 但血运尚可 表明神经受压 立即在受压部位开窗减压或更换石膏 如血运障碍伴神经受压 应考虑缺血性挛缩的可能 必须立即拆除石膏找出原因对症处理 3 压疮的早期症状是局部持续性疼痛 注意观察石膏边缘及骨隆突部位有无红肿 摩擦伤等 同时协助病人定时翻身变换体位 保持床单被褥清洁 平整 干燥 无碎屑 以预防未包石膏的骨突出部位发生压疮 4 利用嗅觉进行观察 如石膏内有腐臭气味 说明石膏内有压疮 已形成溃疡发生坏死或是石膏内原有外伤感染 应通知医生及时处理 5 如果石膏外面染有污物 可用毛巾沾肥皂清水擦洗干净 擦洗时水不能过多 以石膏软化变形 6 于石膏固定的当日就可指导病人作石膏内的肌肉舒缩运动 石膏拆除后可每日按摩肌肉2 4次 并加强功能锻炼 牵引 定义分类并发症护理观察与措施 牵引定义 牵引是牵拉的意思 要达到牵引的目的 在牵引的同时 必须有一个能与牵引力平衡的作用力相反的反牵引力 牵引分类 按牵引的时间分 短时牵引 主要时手力牵引 通过短时间牵引 使新鲜骨折和关节脱位复位 持续牵引 1 皮肤牵引 牵引重量 5Kg 胶布牵引 海绵带牵引 2 兜带牵引 枕颌带牵引 重量 5Kg骨盆牵引 骨盆兜悬吊牵引脊椎兜悬吊牵引 骨牵引 骨牵引法是用不锈钢针穿入骨骼 通过牵拉钢针直接牵拉到骨骼 故可称直接牵引法 颅骨牵引 牵引重量为体重的1 12 尺骨鹰嘴牵引 牵引重量为体重的1 20 胫骨结节牵引 牵引重量为体重的1 7 股骨髁上牵引 牵引重量为体重的1 7 跟骨牵引 牵引重量为体重的1 12另外有 尺桡骨茎突牵引 掌骨牵引 指骨牵引 股骨大粗隆牵引 髁上牵引 跖趾骨牵引 牵引并发症 皮肤水泡 血管和神经损伤 牵引针眼感染 牵引针滑脱 坠积性肺炎 褥疮 关节僵硬 肌肉萎缩 足下垂 便秘 牵引护理观察与措施 观察患肢的血液循环 包括肢端皮肤颜色 温度等 保持有效的牵引 牵引时患肢放置的位置正确 防止发生并发症 1 预防褥疮 在骨突部位垫以棉圈 气垫等 并定时按摩 温水擦浴 保持床铺干燥 清洁 若皮肤受压发红 可涂抹红花酒精后按摩 2 防止发生坠积性肺炎 指导病人练习深呼吸 用力咳嗽 定时拍打背部 用拉手练习起坐等 3 调节饮食 增加营养的摄入 由于患者长期卧床 肠蠕动减慢 应多进水果 蔬菜 增加植物纤维 防止便秘 4 防止足下垂 下肢牵引时应在膝外侧垫棉垫 防止压迫腓总神经 5 防止关节僵硬 肌肉萎缩 鼓励病人做力所能及的活动 如肌肉的等长收缩 关节活动等 以促进血液循环 保持肌力和关节的正常活动度 减少并发症 6 过牵综合征 多发生于颅骨牵引时 为牵引过度导致的血管 神经损伤 发现症状及时去除牵引 症状即可消失 7 防止针眼感染 保持钢针针眼干燥 清洁 每日酒精棉签涂擦2次即可 针眼处如有分泌物或痂皮应用棉签将其擦去 防止痂下积脓 并注意牵引针有无左右偏移 8 防止皮肤溃疡 多见于牵引时 牵引时应在骨突处垫棉垫 防止磨破皮肤 如对胶布过敏 应及时处理 9 枕颌带牵引时应防止带下骨压迫气管引起窒息 进食时防止食物呛入气管 骨科手术前后护理 术前病人准备皮肤准备术前一日的护理术晨护理术后护理 术前 病人准备 详细做好术前 术后的宣教工作 施行手术的必要性 可能取得的效果 手术的危险性 有可能发生的并发症及预防处理措施 术后恢复过程 功能锻炼的必要性及方法等 使病人有充分的思想准备 积极配合治疗和护理协助医生及帮助病人完成术前各种检查 及时收集病人的各种检查诊断资料指导病人进高营养饮食 增强病人体质 提高组织修复和抗感染能力 进行手术前适应性锻炼 如教会咳嗽咳痰的方法 使病人了解咳嗽咳痰的重要性 多数病人不习惯在床上大小便 术前应充分锻炼并掌握 吸烟的病人应在术前忌烟 皮肤准备 目的 在不损伤皮肤完整性的前提下减少皮肤细菌数量 降低手术后伤口感染率 范围 术前一日的护理 1 观察生命体征变化 如发现病人发热 咳嗽 女病人月经来潮时应推迟手术日期2 督促检查病人做好个人卫生 理发 洗澡 剪指 趾 甲 更换干净内衣等3 根据医嘱做好输血前配血准备 并完成药物过敏试验 并记录于病例上4 对于尾骶部手术的病人 术前日晚应做肥皂水灌肠防止术中污染5 术前日晚按医嘱应用镇静剂 保障睡眠与休息 手术日晨间护理 术前12h禁食 术前4h禁饮 防止病人在麻醉手术过程中发生呕吐 误吸而引起吸入行肺炎 窒息等意外取下病人非固定性义齿 随身携带的珍贵物品在术前由病人委托家属保管按医嘱肌注术前针接病人去手术室前嘱病人排空膀胱将必要的物品 病历 X线片一起送入手术室 术后病人的护理 卧位 全麻病人在未清醒前去枕平卧 头偏向一侧 防止呕吐引起误吸四肢手术后 用枕头 沙袋等抬高患肢 以利于血液回流 促进消肿 抬高的原则是将患肢抬至心脏水平以上 要远侧端高于此 而近侧端略低对石膏外固定的肢体摆放 应以舒适 利于静脉回流 不引起石膏断裂或压迫局部软组织为原则 石膏应用枕头 沙袋衬垫妥当 术后密切观察生命体征的变化和因手术 创伤 失血 麻醉等造成的反应及可能发生的各种并发症观察患肢血液循环是骨科护理工作最基本 最重要的内容之一 造成循环障碍的原因有 1 绷带 石膏包扎过紧 2 患肢严重肿胀 3 术中造成血管损伤 对于肢体缺血的症状 最有临床价值的早期症状为患肢疼痛 肿胀 肢端麻木 检查时可发现患肢张力增高 触压痛明显 被动牵拉手指 足趾 时疼痛加剧 一旦出现立即解除所有外固定物 暴露伤肢 如果症状仍得不到缓解 应高度警惕发生骨筋膜室综合征 注意观察术后感染现象 术后感染多在3 7天表现明显 如伤口疼痛或呈脉搏波动性疼痛 局部红 肿 压痛 一旦形成脓肿则局部出现波动感 骨科手术后一般10 14天拆线 拆线过早可能会因为伤口愈合不牢固而发生伤口裂开 感染 指导病人及时恢复功能锻炼 应将此项内容视为同手术一样重要 其目的是恢复局部肢体功能和全身健康 防止并发症 使手术达到预期效果 截瘫概念 脊柱的骨折 退行性病变 结核及肿瘤均可损伤脊髓而致肢体瘫痪 脊髓损伤平面以下感觉 运动 反射活动障碍及内脏功能紊乱 全身抵抗力明显下降 可导致许多严重并发症 乃至死亡 截瘫的发生会使患者受伤平面以下的感觉 运动 反射完全消失 括约肌功能完全消失 称完全性截瘫 部分丧失时称不完全截瘫 截瘫护理 心理护理 耐心倾听患者诉说 了解其心理障碍的程度 尊重 关怀和体贴患者 生活护理 照顾好患者洗漱 饮食及大小便等日常生活 并逐步训练患者的生活自理能力 鼓励患者食用营养丰富易消化的饮食 多饮水 多食蔬菜与水果等 皮肤护理 截瘫患者由于某些局部长期受压及血循环不畅 极易发生褥疮 因此 要及早防治 保持床单平整 清洁 骨突起处加用气圈 多翻身 每2小时改变一次体位 并用50 乙醇按摩 活动及锻炼方法 向病人讲解锻炼的重要性 取得病人的合作 动作准确 每天定时督促病人做1次瘫痪关节的全范围活动 对瘫痪的上肢 可以通过举哑铃 拉拉簧 徒手操等方法锻炼肌肉 活动量逐渐增大 以病人感觉不疲劳为原则 对瘫痪的肢体被动活动 按摩 针灸 理疗等促进功能恢复 防止肌肉萎缩 关节僵硬 骨质脱钙等 注意保持肢体于功能位 防止畸形 外伤性截瘫3个月后可坐起 开始架拐下地活动 尿路护理 尿潴留者无菌条件下留置导尿管 持续导尿2周后 改为每4 6小时定时开放一次 逐步训练反射性膀胱舒缩功能 防止膀胱挛缩 为防止尿路感染 除注意保持无菌外 还应每天进行膀胱冲洗 排尿时增加腹压 压迫膀胱以减少残余尿量 预防肺部并发症 绝对戒烟 定时翻身 拍背 鼓励患者深呼吸和有效的咳痰 必要时雾化吸入 保持呼吸道通畅 防止受凉 对高位截瘫者行气管切开 应用抗生素等 消化道护理 鼓励患者自行排便 除饮食调节防止便秘外 还可口服缓泻剂 对便秘严重者可灌肠 每日按摩肛门 促进排便功能的恢复 骨盆骨折 概述与重要结构病因与分类临床表现合并症治疗护理观察护理 概述 一 死亡率较高 在1890年以前死亡率高达87 近代急救医学进展 死亡率逐渐下降 据国外资料 为8 6 19 1 开放性骨折死亡率达30 50 与年龄有关 其中70岁以上者为50 60岁以上者为47 7 而青壮年只占10 二 多见于交通事故 压砸伤及从高处跌落致伤 突发性灾害如地震等三 女性病例为男性的2 2 5倍 重要结构 承上启下的重要的枢纽结构 连接脊柱与下肢间的桥梁具有将重力转达到下肢 将下肢的震荡向上传到脊柱的重要作用 髂骨 耻骨 坐骨及后方的骶骨组成环状结构前半部 耻 坐骨支 称前环后半部 骶 髂骨 髋臼和坐骨结构 称为后环骨盆的负重支持作用在后环部 盆腔 泌尿 生殖和消化器官 神经 血管 于前方的尿道 膀胱和位于后方的直肠极易损伤 病因 侧方或前后方力挤压伤 牵拉伤 由于附着于骨盆上的肌肉猛力收缩 引起撕脱骨折 直接暴力 如高处坠落臀部着地 引起骶骨骨折并脱位 分类 型 无损于骨盆环完整性的骨折 型 骨盆环一处断裂的骨折 型 骨盆环两处以上断裂的骨折 型 髋臼骨折 型骨折的骨盆环仍稳定 故为稳定性骨折 型骨折骨盆环失去稳定性 为不稳定性骨折 临床表现 骨盆骨折多由强大暴力造成 并可合并膀胱 尿道 和直肠损伤及髂内外动静脉损伤造成大量内出血 因此常有不同程度的休克 严重骨盆骨折还需注意有无胸痛 腹 颅脑损伤及其他部位的多发骨折 单处骨折且骨盆环保持完整者 除局部由压痛外 常无明显症状 如骨盆环的完整性遭到破坏 病人多不能坐起 下肢移动则疼痛加重