教学查房范本(全科)肾病综合征.ppt

肾内科 全科教学查房肾病综合征 nephroticsyndrome 海口市人民医院 查房目的 明确临床诊断步骤 建立正确临床思维掌握肾病综合征定义 诊断及治疗熟悉肾病综合征相关并发症 并对疾病严重程度进行评估掌握肾病综合征的慢病管理要点掌握肾病综合征转诊原则 查房重点 临床诊断 鉴别诊断 治疗原则 病情评估 慢病管理及转诊 查房步骤 一 汇报病历二 病房补充及相关体格检查三 讨论分析 病史补充 现病史 注意起病前情况 起病后的伴随症状 过程中的诊治情况 既往史 原有的疾病 个人史 职业及生活习惯 家族史 病例特点 病例特点 1 症状2 体征3 实验室及辅助检查 问题一 临床诊断 临床诊断 依据 实验室检查 定义 1 大量蛋白尿 24小时尿蛋白超过3 5g或50mg kg d 2 低白蛋白血症 血浆白蛋白低于30g L 3 高脂血症 4 水肿其中 两项为诊断必备条件 检查结果判读 问题二 病因诊断 原发性肾病综合征 继发性肾病综合征 症状 体征 实验室检查 原发与继发的鉴别 继发性肾病综合征 1 感染 细菌 病毒 寄生虫 2 药物3 毒素及过敏原4 肿瘤 实体瘤 血液系统肿瘤 5 系统性疾病 SLE 过敏性紫癜 血管炎等 6 代谢性疾病 糖尿病 甲状腺功能亢进症等 7 遗传性疾病 Alport综合征 指甲 髌骨综合征 先天性肾病综合征等 8 其他 妊高征 恶性肾小动脉硬化症等 分类和常见病因 实验室检查 肝炎病毒检查代谢性疾病检查 血糖 甲功等免疫学检查 免疫全项自身抗体检查 自身抗体四项 抗ENA抗体 血管炎 ANCA 二项 抗GBM抗体 抗磷脂抗体等 问题三 原发性肾病综合征病理 病理分型 问题三 病理诊断 一 微小病变肾病二 系膜增生性肾炎三 膜增生性肾小球肾炎 又称系膜毛细血管性肾小球肾炎 四 膜性肾病五 局灶节段性肾小球硬化 FSGS 微小病变肾病 光镜 LM 肾小球基本正常免疫荧光 IFM 没有免疫球蛋白沉积电镜 EM 肾小球脏层细胞足突融合 膜性肾病 光镜肾小球基底膜 GBM 弥漫增厚上皮细胞下免疫复合物形成 钉突样 改变肾小球内没有明显的细胞增殖免疫荧光IgG和C3沿毛细血管壁颗粒样沉积电镜GBM上皮下颗粒状电子致密物沉积 问题四 功能诊断 慢性肾脏病定义 分期 慢性肾脏病 ChronicKidneyDisease 定义2002年K DOQI指南1 肾损害 3个月 肾损害是指肾脏结构或功能的异常 伴 不伴GFR降低 表现为下列之一 肾脏病理异常 或有肾损害指标 包括血或尿成分异常 或影像学异常 2 GFR 60ml min 1 73m2 3个月有或无肾损害的证据 Cockcroft Gault公式 内生肌酐清除率Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 女性 0 85简化MDRD公式 GFR ml min1 73m2 186 Scr 1 154 年龄 0 203 0 742女性 血肌酐的单位换算 1mg dL 88 41umol L 问题五 肾综常见并发症 感染血栓及栓塞急性肾损伤蛋白质及脂代谢紊乱 感染并发症 常见原因 感染 危害 感染是肾病综合征常见的并发症和主要死亡原因 可影响肾病综合征的疗效 导致肾病综合征复发 原因 大量蛋白质丢失导致的蛋白质营养不良 免疫功能紊乱 应用糖皮质激素 细胞毒药物等 常见感染部位 呼吸道 泌尿道 皮肤 血栓 栓塞 成因 血栓 栓塞 原因 肾病综合征时的高凝状态 1 血液粘稠度增加 有效血容量减少及高脂血症引起2 凝血 抗凝及纤溶系统失衡 凝血因子合成 丢失 抗凝因子及纤溶酶原丢失 合成3 血小板功能亢进4 利尿剂和糖皮质激素加重高凝常见部位 肾静脉 肺血管 下肢静脉 下腔静脉 冠状血管 脑血管危害 影响肾病综合征的疗效和预后 急性肾损伤 定义 急性肾损伤 定义2002年K DOQI指南符合以下情况之一者即可被诊断为AKI 48小时内Scr升高超过26 5 mol L 0 3mg dl Scr升高超过基线1 5倍 确认或推测7天内发生 尿量 0 5ml kg h 且持续6小时以上 急性肾损伤 常见损伤因素 急性肾损伤 1 肾外因素 肾前性血流动力学改变 肾静脉血栓形成 腰肋区疼痛及腹部疼痛 伴有程度不等的血尿增多 随之肾功能下降 肾毒性药物的作用 药物性急性间质性肾炎 急性肾损伤 2 肾内因素 肾间质水肿压迫了肾小管 使管腔狭窄 肾小管管腔高压 蛋白管型堵塞了肾小管 急进性肾小球肾炎为NS的原发病 肾功能迅速下降 个别肾实质性AFR常发生于病理较重 如膜增生性肾小球肾炎 局灶节段肾小球硬化等 急性肾损伤 特发性肾衰机制 肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管 使肾小管腔内高压 间接引起肾小球滤过率骤然减少 导致急性肾实质性肾衰竭 表现 常见于50岁以上患者 尤以微小病变型肾病者居多 发生多无明显诱因 出现少尿或无尿 扩容利尿无效 病理 肾小球病变轻微 肾间质弥漫重度水肿 肾小管可为正常或有少数细胞变性 坏死 肾小管腔内有大量蛋白管型 问题六 完整的诊断 诊断 诊断 原发性肾脏病肾病综合征慢性肾脏病1期 治疗原则 一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应降脂治疗抗凝治疗中医药治疗 雷公藤多甙 问题七 一般治疗 饮食 蛋白 热量 盐 水 一般治疗 休息优质蛋白饮食 0 8 1 0g Kg d 保证足够的热量 30 50Kcal Kg d 低盐饮食 3g d 一个矿泉水瓶盖 多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食 水 量出为入 对症治疗 利尿消肿袢利尿药 呋塞米 噻嗪类利尿药 氢氯噻嗪 保钾利尿药 螺内酯 渗透性利尿药 低分子右旋糖酐 提高血浆胶体渗透压 血浆 白蛋白 减少蛋白尿ACEI 卡托普利 贝那普利 ARB 氯沙坦 缬沙坦 血液净化治疗 问题八 对症之利尿及ACEI ARB 合适的利尿速度 宜慢 快速利尿只适于肺水肿患者全身严重浮肿 2 3L d腹水但外周水肿不明显 0 3 0 5L dACEI ARB使用注意事项 主要治疗 抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素 泼尼松 泼尼松龙 细胞毒药物 环磷酰胺 环孢素 他克莫司吗替麦考酚酯 骁悉 其他 问题九 肾病综合征激素使用原则 起始足量 1 0mg Kg d 8 12w 缓慢减量 每1 2周减原剂量的10 长期维持 以最小有效剂量 10mg d维持半年以上 问题十 长期使用激素副作用 皮质功能亢进综合征 满月脸 水牛背 高血压 多毛 糖尿病 皮肤变薄等诱发或加重感染诱发或加重消化性溃疡诱发高血压和动脉硬化骨质疏松 肌肉萎缩 伤口愈合延缓诱发精神病和癫痫 激素副作用 骤然停药反应 肾上腺皮质萎缩或功能不全 长期用药者减量过快或突然停药 可引起肾上腺皮质功能不全 如遇到应激状态 可因体内缺乏糖皮质激素而引发肾上腺危象发生 病情反跳现象 问题十一 抗凝指征 ALB小于20g L膜性肾病 ALB小于25g L 其它 肾病综合征的抗凝治疗 肝素或低分子肝素 华法令或香豆素类药物 发生血栓 栓塞者尽早给予溶栓治疗 抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血 调脂药物使用 所有病人都需要调脂药物干预吗 哪些情况需要应用调脂药物 问题十二 转诊与管理 病情评估 转诊 慢病管理 预防及筛查 病情严重性评估 1 评估生命体征 确认是否高危患者2 从合并症及并发症进行评估3 本身疾病进展情况评估4 治疗反应评估 转诊指征 高风险并发症进展快治疗反应迟缓 转诊原则 初诊需要进一步明确病因需要进一步明确病理需要重复肾活检有感染 急性肾损伤 栓塞等并发症者难治性肾功能出现慢性化出现治疗相关并发症需调整治疗激素不耐受 筛查 定期筛查 成人每