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肿瘤内科学总论 1 2 内容提要 常见肿瘤的动态变化肿瘤综合治疗的进展内科治疗的回顾和评价当今的热点 靶向治疗近年来的一些新进展 3 全国第三次死因调查结论 死亡率 死亡原因及其变化是反映一个国家或地区居民健康状况的重要指标 是制定卫生政策 评价医疗卫生工作质量和效果的科学依据 卫生部和科技部于2006年开始在全国范围内进行了第三次居民死亡原因抽样调查 调查结果显示 我国城乡和不同区域死亡率差异较为明显 慢性非传染性疾病成为城乡居民死因的主要疾病 4 我国恶性肿瘤死亡率属于世界较高水平 不同性别 地区别差异明显 与前两次调查结果相比 死亡率比70年代中期增加了83 1 比90年代初期增加了22 5 男性明显高于女性 城市恶性肿瘤死亡率明显高于农村 恶性肿瘤是城市首位死因 占城市死亡总数的25 0 农村为第二位死因 占21 0 5 30年竟上升465 肺癌已成我国首位恶性肿瘤死因 20世纪70年代中期和90年代初期 卫生部在全国范围内开展过两次以恶性肿瘤为重点的居民死亡原因调查 1 食管癌 胃癌 宫颈癌 鼻咽癌死亡率及其构成呈明显下降趋势 其中宫颈癌下降幅度最大 2 与环境 生活方式有关的肺癌 肝癌 结直肠癌 乳腺癌 膀胱癌死亡率及其构成呈明显上升趋势 其中肺癌和乳腺癌上升幅度最大 过去30年分别上升了465 和96 3 从城乡前十位恶性肿瘤构成来看 肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因 占全部恶性肿瘤死亡的22 7 比较我国城乡肿瘤构成 尤其是城市地区 呈现类似发达国家的变化趋势 6 慢性非传染性疾病成我国城乡居民主要死亡原因 传染性 营养不良性和母婴疾病死亡率持续下降 比90年代初第二次调查死亡率下降了34 7 慢性非传染性疾病成为城乡居民死因的主要疾病 我国城市前五位死亡原因依次是恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系统疾病和损伤和中毒 农村则依次是脑血管病 恶性肿瘤 呼吸系统疾病 心脏病和损伤和中毒 7 与国际比较表明 我国传染性 营养不良性和母婴疾病死亡率明显低于世界平均水平 与发达国家比较 我国居民死亡率水平明显偏高 慢性疾病尤为突出 脑血管病是欧美发达国家的4 5倍 是日本的3 5倍 恶性肿瘤与美国 英国 法国接近 却高于亚洲国家 如日本 印度和泰国 心脏病接近美国 英国 却明显高于法国 澳大利亚 日本和泰国 8 9 EstimatedincidenceEstimateddeaths MelanomaofskinOralcavity pharynxLung bronchusPancreasKidney renalpelvisColon rectumProstateUrinarybladderLeukemiaNon Hodgkin slymphomaAllothers 4 3 28 2 3 10 29 6 3 5 19 EsophagusLung bronchusPancreasLiver intrahepaticbileductStomachColon rectumProstateUrinarybladderLeukemiaNon Hodgkin slymphomaAllothers 3 33 5 3 3 10 11 3 4 5 22 Malecancerstatistics2004 10 2 15 25 5 2 11 5 2 5 4 2 21 MelanomaofskinThyroidBreastLung bronchusPancreasColon rectumOvaryUterinecorpusUrinarybladderNon Hodgkin slymphomaAllothers 3 2 30 12 2 11 4 6 2 4 22 Brain othernervoussystemBreastLung bronchusPancreasStomachColon rectumOvaryUterinecorpusNon Hodgkin slymphomaLeukemiaMultiplemyelomaAllothers EstimatedincidenceEstimateddeaths Femalecancerstatistics2004 11 12 13 14 15 癌病发病率高的更直接原因 我国空气和水源中的有害物质 化学农药的过量使用以及食品的添加剂大大削弱了人民的健康 是直接引发癌症的无法推卸的元凶我国的许多化工厂直接建在江河岸边 这样工业废料可以很方面地倒入水里除工业污染外 农药和化肥都影响土质和水源 这些物质残留在土壤里 进入食品 被人们吃进体内 有的农民还使用催生剂 让牲口成长的速度更快 16 空气污染和肺癌的关系 除空气污染外 中国房屋建筑业以及家具生产业都普遍使用有毒化学物质如甲醛等 对人体的伤害程度很大 象甲醛这样的物质 已被世界卫生组织确定为致癌和能导致畸形物品 因此 怎样杜绝这类物质走进千家万户伤害健康 是一并非新鲜的重大课题 17 18 恶性肿瘤是可防可治的 一是积极开展健康教育 提高公众对癌症主要危险因素的知晓率 针对主要危险因素 制定预防和控制计划 大力提倡戒烟 合理膳食和适量运动等健康生活方式 积极推行乙肝疫苗注射等预防措施 认真贯彻职业病防治法和积极开展环境治理 减少环境和职业致癌因素 二是要针对我国确定的肺癌 肝癌 食管癌 胃癌 结直肠癌 乳腺癌 宫颈癌及鼻咽癌等8种重点癌症 有计划地开展筛查工作三是要认真总结癌症高发现场工作经验 继续加强以病因研究 健康教育 环境治理 生活方式干预 早诊早治和肿瘤登记等为核心的综合防治 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 我国肿瘤内科在临床肿瘤学贡献 32 33 34 肿瘤化疗发展 新药的开发应用 如紫杉类 三代铂类如奥沙利铂 健择靶向治疗药 以瑞沙 HERCEPTIN 格列卫等 特罗凯治疗肺癌 35 36 37 支持治疗的发展 1 集落刺激因子的应用2 止吐药物的开发应用 38 化疗技术的进步 1 动脉内化疗技术 2 时辰化疗技术发展 优点疗效最好 毒性最小 3 瘤体内注射化疗药物 体腔内化疗 4 与其它治疗手段的综合应用 如与放疗 热疗 5 造血干细胞移植并大剂量化疗 5 7个对数杀灭 主要HD NHL MM等 39 化疗的几种方式 1 根治性化疗 如绒癌 睾丸癌 卵巢癌 恶性淋巴瘤 急性淋巴细胞性白血病 小细胞肺癌 2 姑息性化疗 常见晚期实体肿瘤化疗 3 辅助性化疗 如乳腺癌 胃肠道癌术后4 新辅助化疗 1 减瘤 2 清除亚临床病灶 40 化疗药物的毒性 1 骨髓抑制 WBC PLT RBC WBC 1 0 发热 应用抗生素 WBC 3 0 停化疗应用G CSF PLT 20 出血倾向 应用白介素 XI 贫血不明显2 恶心与呕吐 应用5 HT3受体阻止剂如恩丹西酮等 控制率 80 注意补充水及电解质3 黏膜炎4 腹泻 注意补充水及电解质 5 肺毒性 BLM MTX MMC 化学性肺炎 肺纤维化 41 NVB化疗后局部渗出皮肤变性 长春瑞宾化疗后局部渗出 皮肤红肿热痛炎性改变 严重者可出现局部皮肤坏死 42 化疗药物毒性 二 6 心脏毒性 蒽环类抗肿瘤抗生素 如ADM EPIRUBICIN等 ADM总量控制550mg m27 肾脏毒性 如DDP MMC等 主要为急性肾小管坏死 大剂量DDP应充分水化 利尿 8 肝脏毒性 ALT升高 黄疸 9 皮肤损害 脱发常见 10 药物外渗引起皮肤及皮下组织坏死 如蒽环类 MMC NVB VCR 氮芥 应迅速处理 封闭加冷覆 11 过敏反应 紫杉醇等 预处理 43 化疗药物的分类 1 按药理学分类 烷化剂 抗代谢药 抗肿瘤抗生素 植物类 激素类 其它 2 按细胞动力学分类 1 细胞周期特异性药物与时相特异性药物 如S期 M期 特点 剂量反应曲线是一条渐进线 用药时限是影响疗效主要因素 2 细胞周期非特异性药物 对癌细胞作用强而快 迅速杀死癌细胞 剂量反应曲线几乎是一条直线 杀伤力随剂量增加而增加 44 化疗药物应用的原则 一 根治性化疗诱导缓解109癌细胞 巩固化疗106癌细胞 免疫治疗 二 联合化疗 原则1 单药有效 2 毒性不重叠 3 作用机制不同 4 循症治疗 三 注意尽量减轻毒性反应 45 46 恶性肿瘤生物治疗 定义 通过生物反应调节剂调动机体自身防御机能治疗恶性肿瘤 机理 1 通过干扰肿瘤细胞生长转化或转移的直接抗瘤作用 2 通过激活免疫系统的效应细胞及其所分泌的因子 达到肿瘤杀伤或抑制的目的 47 生物治疗作用机理 1 调控细胞受体和增殖机制 如靶向治疗 作用特异靶点 封闭肿瘤发展中关键受体纠正病理发展过程 2 调节机体免疫功能 杀伤或抑制肿瘤机制 免疫刺激剂 免疫激活剂 免疫增强剂 48 生物治疗临床应用现状及前景 生物靶向治疗如乳癌HER 2阳性的HERCEPTIN治疗 络氨酸激酶抑制剂易瑞沙 特洛凯治疗非小细胞肺癌抗肿瘤血管生成的北伐单抗用于大肠癌 恩度用于非小细胞肺癌 前景广阔 十分诱人 有望在肿瘤治疗中取得突破 49 靶向治疗药物 bevacizumab AVASTIN 50 51 表皮生长因子及受体 EGF EGFR 血管生长因子及受体 VEGF VEGFR 小分子酪氨酸激酶抑制剂 TKI 单克隆抗体 分子靶向治疗的关键通路及方式 52 53 肿瘤个体化药物治疗 1肿瘤个体化用药与基因检测的必要性 2分子诊断技术在常规化疗药物中的应用实例 54 医学诊疗模式的变化趋势 经验 试错 现在和将来 传统 个体化 前验 55 人类基因组计划 HGP 1990年启动 2003年完成 Eg 1996年 第一个人类基因测序图谱绘制完成 2001年 人类基因组序列草图发表识别人类基因组大约3万个基因 测定组成人类基因组DNA的约30亿对核苷酸序列 HGP启动了个体化医学 药物基因组医学 56 肿瘤其它治疗方法 1 中医中药 辨证施治 2 介入治疗 以影像为基础 在影像监视下对病灶进行的治疗技术 成功的如肝动脉介入栓塞治疗肝癌 阻断肝动脉血流 使肝癌瘤体脱落坏死 57 肿瘤急症诊断与处理 上腔静脉综合症一般处理 加迅速放化疗 脊髓压迫综合症代谢急症颅内压增高症 58 上腔静脉压迫综合症 胸内原发或纵隔转移淋巴结压迫上腔静脉引起上腔静脉血液回流受阻 所致的一组综合症 呼吸困难 面颈部肿胀 颈外静脉怒张 胸部浅静脉曲张 一般处理 吸氧 利尿 皮质激素 放疗加或化疗 小细胞肺癌 恶性淋巴瘤等敏感肿瘤效果好 59 脊髓压迫综合症 脊椎或椎管内占位病变引起脊髓 脊神经根及供应血管的压迫 造成脊髓功能障碍的临床综合症 一旦截瘫 很难恢复 早期诊断与处理非常重要 脊髓外压迫占95 胸段脊髓最常见 占75 一般处理 皮质激素 放疗最常用 小部分手术 化疗较少用 60 急性肿瘤溶解综合症 肿瘤迅速溶解导致细胞内代谢产物排除过多主要是尿酸 超过肾脏排泄能力 导致急性肾功能衰竭 主要是化疗及放疗高度敏感性肿瘤 如恶性淋巴瘤等 预防 关键是预防 水化 利尿 碱化尿液 别嘌呤醇 61 急性颅内压增高 颅内肿瘤阻塞脑脊液回流造成脑积水 导致颅内压增高 头痛 伴呕吐 复视 严重者意识障碍 甘露醇脱水降颅压 皮质激素减轻脑水肿 1 外科手术 严重脑积水 2 放疗 3 化疗对少部分病人有效 62 癌痛的治疗 癌痛治疗原则 1 首选口服给药 或经直肠 经皮无创给药 2 按时给药 维持平稳有效血药浓度 3 按阶梯给药 按轻 中 重度给药 分别选非阿片类 弱鸦片类 强阿片类 4 个体化用药 5 注意具体细节 63 各阶梯疼痛代表性药物 非甾体类消炎镇痛药 APC 消炎痛 去痛片等 弱阿片类药物 可待因 强阿片类药物 吗啡 吗啡缓释片 芬太尼透皮贴剂 64 肿瘤治疗对策的改变 诊断死亡 诊断死亡 诊断死亡 WHO对于癌症患者开始姑息治疗时间的建议 65 肿瘤综合治疗的定义 根据病人的机体状况 肿瘤的病理类型 侵犯范围 病期 和发展趋向 合理地 有计划地综合应用现有的治疗手段 以期较大幅度地提高治愈率和改善生活质量 66 肿瘤治疗的进展 67 综合治疗的几种模式 传统模式 术后放化疗 adjuvantchemotherapy radioth