子宫动静脉瘘2例ppt课件.ppt

病例学习 1 子宫动静脉瘘2例 2 患者方娣 00689525 02842042女 44岁 己婚 1 0 0 1子宫肌瘤剔除术后3年 发现盆腔包块1年2017年01月09日入院 病例1 3 患者平素月经规则 量中 色红 无痛经 白带无明显异常 末次月经2016年12月28日 量与性状同前 3年前患者因 盆腔包块2年 经量增多半年 诊断为 子宫肌瘤 在浙江省人民医院行 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 双侧输卵管结扎术 会阴结节切除术 宫腔镜下取环术 宫腔镜检查术 诉术后恢复可 病理切片经我院病理科会诊报告为 平滑肌肿瘤 子宫上皮样平滑肌瘤为主 部分区域为富于细胞性平滑肌瘤 核分裂0 2 10HPF 会阴 复层粘液腺体及平滑肌组织 术后每3个月复查B超至1年前均未见明显异常 4 1年前患者无明显不适 至浙江省人民医院复查B超示 左附件区迂曲暗区 具体报告未见 半年前再次复查B超 2016 06 28 示 左附件区迂曲暗区 管径25mm 长度约50mm 建议定期复查 5 1月前患者无明显不适 常规复查 超 2016 12 15 示 子宫肌瘤 左宫旁囊实性包块 左宫旁见大小约8 5 7 8 6 0cm囊实性包块 2016 12 23再次复查B超示 左附件见大小约7 1 6 0 4 8cm囊实性包块 内见卵巢回声 实性部分大小约为3 3 3 3 3 9cm 边界尚清 内探及丰富血流 RI0 44 囊性部分大小7 3 2 9 3 6cm 呈管状迂曲走行 最宽处内径2 6cm 内见 血湖 状血流 测得毛刺状频谱 6 我院盆腔MRI 2016 12 22 示 子宫肌瘤 左卵巢旁实质性肿块 浆膜下肌瘤首先考虑 卵巢肿瘤待排 左侧宫旁血管扩张 迂曲 动静脉瘘考虑 建议盆腔CTA检查 遂查盆腔CTA 2016 12 26 示 左侧动静脉瘘形成考虑 现患者无明显等不适 为求手术治疗来我院 门诊拟 盆腔包块 子宫动静脉瘘 收住入院 7 既往史 2014 01 02在浙江省人民医院行宫腔镜下取环术 宫腔镜检查术 未见异常 后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术 双侧输卵管结扎术 会阴结节切除术 术中见 子宫增大如孕2月余 子宫后壁及左侧壁可见两4 4cm 3 4cm大小肌瘤向浆膜层突出 另见1 1 5cm大小不等肌瘤3个 双附件外观无殊 8 2016 12 26本院盆腔MRI 子宫平位 轮廓尚规则 内膜信号尚均匀 前峡部肌层见约1 5cm结节灶 边界尚清楚 病灶T1WI呈等信号 T2WI呈等信号及稍高信号混杂 增强后不均匀强化 双侧卵巢显示 左侧卵巢旁见直径约3cm实质性肿块 边界欠清楚 似与左侧宫角相连 与左侧卵巢关系密切 病灶T1WI T2WI呈等信号 增强后明显强化 与宫体肌层强化程度相仿 右侧卵巢未见增大 左侧宫旁另见不规则囊性块 长径约8cm 呈管状迂曲 管径约1 5 2 5cm 边界欠清楚 T1WI呈等信号 T2WI呈低 等混杂信号 增强后动脉期明显强化 与周围血管强化程度相仿 静脉期持续强化 盆腔未见游离腹水征象 MRI诊断 子宫肌瘤左侧卵巢旁实质性肿块 浆膜下肌瘤首先考虑 卵巢肿瘤待排 左侧宫旁血管扩张 迂曲 动静脉瘘考虑 建议盆腔CTA检查 9 10 11 12 13 2016 12 26本院子宫动脉CTA 腹主动脉左右髂总动脉开口位于第4腰椎 左侧髂内动脉开口位于骶髂关节水平 左侧子宫动脉开口位于骶髂关节下1cm水平 左侧髂内动脉于臀上动脉下端增粗 迂曲 见多发囊状血管团 呈团块状 范围约8x4cm 且见粗大静脉回流显影 右侧髂内动脉开口位于骶髂关节水平 右侧子宫动脉开口位于骶髂关节下缘0 8cm CT诊断 子宫动脉CTA血管位置如上所述 左侧动静脉瘘形成考虑 14 15 16 17 18 19 入院诊断 左附件肿物 子宫动静脉瘘 子宫肌瘤 20 入院体格检查 体格检查 体温 36 8度 脉搏 91次 分钟 呼吸 18次 分钟 血压 122 55mmHg 皮肤色泽 红润 水肿 无 心律 齐 妇科检查 双合诊 外阴 已婚已产式 阴道 通畅 无异常分泌物 宫颈 光滑 无接触性出血 未见异常赘生物 子宫 平位 正常大 质中 活动可 无压痛 附件 左附件区触及一6 6 7cm大小的肿块 边界欠清 活动度差 有轻压痛 右附件区未及明显包块及压痛 阴道直肠隔 无殊 其他 双侧腹股沟及盆腔区域未及淋巴结肿大 21 入院检查 入院查血常规 血凝 血生化 血生殖激素 血肿瘤指标 血肝炎系列 血乙肝三系 血STD 白带常规 心电图 胸片未见异常 22 2017 01 09本院复查三维超声 子宫平位 正常大 内膜厚0 36cm 前峡部见1 0 0 9 1 1cm低回声 右卵巢正常大 回声无殊 左附件见大小约6 8 5 1 4 8cm囊实性包块 内见左卵巢回声 实性部分大小约3 2 3 3 3 3cm 边界尚清 囊性部分大小6 8 3 4 3 0cm 呈管状迂曲走行 内见 血湖 状血流 测得毛刺状频谱 诊断结果 子宫肌瘤左宫旁囊实性包块 动静脉瘘考虑 请结合临床 辅助检查 23 24 25 26 27 排除手术禁忌后 于2017 01 12局麻下行双侧子宫动脉栓塞术 术中先行左侧髂内动脉造影 见左侧臀下动脉分支 子宫动脉明显增粗 迂曲 并可见广泛动静脉瘘 局部瘤样血管团显影 子宫静脉提前显影 将3F微导管分别插入上述各动脉分支远端后 经导管引入弹簧钢圈 COOK公司 美国 3 5 6 4 3 1 14 12 1 再次造影见动静脉瘘口消失 瘤样结构血流明显变缓 然后经导管注入适量明胶海绵颗粒 再次造影见上述各动脉分支显影消失 诊疗过程 28 插导管超选至右侧子宫动脉造影 见右侧子宫动脉近段走行可 远端经细小动脉分支直接回流入左侧髂静脉 经导管注入明胶海绵颗粒后再次造影 见右侧子宫动脉远端血管显影消失 手术经过顺利 术毕拔管 压迫止血约10分钟 包扎后 患者安返病房 29 点击查看手术录像 30 术后治疗 术后当天穿刺点压沙袋6小时 卧床24小时 注意穿刺点出血和下肢血液循环 严密观察生命体征 对症处理 予凯纷静滴止痛 必要时加用散利痛对症 夜间入睡困难 予艾司唑仑对症 31 术后治疗 术后第1天诉右侧臀部痒感 查体右侧臀部散在粉红色皮疹 予开瑞坦及尤卓尔对症 后逐渐好转 术后第2天诉左侧臀部 腰背部疼痛难忍 予凯纷 散利痛对症 32 术后第2天诉左侧臀部酸痛难忍 值班医生予查三维B超示 子宫平位 正常大 内膜厚0 38cm 前峡部见1 0 1 4 0 8cm低回声 右卵巢正常大 回声无殊 左附件见大小约6 0 7 0 4 2cm囊实性包块 内见左卵巢回声 实性部分大小约4 0 3 6 3 3cm 边界尚清 囊性部分大小6 2 3 7 2 0cm 呈管状迂曲走行 内见 血湖 状血流 测得毛刺状频谱 诊断结果 子宫肌瘤左宫旁囊实性包块 动静脉瘘考虑 无特殊处理 33 术后治疗 术后每日体温变化如图 因体温高 予急诊查血常规 白细胞计数10 1 10 9 L CRP152 3mg L 凝血功能 凝血酶原时间15 1秒 活化部分凝血活酶时间45 1秒 纤维蛋白原7 45g l D 二聚体无殊 3P试验阴性 考虑栓塞后反应 未予药物治疗 34 术后治疗 术后第4天生化 ALT101U L AST71U L 予美能60ml静滴qd治疗 术后第4天加用阿司匹林2片qd治疗 35 术后治疗 现患者体温正常 诉左臀部酸痛 夜间难忍 但较前逐渐缓解 余无不适主诉 护肝治疗中 继续住院观察 36 以上是病例1的全部诊疗过程 37 患者杨宝香 00679851女 35岁 己婚 3 0 3 3清宫术后阴道流血淋漓不净1 月2016年10月16日入院 病例2 38 患者平素月经规则 末次月经2016年7月29日 量与性状同前 2016 09 13因 剖宫产疤痕妊娠 活胎 于玉山县人民医院行子宫动脉栓塞术 9 14行清宫术 术中刮出30g胚胎样组织 未送病理检查 术中出血多 具体不详 术后3天出院 出院前复查B超提示前壁疤痕不均质团块2 0 0 7cm 出院后口服米非司酮片1片每日1次 治疗6天 39 术后阴道流血淋漓不尽 量少 起初为暗红色 15天后转为褐色 淋漓不净至今 偶有下腹隐痛 术后3周 10 7 到该院复查B超提示 子宫疤痕处见4 9 3 4cm囊性包块 包块内见不规则液性暗区 10 8查血HCG 10000IU L 再次予米非司酮片1 口服1 日治疗4天 10 14再次复查B超 宫体与宫颈交界处备范围约6 3 7 6 6 0cm不均质包块占据 边界不清 周边呈蜂窝状为主 CDIF 包块周边见丰富的血流信号 10 14血hCG 5212IU L 建议上级医院就诊 40 现患者偶有下腹隐痛 阴道流血淋漓不净 为进一步治疗至我院 查B超 子宫前峡部回声不均 范围约6 5 4 5 4 7cm 与周边肌层分界不清 周边肌层增宽 血流较丰富 呈花篮征 较宽处1 9cm 余宫壁回声尚均匀 建议住院治疗 急诊拟 剖宫产疤痕妊娠 清宫术后 收治入院 41 入院查体 体格检查 体温37 3度 脉搏85次 分钟 呼吸 18次 分钟 血压 100 70mmHg 皮肤色泽 红润 水肿 无 心律 齐妇科检查 双合诊 外阴 已婚已产式 阴道 通畅 少量褐色分泌物 宫颈 光 无接触性出血 无举痛 子宫 前位 正常大 质中 活动度可 无压痛 附件 双附件区未及包块及压痛 阴道直肠隔 未及异常 其他 双侧腹股沟及盆腔区域未及淋巴结肿大 42 辅助检查 2016 10 16本院急诊超声 子宫平位 饱满 内膜厚0 53cm 前峡部局部回声不均 范围约6 5 4 5 4 7cm 与周边肌层分界不清 周边肌层增宽 血流较丰富 呈 花篮征 较宽处1 9cm 余宫壁回声尚均匀 双卵巢正常大 回声无殊 检查意见 子宫饱满 前峡部局部回声不均 前峡部血管异常 请结合临床 43 2016 10 18本院盆腔MRI增强 扫描序列 子宫增大前倾 内膜信号欠均匀 子宫前壁宫腔下段至宫颈内口见团块影 大小约5 3 6 4 6 9cm 边缘欠清 信号不均匀 增强下周边不规则明显强化 周围见迂曲流空血管影 病变前缘紧贴子宫前峡部 部分向外膨隆 相应肌层欠连续 局部似仅见浆膜层 两侧卵巢欠清 未见明显肿块影 盆腔未见明显肿大淋巴结影 诊断结果 子宫疤痕妊娠 前峡部肌层似欠连续 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 2016 10 18本院腹部血管CTA示 子宫动脉CTA血管造影 经静脉注射造影剂100ml 速率为4ml s后行CT血管造影检查 CT征象 腹主动脉左右髂总动脉开口位于第4腰椎 左侧髂内动脉开口位于腰5椎体水平 左侧子宫动脉开口位于腰5椎体水平 右侧髂内动脉开口位于骶髂关节水平 右子宫动脉开口位于骶髂关节下缘 双侧子宫动脉明显增粗 迂曲 远端明显扩张 可见异常血管团形成 基本位于子宫肌壁 周围静脉提前显影 诊断结果 双侧子宫动脉远端异常血管团 考虑动静脉瘘可能 66 67 68 69 因患者在外院已行子宫动脉栓塞术 血HCG值有下降 但病灶范围大 前峡部肌层似欠连续 存在动静脉瘘风险 随时存在子宫破裂风险 患者已婚育 无生育要求 建议先行子宫动脉栓塞术 术后行经腹妊娠物病灶清除术 子宫修补术 备子宫切除术 栓塞术中MTX动脉灌注化疗 70 2016 10 19行子宫动脉栓塞术 71 2016 10 19行手术治疗术中见 盆腔未见明显游离液体 子宫前位 略大 前峡部靠左侧见一约6cm包块 呈暗紫色 向外彭出 表面血管丰富 扭曲怒张 膀胱粘连于包块下缘 余子宫体表面未见明显异常凸起 双侧卵巢正常大小 外观无异常 双侧输卵管走行自然 质地柔软 伞端存在 子宫直肠陷凹可见 72 手术操作 宫体垂体后叶素1ml注射 打开膀胱腹膜反折 下推膀胱 见包块局部达浆膜层 包块表面血管怒张 分离过程中穿透浆膜层 包块破裂 多处出血汹涌 短时间内出血1000ml 组织质脆 钳夹止血困难 无法彻底止血 联系血库 术中与患者家属谈话 决定行子宫次全切除术 手术顺利 术中出血2000ml 术中予输型红细胞3U 血浆300ml 血压脉搏平稳 73 术后送ICU 查血常规 白细胞计数9 9 10 9 L 中性粒细胞分类83 1 中性粒细胞绝对值8 3 10 9 L 血红蛋白74 0g l 血小板计数67 0 10 9 L 凝血酶原时间18 3秒 活化部分凝血活酶时间40 8秒 纤维蛋白原1 30g l 血浆D 二聚体3 41mg L 急诊