妇科急腹症300例临床分析.doc

妇科急腹症300例临床分析作者：魏菁单位：253009山东德城区东风东路88号十三局医院【摘要】目的：回顾性分析300例妇科急腹症的临床特征以减少误诊。方法：对2002年7月2006年11月急诊收治的300例妇科急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。结果：通过了解病史、症状、体征和B超，异位妊娠和卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿的术前和病理诊断符合率100%。23例卵巢破裂中有9例术前误诊为异位妊娠，误诊率为39.1%。7例出血性输卵管炎误诊为异位妊娠4例，卵巢破裂3例，误诊率100%。结论：出血性输卵管炎和卵巢破裂的临床诊断率有待于提高，须重视异位妊娠的早期诊断，积极处理卵巢子宫内膜异位囊肿及卵巢肿瘤。 【关键词】 妇科急腹症 异位妊娠 卵巢破裂资料与方法 一般资料：我院2002年7月2006年11月收治妇科急腹症患者300例，发病年龄1755岁，平均34岁。其中异位妊娠244例(输卵管妊娠破裂189例，输卵管妊娠流产55例)，占急腹症的81.3%，腹腔内出血4002700ml；卵巢破裂23例(黄体破裂18例，卵泡破裂5例)，占7.7%，腹腔内出血3001100ml；出血性输卵管炎7例，占2.3%，腹腔内出血200700ml；卵巢子宫内膜异位囊肿破裂17例，占5.7%，腹腔内出血80200ml；卵巢肿瘤蒂扭转9例，占3.0%，多数无腹腔内出血，可见少量渗出液。 病史：均有急腹症的病史。以输卵管妊娠破裂的腹痛最显著，常为撕裂样疼痛。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂疼痛也较重，腹膜刺激症状明显，但休克表现轻，可能有痛经或不孕病史。出血性输卵管炎腹痛较轻，主要为钝痛伴下腹坠胀感。卵巢破裂的腹痛程度介于两者之间。异位妊娠患者均有4070天的停经史，其余均无停经史。出血性输卵管炎近期有宫腔操作史，7例中有人工流产史2例，输卵管通液1例，取环2例，占出血性输卵管炎的71.4%。卵巢破裂前多有性交、妇科检查、大便干结、剧烈运动病史。卵巢肿瘤蒂扭转发病前均有明确的卵巢肿瘤诊断，常因体位突然改变而发生，突发一侧下腹痛。扭转较轻者可反复发作腹痛并随体位改变而缓解；扭转严重者可发生破裂，剧烈腹痛伴恶心呕吐，甚至休克。 体征：由于腹腔内出血的速度和出血量不同，其临床表现也有差异。异位妊娠患者均有不同程度的贫血貌，其中179例(73.3%)入院时处于休克状态。卵巢破裂11例(47.8%)入院时呈休克。出血性输卵管炎患者无休克表现。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂和卵巢肿瘤蒂扭转患者急腹症明显，但内出血症状表现轻。 妇科检查：异位妊娠患者子宫略大于正常，内出血多者有漂浮感，90%以上的患者附件区可触及不具体包块，压痛明显，后穹窿饱满、触痛。出血性输卵管炎子宫大小正常，附件区触不到包块，但有压痛。卵巢破裂附件区可触到不具体包块，压痛较明显，子宫大小正常。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂附件区可触及不具体包块，活动度差，子宫与周围有粘连，子宫直肠陷凹触及硬结。卵巢肿瘤蒂扭转可触及一侧附件区的具体包块，蒂部压痛。 辅助检查：244例异位妊娠患者中，行B超检查218例，在患侧附件区均可观察到回声不均的不规则包块，边界不具体，部分病例可观察到类妊娠囊样回声，囊内见胚芽及心脏搏动者9例，腹腔内可见大量液性暗区；23例卵巢破裂患者15例患者侧附件区B超可观察到卵巢增大，外形不规则，其余8例附件区也观察到不均匀包块；7例出血性输卵管炎中，4例B超检查发现输卵管增粗；17例卵巢子宫内膜异位囊肿中8例B超显示子宫直肠陷凹有子宫内膜结节，穿刺抽出巧克力样液。由于患者大多是急诊入院，仅做尿hCG定性检查，异位妊娠患者均呈阳性反应，卵巢破裂及卵巢子宫内膜异位囊肿患者尿hCG检查均为阴性，7例出血性输卵管炎除1例人流后3天尿hCG检查为可疑阳性外，其余6例均阴性。 结果 本组均采取手术治疗，依据病变性质和部位，分别选用不同手术方式。 异位妊娠：经剖腹探查发现189例为输卵管妊娠破裂，均采用患侧输卵管或附件切除术；55例为输卵管妊娠流产，其中46仍有活跃出血，采取输卵管或附件切除术，9例无活跃出血者采取局部压迫或缝合止血，保留了患侧输卵管。 卵巢破裂：17例采用了破裂口缝合止血方法，6例破裂口较大且组织较脆，不易缝合止血，行卵巢部分切除术。 出血性输卵管炎：剖腹探查时见双侧输卵管充血肿胀呈腊肠形，有暗红色血液自伞端溢出，对4例术中仍有活动出血、经局部压迫后仍出血者，行患侧输卵管切除；3例内出血较少，术时已无活动出血，仅清理腹腔内血液，保留双侧输卵管。 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂6例附件切除，11例行子宫内膜异位囊肿剔出术。 卵巢肿瘤蒂扭转9例均行患侧附件切除，术中及病理证实为卵巢囊性畸胎瘤5例，浆液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤1例。 讨论 在妇科急腹症中，异位妊娠的发生率为86.2%1，仍然占很大比例。本组中异位妊娠占81.3%。根据患者有停经史、腹痛及阴道出血史，hCG试验阳性，B超检查宫腔内无胚囊而附件区可见不均匀包块，后穹窿穿刺抽出不凝血液，基本上可诊断为异位妊娠。本组244例异位妊娠在术前都作出了正确诊断。 卵巢破裂是指卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因各种因素引起破裂，造成其表面血管断裂出血。滤泡破裂多发生在月经间期，即排卵期前后。而黄体破裂多发生在月经前710天，偶尔也可发生在月经前23天。由于本病无停经史，如果临床医生详细询问病史，再结合hCG及B超检查，术前应能作出正确诊断。但对于那些月经周期不规律，或月经周期常延长到4050天的妇女，极易误诊为异位妊娠。本组23例卵巢破裂中有9例术前误诊为异位妊娠，误诊率为39.1%。 出血性输卵管炎是急性输卵管炎的一种特殊类型，在输卵管间质层发生出血，突破黏膜上皮进入管腔，甚至由伞端流入腹腔，引起输卵管及腹腔积血。近年来报道有逐渐增多趋势2，其病因至今仍不十分清楚，但多数发病前有宫腔操作史。本组7例中有5例发病前有宫腔操作史，占71.4%。由于对本病的认识不足，4例误诊为异位妊娠，3例误诊为卵巢破裂。出血性输卵管炎的治疗应以非手术为主，主要是抗炎治疗，辅以止血药物，只有当腹腔内出血量多造成休克，或不能排除异位妊娠时才考虑选择手术治疗3。 卵巢子宫内膜异位囊肿是盆腔子宫内膜异位症中最常见的一种，是由于异位于卵巢的子宫内膜随月经周期变化而发生反复出血，导致囊腔积血量日益增多，压力逐渐增高，容易发生破裂。破裂后囊内液流入腹腔而刺激腹膜，腹痛和腹腔刺激症状较明显。 卵巢肿瘤蒂扭转好发于瘤蒂长、中等大(一般直径1015cm)、活动度好、重心偏于一侧的肿瘤，尤以囊性畸胎瘤多见。本组9例中有5例为囊性畸胎瘤。突然改变体位时易发生。扭转后静脉血流受阻，瘤内高度充血或血管破裂，瘤体压力增大，动脉血流受阻，蒂扭转牵扯脏层腹膜，发生绞窄样腹膜刺激症状，引起急性腹痛。 随着监测手段的进步，诊断技术的提高，对妇科急腹症患者应尽量作出准确诊断，使患者得到恰当治疗。加强对异位妊娠的早期诊断，为保守治疗提供时机，减少致命性出血的发生，保留患者生育能力。提高对出血性输卵管炎及卵巢破裂的认识，减少误诊，避免不必要的手术治疗。广泛开展妇科普查和B超检查，早期发现卵巢肿瘤，不宜长期随访，应行早期干预治疗，以免发生扭转破裂，减少急腹症发生。【参考文献】1 尹传秀.110例宫外孕误诊病例分析.中国