ESC房颤指南-卒中防治.ppt

2016年ESC EACTS房颤管理指南 房颤患者的卒中预防治疗 中国房颤患者数逾500万 且日趋增加 中国年龄标化的房颤患病率为0 77 基于2010年的人口普查数据 中国房颤患者约526万1美国1980 2000年经年龄性别校正的AF患病率21年间升高了12 6 估计2050年美国房颤患者将超过1000万2 1 LiY etal BiomedEnvironSci 2013 26 9 709 7162 MiyasakaY etal Circulation 2006 114 2 119 125 房颤是卒中发生的独立危险因素 Framingham研究共包括5070例患者 经过34年的随访 评价非瓣膜性房颤 高血压 冠心病和心力衰竭对卒中发生率的影响 结果显示 房颤患者的卒中风险是非房颤患者的近5倍 WolfPA etal Stroke 1991 22 983 988 两组间 P 0 001 经年龄调整的卒中2年发生率 伴心血管因素 无心血管因素 0 10 20 30 高血压 冠心病 心力衰竭 房颤 40 50 风险率 与无疾病个体相比 3 42 44 34 8 房颤患者的卒中风险较非房颤患者升高5倍 ZhouZ HuD JEpidemiol 2008 18 5 209 16 5倍 房颤血栓形成机制复杂 WatsonTetal Lancet2009 373 155 66 vWF VonWillebrand血管性血友病因子 血栓形成与抗栓治疗 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者的卒中预防治疗 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者的卒中预防治疗 卒中和全身性栓塞的临床风险评分 推荐房颤患者的卒中风险评估基于CHA2DS2 VASc评分 10 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 出血的临床风险评分 11 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint HAS BLED评分 出血风险评估标准 出血的临床风险评分 多个出血风险评分被研发 12 a来自HAS BLED评分 b来自HEM或R2HAGES评分 c来自ATRIA评分 d来自或BIT评分 e来自ABCbleeding评分 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 卒中和出血风险预测的推荐 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者的卒中预防治疗 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者卒中预防的OAC里程碑研究发展 1995 2000 2005 2010 VKA用于房颤患者的卒中预防优于阿司匹林 VKA降低2 3房颤患者的卒中 希美加群疗效与VKA相当 在房颤患者中 达比加群的疗效至少与VKA相当 在房颤患者中 利伐沙班和阿哌沙班的疗效至少与VKA相当 在房颤患者中 依度沙班的疗效至少与VKA相当 2015 Meta分析和健康保健数据库显示 与VKA相比 NOACs更安全 疗效稍微更有效 新型口服抗凝药 1 TurpieAG EurHeartJ2008 29 155 65 2 EllisDJetal Circulation2009 22 120 1029 35 3 BousserMGetal Lancet2008 371 315 21 4 LopesRDetal AmHeartJ2010 159 331 9 5 EikelboomJWetal AmHeartJ2010 159 348 53 6 ROCKET AFStudyInvestigators AmHeartJ2010 159 340 47 7 NCT00781391 availableatwww ClinicalTrials gov accessedSept09 8 ConnollySJetal NEnglJMed2009 361 1139 51 1 达比加群8 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 新型口服抗凝药克服了华法林的局限性 维生素K拮抗剂 VKA 可能遇到的问题以及新型口服抗凝药物 NOAC 的潜在优势 华法林需要剂量调整和监测INR才能实现AF患者获益 基于颅内出血和缺血卒中风险获益权衡推荐INR范围为2 0 3 0 FusterV etal Circulation 2006Aug15 114 7 e257 354 华法林的治疗窗 非维生素K拮抗剂口服抗凝药在房颤卒中预防RCT中的结果 达比加群150mgBID安全性优于华法林是指包括ICH的大出血事件 但不包括胃肠道出血 RRRs用于解释卒中 SE ICH和CV死亡率时应谨慎 年龄 治疗交互作用可见于大出血和胃肠道出血 利伐沙班与华法林相比安全性相似指总体大出血事件 不包括ICH和GI出血 ITT人群 无年龄 治疗交互作用 RRRs应谨慎解释 计算的发生率1 41 年 利伐沙班 0 94 年 华法林 P 0 0136 NR 未报道1 Connollyetal NEnglJMed2014 2 Connollyetal NEnglJMed2010 3 Nesseletal Chest2012 2 Pateletal NEnglJMed2011 4 Halperinetal Circulation20145 Grangeretal NEnglJMed2011 35 59 48 达比加群150mgvs华法林 RE LY 1 2 15 卒中 SE 颅内出血 胃肠道大出血 大出血 心血管死亡 70 达比加群110mgvs华法林 RE LY 1 2 20 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者预防卒中的推荐 NOAC包括达比加群 阿哌沙班 利伐沙班 依度沙班 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者的卒中预防 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者的卒中预防治疗 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 左心耳封堵或切除 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者的卒中预防治疗 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 卒中二级预防的推荐 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者在卒中 TIA发生后启动或继续抗凝治疗 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者的卒中预防治疗 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 最大程度减少抗凝治疗出血的策略 最大限度地减少出血危险因素似乎对于减少抗凝药物的出血率至关重要未控制的高血压 已确诊高血压的患者根据目前的指南推荐进行治疗之前出血事件 出血原因已被确定和治疗的患者 应重启OAC治疗INR不稳定和适当的调整非VKA口服抗凝剂量 VKAs治疗的患者推荐INR靶目标2 0 3 0 并维持高TTR 如 70 当无法维持高TTR考虑转换至NOAC治疗 NOAC给药应遵循临床试验中评估的减量标准 如肾功能 年龄和体重等 酗酒 在适合OAC治疗的患者中 严重的酗酒 酗酒习惯应该纠正跌倒和老年痴呆 严重 无法控制跌倒 如癫痫等 的患者 照看者无法保证依从性的老年痴呆患者停用抗凝药物基因检测 基因检测对于服用华法林患者的TTR或出血风险影响小 目前不建议临床使用口服抗凝药的桥接期间 尽量减少OAC中断 以预防卒中 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者的卒中预防治疗 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者抗凝治疗出血事件的管理 Pcc凝血酶原复合物FFP 新鲜的冰冻血浆特异解毒剂 依达赛珠单抗KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者抗凝治疗出血事件的管理 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者的卒中预防治疗 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 需要抗凝治疗的ACS合并房颤患者的抗栓治疗 低出血风险与ACS或支架血栓风险相比 高出血风险与ACS或支架血栓风险相比 择期PCI置入支架后需要OAC的房颤患者 三联治疗 IIaB 二联治疗 IIaC 二联治疗 IIaC OAC单药 IB OAC单药 IB 自ACS发生的时间 0 1个月 3个月 6个月 12个月 终身 口服抗凝药 阿司匹林75 100mg 天 氯吡格雷75mg 天 目前 AF患者在DAPT基础上使用NOACs数据有限 36 ASA 阿司匹林 DAPT 双联抗血小板治疗 1 DansALetal Circulation2013 2 PatelMRetal NEnglJMed2011 3 GrangerCBetal NEnglJMed2011 4 GiuglianoRPetal NEnglJMed 2013 RE LY 研究是唯一不将合并使用ASA 氯吡格雷的作为禁忌NOAC房颤卒中预防试验1 有利于达比加群 有利于华法林 在RE LY 研究中 无论患者是否服用抗血小板药 达比加群150mgBID与华法林相比的疗效一致 37 ASA 阿司匹林 Dansetal Circulation2013 HR 0 25 0 5 0 75 1 1 25 1 5 1 75 服用抗血小板药 ASA 氯吡格雷 或两者联用 未服用抗血小板药 达比加群150mgBID 卒中 栓塞 CV死亡 大出血 总体出血 颅内出血 颅外出血 0 06 0 36 0 87 0 50 0 53 0 64 相互作用P值 0 80 0 59 1 08 0 78 0 61 0 99 0 93 0 76 1 12 0 89 0 81 0 97 0 47 0 28 0 80 1 04 0 85 1 28 HR 95 CI 0 52 0 38 0 72 0 91 0 73 1 13 0 94 0 78 1 15 0 92 0 85 1 00 0 36 0 21 0 63 1 11 0 90 1 38 有利于达比加群 有利于华法林 在RE LY 研究中 无论患者是否服用抗血小板药 达比加群110mgBID与华法林相比的疗效一致 38 ASA 阿司匹林 Dansetal Circulation2013 卒中 栓塞 CV死亡 大出血 总体出血 颅内出血 颅外出血 HR 0 74 0 67 0 79 0 85 0 37 0 84 达比加群110mgBID 0 25 0 5 0 75 1 1 25 1 5 1 75 服用抗血小板药 ASA 氯吡格雷 或两者联用 未服用抗血小板药 相互作用P值 HR 95 CI 0 93 0 70 1 25 0 87 0 69 1 10 0 82 0 67 1 00 0 78 0 71 0 85 0 23 0 12 0 47 0 95 0 77 1 18 0 87 0 66 1 15 0 93 0 75 1 16 0 79 0 64 0 96 0 78 0 72 0 85 0 35 0 20 0 61 0 92 0 74 1 15 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 口服抗凝和抗血小板的联合治疗推荐 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 房颤患者的卒中预防治疗 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 复律房颤患者的抗凝治疗推荐 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 消融房颤患者的抗凝治疗推荐 KirchhofP etal EurHeartJ 2016Aug27 pii ehw210 Epubaheadofprint 特殊患者的抗凝治疗推荐 非头对头研究 无临床结论 adaptedfromreferences1 5CrCl 肌酐清除率CrClcalculatedwithCockcroft Gaultformulainallstudies1 Hijazietal Circulation2014 2 Pradaxa EUSPC 2015 3 Hohnloseretal EurHeartJ2012 4 Foxetal EurHeartJ2011 5 Lixiana EUSPC 2015 III期研究中NOACs在肾功能受损患者 CrCl30 49mL min 亚组的结果 达比加群150mgBID1 2 30 49mL min 卒中 SE 大出血 达比加群110mgBID1 2 30 49mL min 阿哌沙班5 2 5mgBID3 25 50mL min RRR50 利伐沙班15mgOD4 30 49mL min 艾多沙班60 30mgOD5 30 50mL min RRR25 0 75 0 91 0 71 0 76 Pvalueforinteraction 0 64 0 06 0 03 0 48 Pvalueforinteraction 1 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009 361 1139 11512 HijaziZ etal Circulation 2014Mar4 129 9 961 70 3 FoxKA etal EurHeartJ 2011Oct 32 19 2387 94 RE LY肾功能亚组数据验证 达比加群的疗效和安全性不受肾功能状况的影响 卒中与全身性栓塞 大出血 达比加群150mgBIDvs华法林 达比加群110mgBIDvs华法林 P 0 64 P 0 75 有利于达比加群 有利于华法林 RE LY肾功能亚组 ROCKET AF肾功能亚组 交互P值 Optiontoreducedabigatrandoseto110mgBIDifhighbleedi