急诊病人救治流程.doc

【 外科急診病人處理規範 】韓吟宜 20090810壹、 檢傷分級（Triage）貳、 病患評估（Assessment）參、 來診患者診治（Diagnosis & Treatment）肆、 醫師分責與交班制度伍、 病歷記錄與相關法律證明文件 陸、 病患處置一、 移至暫留區二、 外送做檢查或治療（包括手術）三、 離部（一） 出院（MBD）（二） 病人自動出院（AAD）（三） 死亡（四） 住院（五） 轉診（Referral to other hospital）台大醫院急診病人就診流程病人到達急診重症病人直入重症區治療已聯絡有病房或加護病房床位之轉院病人急診篩檢站（檢傷分類）穩定不穩定掛號處掛號初步處理診察室醫師診察、治療醫師確認動向（暫留、住院、開刀、轉院、離院、死亡）直入病房或加護病房完成結帳手續離開急診壹、 檢傷分級（Triage）一、 急診檢傷站的資深護理人員依據病患的主訴、疾病史、疾病的嚴重度及迫切性等，配合檢傷分類概要分級表快速篩檢，來將病患分級，決定看診的優先順序。目的在於讓有限的緊急醫療人力、物力資源，能發揮到最大的效應，並加速急重症病患處置。二、 檢傷分類概要分級表：檢傷分級生命徵象危急程度急診候診時間病情嚴重度第一級生命徵象不穩定，有立即生命危險應立即處理心跳或呼吸停止、出血無法控制、昏迷等第二級生命徵象不穩定，嚴重疾病或外傷，有生命危險，暫不危及生命須在二十分鐘內盡快處理如急性尿滯留、小而開放性傷口、胸痛原因不明顯者、突發性神經學症狀第三級生命徵象穩定，但病情有可能惡化有急診處理之必要須在六十分鐘內予以處理如急性腸胃炎、流產、急產、閉尿或各種管路阻塞第四級生命徵象穩定，短時間內病情惡化的機會不大可延後處理或勸說去看門診如上呼吸道感染病患評估（Assessment）三、 分初步評估及次級評估。初步評估目的為評估病患是否有立即的生命危險，其中最重要是觀察呼吸和心跳狀態。次級評估則包括較仔細的檢查及病史的詢問。四、 病患評估流程 :（一） 初步評估（Primary survey）和處置依循ABC（Airway-breathing-circulation）的法則，依序評估病患並加以處置。1. 呼吸道（Airway）頭頸部創傷患者，另應特別注意先固定頸椎，再打開呼吸道並暢通呼吸。2. 呼吸問題（Breathing）呼吸問題的評估包括了呼吸次數、呼吸肌肉和呼吸輔助使用、呼吸型態、血氧飽和度的監測等，評估是否有足夠且有效的換氣。3. 循環（Circulation） 評估方法包括理學檢查：膚色、外觀、脈搏觸診，以及血壓、心跳量測等。處置方法以給予輸液為先，並根據休克的種類及病人病史，配合使用升壓劑、強心藥。（二） 次級評估（Secondary survey）和處置次級評估的重點在於從頭到腳評估病患，並且詳細詢問相關病史。依據病患個別的病況加以處置。 1. 生命徵象評估病患在經過初級評估之後，應立即取得生命徵象的資料並加以處置。2. O2-IV-monitor 這三者是急重症患者的基本處置項目。一般先給與O2 cannula，若有需要，考慮使用氧氣面罩。點滴的注射和路徑的維持，是為了能快速給藥或輸液，並處理休克問題。另一方面，急重症患者的處置強調快而有效，藉由監視器的使用，能即時反映出治療成效。3. 病史詢問與理學檢查完整的過去病史（包括用藥史）和身體評估，可提供完整的資訊，協助判斷臨床疾病和病灶。4. 病因判別和繼續穩定病情在穩定急重症患者後，便是尋找病因和繼續穩定病情。Rate-Volume-Pump，先排除病患是否因心律快或慢的問題，繼而判斷是否為體液過多或過少的問題，最後再思考是否為與心臟pump相關的病症。判斷病因之後，立刻與予處置，穩定病患。5. 實驗室檢驗與影像學檢查實驗室與影像學檢查，可進一步提供完整的資訊，協助臨床診斷。（三） 持續嚴密生命徵象監測1. 監測項目：TPR, BP, SpO2, GCS。2. 量測方式：建議至少4小時量測並記錄一次生命徵象。病情嚴重者，考慮更密集或是連續性監測生命徵象。參、 來診患者診治（Diagnosis & Treatment）一. 患者初步評估及處置後，一定要有當值外科住院醫師或主治醫師看過。二. 患者有抽血檢查時， 1小時內要查詢data。三. 影像學檢查結果宜請相關次專科醫師看過、協助判讀，尤其是懷疑有骨折或軟組織傷害的患者。若無專科醫師看過，宜等影像醫學部報告出來（晚上十點前，兩小時內會完成），以確定診斷。四. 開立處方之前，要再確認有無特殊過去病史及用藥史，尤其是過敏記錄。五. 急診醫囑填寫要點：（一） 醫師開立醫囑需內容清楚、文字整齊，並註明開立之日期與時間。開立醫囑後醫師應簽字負責。無簽字之醫囑視為無效。醫囑不可塗改，如已開出而欲取消時，則須在原醫囑上註明取消（Cancel或D.C.）並簽字。（二） 醫囑開立後由護士執行。（三） 除急救常備藥品外，所有開立之醫囑必需輸入電腦系統，取消時亦需在電腦系統完成取消動作。（四） 若有緊急之臨時醫囑，醫師可以口頭告知護理人員，再補醫囑；護理人員在執行該醫囑前則須向醫師複誦，以確保醫囑無誤。六. CPR及DOA時，應通知值班急診主治醫師。七. 有關病情危殆無法治癒或癌末病患，與當班VS討論後，與病患或家屬討論拒絕急救(DNR)之意願。若病患或家屬同意，簽署拒絕治療/急救同意書。八. 24小時內有同一症狀再回急診 (Re-visit) 的病患，應特別提高警覺，應由主治醫師再一次仔細問診，並照會相關次專科，再次詳加檢查。九. 急診病人照會作業流程（一） 照會單一律以電腦開立（因電腦會登錄照會時間與被照會醫師回覆時間，以免日後爭議）。（二） 接受照會醫師應在半小時內回覆看診。（三） 照會科之醫師若評估無法獨立掌握病情時，應主動提升照會層級。十. 治療實施前知情同意之處理（一） 病人需要檢查及治療等措施前，醫護人員應善盡說明之責，經病人及家屬同意後進行之。 （二） 侵入性檢查或治療，如：胸腹水引流、氣管切開術、內視鏡檢查、血管攝影檢查等，必須先由病人或家屬填寫手術/檢查同意書後方可執行。（三） 病人需緊急手術時，需由病人及家屬填寫手術同意書及麻醉同意書後方可進行。（四） 病人沒有家屬或護送人或無能力簽署同意書，但又需緊急施行手術或治療時，可由警察人員或社工人員或二位以上醫療人員做為見證人簽署同意書後方可執行。（五） 各項同意書經病人及家屬簽署後，須附於病歷中保存作為永久記錄。（六） 若病人需要上述之處理，但為病人或家屬拒絕時，醫護人員有權要求病人及家屬在病歷上簽名蓋章作為憑証。十一. 疑似性侵害案例處理規範（一） 由婦產科醫師診察，並評估是否應同時會診精神科醫師。（二） 照會社會工作室。診察過程由社工人員全程陪伴，並協助急診看診費用處理及負責回院複檢追蹤事宜。 社工值班至小夜，大夜到院的案例請先留下記錄（就診費亦不用繳），隔天上班時間再請社工協助追蹤處理。（三） 由警衛人員通知管區派出所報案，派出女警辦理相關法律事務。（四） 通報性侵害防治中心。十二. 疑似兒童虐待案例之處理規範（一） 依據我國兒童福利法規定，兒童指未滿12歲之人；依少年福利法的規定，少年指12歲以上未滿18歲之人。（二） 24小時內向當地主管機關通報。（三） 由外科醫師診案，並會診小兒科醫師及兒童心理醫師。（四） 由警衛人員向管區派出所報案；如有需要女警會同處理者，通知女警隊會同處理。（五） 家庭暴力事件之驗傷診斷書格式依行政院衛生署頒布之統一格式填寫。（六） 照會社會工作部，必要時介紹兒童收容機構給予緊急安置。每位個案社工人員需全程陪伴，並負責回院複檢追蹤或轉介其他機構。十三. 若有涉及法律事件，且已報案者，應將相關證物，如患者衣物、證件、子彈等照相存證後，分別裝袋保存，交給家屬（或警方），以利辦案。十四. 遇外傷患者，處理傷口時參照破傷風之預防原則：（一） 傷口以大量生理食鹽水沖洗乾淨。（二） 深部傷口消毒後暫不縫合，讓傷口暴露於空氣中，使破傷風菌無法生存。（三） 對以下性質之傷口，若病人之前未完成三劑以上破傷風疫苗，或最後一劑施打時間超過5年以上時，應予肌肉注射破傷風類毒素0.5cc：1. 傷口超過六小時。2. 染污之傷口，如泥土、唾液、糞便等。3. 穿刺傷或壓碎傷。4. 槍傷、燒傷或凍瘡。（四） 對於乾淨的小傷口，以下情形應施打破傷風類毒素0.5cc。1. 之前未接受三劑以上破傷風類毒素者。2. 施打之最後一劑破傷風類毒素超過十年以上者。肆、 醫師分責與交班制度一、 責任分級（一） 值班主治醫師：1. 負責急診病人醫療，包括外科急診來診區及其暫留區病患之照護，並指導下級醫師、查核病歷。2. 當班時，必須參與交班活動08:00AM，06:00PM，以了解急診外科來診及暫留病患情況，並於交班本上簽名。3. 值班結束前，確認離部病患病歷完成（檢查修改病歷、蓋章）。班內發生的重大事件，必須留註於簽到簿上。（二） 值班外科住院醫師：1. 負責所有外科急診病人的第一線照護。2. 有任何問題請CALL值班的急診主治醫師或各次專科照會醫師。3. 遇有重大事件，例如CPR、DOA，或具新聞性之病患等時，應通知當班急診主治醫師，並轉知急診主任辦公室以利通報（非上班時間請通知醫院行政總值）。（三） 值班PGY1醫師：PGY1醫師處理的病患一律要有外科住院醫師或主治醫師check order，或於交接班時補充說明病情。二、 急診醫師交班（一） 急診外科住院醫師交班時間：08:00AM、06:00PM（二） 每日交班前10分鐘列印交班病人名單，包括來診以及暫留病患。（三） 交班的內容包括病人的基本資料、主訴、病史、生命徵象與意識狀態、重要影像及實驗室檢查結果、診斷、目前治療情形、擬進行之各項檢查及治療計畫。由當班主治醫師負責指導。（四） 交班時建議的處置及檢查、診斷，由前一班的住院醫師協助完成。伍、 病歷記錄與相關法律證明文件 一、 急診病歷注意事項（一） 遇外傷、家暴、性侵、兒虐等患者，除詳細記錄傷口大小、長短，並繪圖於病歷上外，請儘量拍照存證（相機由ENT護理人員保管），以利將來存證使用。（二） 暫留的患者，每班值班醫師須至少寫一次 progression note，記錄發生的重要事件、目前處置情形、擬定的治療計畫。二、 病歷記載要清楚標明時間（時與分）。三、 進行侵襲性治療時，務必取得病患或家屬的書面同意書（如CVP、chest tube、chest tapping等）。四、 CPR note及DOA note 必須完成，並清楚記錄EKG變化及急救流程。五、 診斷證明書的開立：（一） 診斷欄請儘量寫與本次急診有關的病名即可，醫囑欄儘量簡潔，蓋章再經主治醫師核章後方可交付書記。（二） 若X-ray無相關次專科醫師或影像醫學科醫師看過，診斷書一律寫“疑似”，並一定協助約回專科門診。（三） 可能死於DOA、外傷或中毒者，一律開立乙診。死診則由法醫或檢察官鑑定之後才開立。陸、 病患處置一、 移至暫留區（一） 病人經急診診間處置後，若仍需留院觀察，或應住院但暫時無病床可入住，將移至暫留區。（二） 暫留病患的生命徵象應繼續嚴密監測，包括TPR, BP, SpO2, GCS等。依病情開立處方多久記錄一次生命徵象。病情嚴重者，考慮更密集或是連續性監測生命徵象。二、 外送做檢查或治療（包括手術）（一） 作檢查皆由醫護人員或志工負責病歷轉送。（二） 病人送出前，應確認生命徵象穩定（checklist見附件一）。1. 依病情需要，給予適當的生命監測器。2. 嚴重病患，尤其外傷患者，應至少已建立2條以上靜脈注射管路，並準備有足夠靜脈輸液或血液製品攜帶同行。3. 若有使用特殊藥物，如昇壓藥以及強心藥，應確認注射幫浦電力是否足夠、藥物是否依設定正常輸注。4. 若有使用氧氣者，確定氧氣瓶中是否仍有足夠氧氣供應。5. 有使用呼吸器者，請呼吸治療師同行照護。（三） 確認檢查所需同意書是否已完成。（四） 準備手術的病人，需確認下列各項是否已完整，包括麻醉照會單、手術及麻醉同意書、術前評估單等。三、 離部（一） 出院（MBD）1. 對象：病人經急診處置後，或留院觀察後，已不須住院者。2. 決定病患可以出院前，急診值班住院醫師，應依出院Checklist單（附件二）逐項檢查是否有所遺漏，以防診斷錯誤或醫療疏失。3. 所有可返家的病人，原則上皆應告知到門診繼續追蹤治療，並儘可能協助預約三日內門診複診。4. 出院病人得給予返家口服藥物。依衛生署規定，以給小於三天藥物為原則。5. 出院時應予病患出院衛教，包括（1）. 回診事宜。（2）. 相關衛教單張，如縫合、石膏、頭部外傷患者注意事項等，交付與病患及陪伴家屬注意帶回觀察。並註明於病歷上。（3）. 需重返急診就診之狀況：如病人服用藥物後有過敏、病情加重或未改善等情形者，外傷傷口流血不止、疼痛加劇，頭部外傷患者嚴重嘔吐、意識不清或手腳活動不良等。6. 檢查Chart完整（三號紙及封面之完整性）（二） 病人自動出院（AAD）病人或家屬未能依照醫囑完成治療，告知醫師後，病人或家屬簽立病人自動出院志願書後，辦理主動出院結帳離部。（三） 死亡可能死於DOA、外傷或中毒者，一律開立乙診。死診則由法醫或檢察官鑑定之後才開立。（四） 住院1. 單位間交班：（1） 直接住院者：病人辦理住院後，由急診醫師呼叫病房負責之醫師交班。（2） 先行急診手術，後直接住院者：送病患至開刀房前，須先與麻醉科負責醫師和手術醫師交班，並依病情需要請求備妥特殊器械或設備，如加溫毯、Level I 快速輸血加溫器、double lumen、 endotracheal tube等。2. 交班方式：依交班單（附件三）逐項進行。病人送出前，同樣依（附件一 checklist）檢查重要事項是否已完成。（五） 轉診（Referral to other hospital）病人因病情需要，限於病房或其他原因（如傳染病）