正中神经损伤.ppt

正中神经损伤 正中神经在腕部较表浅 易被锐器伤及 肱骨保上骨折与月骨脱位 常合并正中神经伤 多为挫伤或挤压伤 继发于肩关节脱位者为牵拉伤 此外 正中神经可因腕部骨质增生 腕横韧带肥厚或旋前圆肌的肥大 而产生慢性神经压迫症状 笔者1956 2007年2月共收治正中神经损伤600余例 随访410例 绝大多数病例应用外膜缝合法 获得满意疗效 其中正中神经全断254例 合并尺神经伤91例 外膜缝合优良率占71 2 单纯正中神经损伤的外膜缝合优良率84 一 概述 应用解剖 正中神经以两根起自臂丛 其中根起自内侧束 另一根起自外侧束 此神经由C6 8及T1神经纤维组成 正中神经内侧根在腋动脉止点和肱动脉起点前而下降 并与正中神经外侧根相吻合 此时正中神经沿肱动脉外侧下行 在喙肱肌止点平面 横过肱动脉前面到动脉内侧 在肘窝处 位于肱二头肌腱膜及肘正中静脉的深面 然后在旋前圆肌二头之间进入前臂 并沿前臂浅深两肌群间向下行 至腕部变浅表 紧贴掌长肌深面 指浅屈肌的浅面 通过腕横韧带下进人手掌 正中神经在掌腱膜和掌浅动脉弓的覆盖下发出八个终末支 正中神经在前臂发出肌支支配旋前圆肌 桡侧腕屈肌 掌长肌 指浅屈肌 指深屈肌桡侧半 示 中指指深屈肌 拇长屈肌 刚过腕管向桡侧发出鱼际肌支支配拇短展肌 拇短屈肌 浅头 拇对掌肌 在手部发出分支支配手掌桡侧2 3皮肤及桡侧3个半指皮肤的感觉 并发支支配第1 2蚓状肌 图29 4 21 临床表现及诊断 1 腕部正中神经完全断裂 图29 4 22 1 运动 三个鱼际肌即拇对掌肌 拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪 故拇指不能对掌 不能与手掌平面形成90 角 不能用拇指指腹接触其他指尖 大鱼际肌萎缩形成猿手畸形 拇短屈肌有时为异常的尺神经供给 2 感觉 正中神经损伤对手部感觉的影响最大 伤后 在掌侧拇示 中指及环指桡侧半 在背侧示指 中指远节丧失感觉 由于丧失感觉 手功能受到严重影响 拿东西易掉 无实物感 容易受到外伤及烫伤 3 营养改变 手部皮肤指甲均有显著营养改变 指骨萎缩 指端变得小而尖 2 肘部正中神经损伤 1 运动 除上述改变外 尚有旋前圆肌 旋前方肌 桡侧腕屈肌 指浅屈肌 指深屈肌桡侧半拇长屈肌及掌长肌瘫痪 故拇指和示指不能屈曲 握拳时拇指和示指仍伸直 有的中指能部分屈曲 2 感觉与营养改变 同前 正中神经损伤常合并灼性神经痛 治疗原则 早期手术缝合效果一般较好 但手内肌恢复较差 如神经功能恢复不佳 可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术 以改善屈拇 屈指拇对掌功能 二 正中神经的显露1 前臂及掌部正中神经的显露 图29 4 23A C 体位同前手术步骤 1 切口 手部切口起自近侧掌纹 沿大鱼际基底至腕横纹 如需较大显露 可由上述切口向前臂做波浪状延伸 达需要的长度 图29 4 23A 2 向两侧牵开皮瓣 在掌部切开掌腱膜 在前臂于掌长肌与桡侧腕屈肌之间切开筋膜 将掌长肌及指浅屈肌向尺侧牵开 桡侧腕属肌向桡侧牵开 在伤口基底部细心地显露出正中神经 图29 4 23B 3 为了修复神经 有时需在腕横韧带深面游离正中神经 可切断腕横韧带 显露正中神经 正中神经在腕管内稍偏向桡侧 在腕横韧带远侧发出返支支配大鱼际肌肉 切勿损伤 图29 4 23C 2 肘部正中神经的显露 图29 4 24A C 体位同前 手术步骤 1 切口 取S形切口 由肱二头肌内侧向下 沿肘屈纹向外 再沿肱桡肌前缘向下至需要的长度 切开浅筋膜 必要时可结扎浅静脉 图29 4 24A 2 牵开皮瓣 显露肱二头肌腱 沿其内缘切开深筋膜及肱二头肌腱膜 腱膜深面有肱动 静脉及正中神经 慎勿损伤 图29 4 24B 3 牵开肱二头肌腱及其腱膜 显露正中神经和肱动脉 肌腱的尺侧为肱动脉及伴行静脉 正中神经在动静脉的尺侧 图29 4 24C 3 上臂上部正中神经的显露 图29 4 25A B 仰卧体位患肢置于手术台旁桌上 上臂外展90 手掌朝上 手术步骤 1 切口 起自胸大肌下缘 沿喙肱肌 肱二头肌内侧缘向远侧切开 腋 肱动脉的投影线在锁骨中点至肘窝中点的连线上 至需要的长度 必要时可向两端延伸 图29 4 25A 2 沿切口方向切开深筋膜 显露喙肱肌 肱二头肌 将其向外牵开 将肱三头肌内侧头向内牵开 切开神经血管束的鞘膜 可见肱动脉前外有正中神经 内有尺神经 与血管贴近 肱静脉在动脉的尺侧 较动脉为浅 细心分离神经与血管 术中可用橡皮条牵引 以便于分离 图29 4 25B 三 拇指对掌功能重建正中神经损伤后不能修复或修复后对掌功能恢复不佳者 可通过肌腱转移或掌骨间植骨固定重建拇指对掌功能 可供转移重建拇对掌功能的有环指指浅屈肌 掌长肌 尺侧腕伸肌 小指展肌和拇短屈肌等 可酌情选用 在无合适肌肉可供转移及拇指内收位挛缩时 方可考虑用第1 2掌骨间植骨固定术 固定于对掌位 1 小指展肌移位重建拇指对掌功能 图29 4 26A D 体位同前 采用臂丛麻醉或局麻 手术步骤 1 切口 起自小指掌指关节尺侧 沿小鱼际上行 至腕部转向腕横纹 止于腕横纹中点 图29 4 26A 2 切开皮肤 游离皮瓣后向桡侧牵开 显露小鱼际肌 小指展肌位于最尺侧 止于近节指骨基部尺侧及伸肌腱扩展部 分离 切断小指展肌止点 向近侧游离 保留其豌豆骨附丽和供给该肌的神经血管束 图29 4 26B 因神经血管束在豆状骨远端从桡侧进人该肌 解剖时应从尺侧分离 图29 4 26C 3 于拇指掌指关节桡侧做一长约3cm的纵行切口 显露拇展短肌的腱膜 在两切口之间经大鱼际部做皮下隧道 翻转小指展肌 通过皮下隧道由拇指切口抽出其游离端 拇指置于外展对掌位 将小指展肌止端缝于拇短展肌的腱膜上 图29 4 26D 注意勿将供给小指展肌的神经血管扭转或牵拉过紧 4 术后用前臂石膏托固定 拇指保持外展对掌位 3周后去除固定 开始功能训练 2 环指指浅屈肌移位重建拇指对掌功能仰卧体位 患肢安置于手术台旁桌上 采用臂丛麻醉 可在充气止血带下进行 手术步骤见图 29 4 27A C 1 于环指近侧指节桡侧做一正侧纵切口 图29 4 27A 长约2cm 切开皮肤 皮下组织 向掌侧游离皮瓣 将皮瓣和指神经血管束 并向前分离和牵开 显露屈指肌腱鞘 纵行切开腱鞘 找出环指指浅屈肌腱 于距其止点约0 5cm处切断之 2 于腕部屈面尺侧沿腕屈横紋做一L形切口 长约5cm 图29 4 27A 切开皮肤 皮下组织及深筋膜 向桡侧牵开皮瓣 找出环指指浅屈肌腱 将其远段由此切口抽出 再向上游离至肌腹部 于腕部切口尺侧找出尺侧腕属肌腱 将其游离至豌豆骨的止点处 切取尺侧腕屈肌腱远端桡侧半约2 5cm长的腱条 不切断远侧止点 将腱条反转缝合 形成一人造滑车 图29 4 27B 3 于拇指掌指关节背面尺侧做一纵切口 图29 4 27A 长约2cm 显露拇指近节指骨基部尺侧的骨面 用手钻在近节指骨基部由尺侧向桡侧钻一骨洞 从拇指切口经拇指背侧和桡侧至腕部切口做一皮下隧道 将环指指浅屈肌腱穿过尺侧腕屈肌腱的滑车 通过皮下隧道由拇指切口抽出 图29 4 27B 缝合环指和腕部的切口 4 置拇指于外展对掌位 用不锈钢丝行拉出钢丝祛 将环指指浅屈肌腱在维持适当张力下 缝合固定于拇指近节指骨尺侧之骨洞内 图29 4 27C 缝合拇指切口 5 术后用前臂石膏托固定拇指于外展对掌位 4周后去除固定 开始功能训练 3 拇短屈肌移位重建拇指对掌功能本法系朱伟 王澍寰等于1995年首先报道 手术主要步骤 1 切口 于拇指掌指关节桡背侧做一S形切口 显露拇短屈肌与拇短展肌 图29 4 28A 2 切断拇短屈肌止点 尽量向远端多切下1 0 1 5cm腱膜 图29 4 28B 3 拇短屈肌移位 于拇指近节显露游离拇长伸肌腱 将拇指置于对掌位 然后将拇短屈肌腱从拇长伸肌腱深面绕过返折拉向拇短展肌止点 并与之牢固缝合 同时将拇短屈肌腱与拇长伸肌腱返折处亦做缝合固定 图29 4 28C 4 术后用虎口U形石膏托将拇指固定于外展对掌位 4周后去除固定 开始进行拇指外展对掌功能训练 4 尺侧伸腕肌 拇短伸肌腱移位重建拇指对掌功能本法系成效敏 董震 顾玉东等于2003年首先报道 手术主要步骤 1 在前臂下段和腕部尺背侧作弧形切口 暴露尺侧腕伸肌 在止点处离断 并向近端游离约8cm 2 在腕 上尺背侧作长约4cm横行切口 将尺侧腕伸肌经皮下隧道从背侧转移至腕掌侧切口中拉出 3 在腕部和拇指桡背侧作横行或弧形切口 暴露拇短伸肌 在肌腱和肌腹交界处切断后 向远端游离至拇指近节指骨基底背侧附着点处抽出 然后 从拇长伸肌腱下方通过 绕到拇指的尺侧 在拇长伸肌腱前方通过皮下隧道 鱼际区到腕前方切口之间 方向与第1掌骨一致 至腕掌侧切口中拉出 与尺侧腕伸肌腱在拇指对掌位 稍矫正过度 编织缝合 图29 4 29 关闭切口 4 术后腕关节掌屈 拇指充分外展和对掌位石膏托固定 四 屈指功能重建高位正中神经不可逆性损伤或损伤修复后功能恢复不佳者 可造成旋前圆肌 旋前方肌 桡侧腕屈肌 掌长肌 指浅屈肌 示中指深屈肌拇长屈肌 鱼际肌及第1 2蚓状肌瘫痪 可行屈指功能重建 将肱桡肌移位修复拇长屈肌 同时将示中指指深屈肌与环小指指深屈肌缝合在一起 手术要点 1 切口 于前臂下段做S形切口 显露拇长屈肌