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伤口分类及处理原则 陈博 郑州市金水区总医院急诊科 病例介绍 患者 男 27岁因 车祸外伤致颌面部疼痛出血2小时 就诊于某医院 急诊给予清创缝合 伤口愈合第三天 伤口的分类方法 按手术伤口的不同性质分类 按伤口性质分类 按伤口程度分类方法 按手术伤口的不同性质分类 清洁伤口 I 清洁污染伤口 II 污染伤口 III 感染伤口 IV 按伤口的性质分类 愈合时间 急性和慢性伤口 解剖深度 浅伤 表 真皮层 半层伤 累及筋膜达肌肉层 和全层伤 受伤原因 机械性或创伤性伤口 热损伤和化学性损伤伤口 溃疡性伤口 放射性损伤伤口 根据颜色 红色 黄色 黑色和混合伤口 伤口程度分类是由国际造口治疗协会及美国国家压疮学会所共同制定 适用于各类伤口 包括压疮 伤口处理原则及方法 常规清创术 先用生理盐水冲洗创面及周围皮肤 再用3 双氧水 生理盐水冲洗2 3遍 后用络合碘常规消毒两遍 眶区等敏感部位可选用0 1 苯扎溴胺 以免造成角膜损伤等 后行清创术 术中对穿透伤 盲道伤则需用无菌注射器抽液冲洗 注意通道深部的清创 从而彻底清除残渣 异物 适当修剪创缘 清除失活组织 严格止血 清创完毕后再次用3 双氧水 生理盐水充分冲洗 缝合的基本原则及缝合材料 1 严格遵守无菌操作 2 缝合前必须彻底止血和清创 3 两针孔间要有适当距离 以防拉穿组织 4 缝针刺入和穿出部位应彼此相对 针距相等 5 同层组织相缝合 除非特殊需要 不允许把不同类的组织缝合在一起 6 缝合时不宜过紧 否则将造成组织缺血 7 创缘 创壁应互相均匀对合 创伤深部不留死腔 积血和积液 8 若在手术后出现感染症状 应迅速折除部分缝线 以便排出创液 缝合材料 1 天然吸收性缝合材料 肠线 羊肠粘膜下组织或牛的小肠浆膜组织制成 肠线适用于胃肠 泌尿生殖道的缝合 不能用于胰脏手术 因肠线易被胰液消化吸 现已基本淘汰 2 人造吸收性缝合材料 聚乙醇酸缝线适于清洁创和感染创缝合 不用于愈合较慢的组织 打结不确实 打结时注意拉紧 打三叠结 优点 1 简单水解过程 PGA的水解产物是很有效的抗菌物质 2 吸收安全可靠 与周围组织反应极小 植入组织15 30天后开始吸收 30天后大量吸收 60 90天安全吸收 吸收过程稳定且可预 3 抗拉能力大于肠线 丝线等 3 天然非吸收性缝合材料 丝线 不锈钢丝 尼龙缝线 组织黏合剂 缝合 缝合 suture 是将已经切开或外伤断裂的组织 器官进行对合或重建其通道 恢复其功能 是保证良好愈合的基本条件 也是重要的外科手术基本操作技术之一 不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合 软组织的缝合 1 单纯间断缝合 又称结节缝合 打结在切口一侧 用于皮肤 皮下组织 筋膜 粘膜 血管 神经 胃肠道缝合 进针和出针点离开创缘一定距离 保持针间距相等 从皮肤切口中心开始 对称缝合 每缝合一针 打一结 金标准 最常用的方法 优点 操作容易 迅速 个别缝线断裂 不致整个创面裂开 如果创口有感染可能 可将少数缝线拆除排液 对切口创缘血液循环影响较小 有利于创伤的愈合 缺点 需要较多时间 使用缝线较多 易形成蜈蚣脚 软组织的缝合 2 表皮下缝合 又称皮内缝合 缝合在切口一端开始 缝针刺入真皮下 再翻转缝针刺入另一侧真皮 在组织内打结也可在皮外打结 这种缝合方式可使皮缘精准对合的同时 尽可能减少疤痕的产生 操作时需要确保两侧进针保持在同一水平 如使用不可吸收缝线则于1 2周后拆线 适用于无张力皮肤区域 前颈部 胸部 腹部 也可用于动物表皮下缝合 优点 能消除普通缝合针孔的小瘢痕 避免蜈蚣脚 缺点 一处断裂 全部缝线拉脱 创口哆开 张力强度差 缝合时间长 缝线吸收不良 瘢痕疙瘩 软组织的缝合 3 垂直褥式缝合 即外翻缝合 针刺入皮肤 距创缘5 8mm 创缘相互对合 越过切口到对侧相应部位刺出皮肤 然后缝线在同侧距切口约1 2mm刺入皮肤 越过切口到对侧距切口约4mm刺出皮肤 与另一端缝线打结 缝针刺入皮肤时 只能刺入真皮下 接近切口的两侧刺入点要求接近切口 这样皮肤创缘对合良好 不能外翻 优点 该缝合方法具有较强的抗张力强度 对创缘的血液供应影响较小 缺点 缝合时 需要较多时间和较多的缝线 打结 指在条状物上打疙瘩 1 结的种类方结 外科结和三叠结 在打结过程中常产生的错误结有假结和滑结两种 两手用力不均 易形成滑结 打结方法错误 易形成假结 2 打结方法常用的有三种 即单手打结 双手打结和器械打结 3 打结注意事项 1 打结收紧时要求三点成一线 2 两手用力均匀 3 打结时两手的距离不易离线太远 特别是深部打结时 最好用两手食指伸到结旁 4 剪线时 术者将双线尾略提起 助手用稍张开的剪刀尖沿着拉紧的结扎线滑至结扣处 再用剪刀稍倾斜 剪断 留线长度 拆线 外科手术中的最后一步 是指把手术伤口的缝合线拆除掉 伤口才能完全愈合 拆线不是小事 非同小可 尤其是整形外科 一定应予重视 拆线的时间 要根据切开部位 局部血液供应情况 病人年龄等来决定 1 头面颈部4 5日拆线 2 胸部 背部 上腹部5 7日拆线 3 下腹部 腰部 会阴部 臀部7 10日拆线 4 四肢部位10 12日拆线 关节处可适当延长2 3日 减张缝合14日拆线 注 对营养不良 切口张力较大等特殊情况可考虑适当延长拆线时间 幼儿 青少年可缩短拆线时间 年老 糖尿病人 有慢性疾病者可延迟拆线时间 愈合分级 1 甲级愈合 用 甲 代表 是指愈合优良 没有不良反应的初期愈合 2 乙级愈合 用 乙 代表 是指愈合欠佳 愈合处有炎症反应 如红肿 硬结 血肿 积液等但未化脓 3 丙级愈合 用 丙 代表 是指切口化脓 需切开引流 记录方法 如甲状腺大部切除术后愈合优良 则记以 甲 胃大