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肺部疾病 胸心外科 1 肺位于胸腔 坐落于膈肌上方 纵隔的两侧 正常肺呈浅红色 质柔软呈海绵状 富有弹性 概述 第26章肺部疾病 2 成人肺的重量约等于自己体重的1 50 男性平均为1000 1300g 女性平均为800 1000g 健康男性成人两肺的空气容量约为5000 6500ml 女性的小于男性 第26章肺部疾病 3 肺的形态 两肺外形不同 右肺宽而短 左肺狭而长 第26章肺部疾病 4 肺呈圆锥形 分一尖 一底 三面 三缘 第26章肺部疾病 5 肺尖钝圆 经胸廓上口伸入颈根部 第26章肺部疾病 6 肺底在膈肌顶部上方 膈肌压迫使肺底呈半月形凹陷 第26章肺部疾病 7 肋面与胸廓的外侧壁和前 后壁相邻 第26章肺部疾病 8 纵隔面中央有椭圆形凹陷 称肺门 其内有支气管 血管 神经 淋巴管的出入并为结缔组织包裹 称肺根 肺根内的结构排列自前向后为 上肺静脉 肺动脉 主支气管 第26章肺部疾病 9 肺动脉 肺动脉干起自右心室 在左主支气管前方向左后上行 至主动脉弓下方 平第4胸椎高度分为左 右肺动脉 经肺门入肺 10 第一节肺癌 第26章肺部疾病 肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮 因此也称支气管肺癌 在欧美某些国家和我国大城市中 肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位 女性发病率也有迅速增长 11 肺癌与下列因素有关 吸烟 是肺癌的重要危险因素 纸烟中含有各种致癌物质 如苯并芘为致癌的主要物质 职业致癌因子 如长期接触石棉 铬 镍 铜等 空气污染电离辐射癌基因抑癌基因的改变 第26章肺部疾病 12 临床按部位分类 中心型起源于主支气管 肺叶支气管 靠近肺门 占3 4 周围型起源于肺段支气管以下 占1 4 第26章肺部疾病 13 中心型肺癌 周围型肺癌 第26章肺部疾病 14 临床常见组织学分类 鳞状细胞癌 小细胞癌 腺癌 细支气管肺泡癌 大细胞癌 第26章肺部疾病 15 第26章肺部疾病 临床表现发生发展表现肺癌形成无症状累及小支气管咳嗽累及粘膜微血管血痰侵及胸膜胸壁胸闷胸痛阻塞支气管气促发热胸膜播散胸水非特异性症状 食欲不振 体重下降 16 肺癌的转移和扩散 第26章肺部疾病 17 肺癌诊断 肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期诊断 对40岁以上男性 长期重度吸烟有下列情况者应可疑肺癌 1 无明显诱因的刺激性咳嗽 持续治疗无效 或原有慢性肺疾病 咳嗽性质改变者 2 持续痰中带血而无其他原因可解释者 3 反复发作的同一部位的肺炎 特别是段性肺炎 4 原因不明的肺脓肿 无中毒症状 无大量脓痰 无异物吸入史 抗炎治疗效果不显著者 第26章肺部疾病 18 5 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 趾 6 X线上的局限性肺气肿或段 叶性肺不张 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者 7 原有肺结核 病灶已稳定 而形态或性质发生改变者 8 无中毒症状的胸腔积液 血性 量大 增长快 抗结核试验治疗无效 第26章肺部疾病 19 辅助检查1 X线检查 右中叶中心型肺癌 左上叶周围型肺癌 第26章肺部疾病 20 2 电子计算机体层扫描 CT CT的优点在于能够显示一些普通X线检查所不能发现的病变 包括小病灶和位于心脏后 脊柱旁 肺尖 近膈面及肋骨头部位的病灶 还可显示早期肺门和纵隔淋巴结肿大 左上叶周围型肺癌 第26章肺部疾病 21 3 纤维支气管镜检查对中心型肺癌的阳性率较高 可在支气管腔内直接看到肿瘤 并可采取小块组织作病理切片检查 第26章肺部疾病 22 4 痰细胞学检查痰液中找到癌细胞可明确诊断 准确率为80 以上 临床上对肺癌可能性大者 应连续数日重复送痰液进行检查 5 肿瘤标记物检查肿标对肺癌的辅助诊断 估计预后 评价疗效 靶向治疗等均具有重要指导意义 目前常用的有癌胚抗原 CEA 神经元特性烯醇化酶 NSE 细胞角蛋白19片段 CYFRA21 1 肺癌相关抗原 LTA 等 第26章肺部疾病 23 6 经胸壁细针穿刺活检对周围型阳性率较高 但可能产生气胸 癌细胞针道播散等并发症 应严格掌握适应症 7 纵隔镜检查中心型阳性率较高 检查阳性者 说明病变范围大 不宜手术治疗 8 胸腔镜检查9 开胸肺活检 第26章肺部疾病 24 治疗方法 第26章肺部疾病 25 治疗原则手术为肺癌综合治疗的首选方法 分类型治疗 分期治疗SCLC 小细胞肺癌 期 化疗 手术 期以上 化疗 放疗NSCLC 非小细胞肺癌 A期 以手术为主综合治疗 B期 以放疗为主的综合治疗 期 化疗 放疗 第26章肺部疾病 26 1 手术治疗肺癌的姑息性切除和根治性切除的含义 姑息性切除凡手术切除时胸腔内仍有残存癌 或手术时认为切除彻底 支气管残端虽肉眼观察正常 但显微镜下仍见有残存癌细胞者 则称为姑息性切除 癌组织残存处术中标记 术后补加放疗 第26章肺部疾病 27 根治性切除将原发病灶及其转移淋巴结完全切除干净 根治性切除是理想的外科治疗手段 只要条件允许尽力争取根治切除 以便为更多肺癌患者创造长期生存机会 肺癌根治术不仅要求术者肉眼判定达到根治 更重要的是清除的淋巴结和切断的支气管残端在镜下无癌细胞残留 第26章肺部疾病 28 常见手术方式1 常规肺叶切除肺叶切除加肺门 纵隔淋巴结廓清术是当前肺癌外科最常用的术式 约占肺切除总数的60 70 第26章肺部疾病 29 2 全肺切除由于 期肺癌和中心型肺癌在临床上仍占较大比例 目前全肺切除术还是肺癌外科治疗的主要方式 占肺切除总数的 居第二位 在绝大多数情况下 全肺切除术必须能达到彻底根治时才进行 否则尽量避免 第26章肺部疾病 30 3 支气管袖式成型肺叶切除袖式成型肺叶切除治疗肺癌的术式1956年最早报道以来 目前已在肺外科领域被广泛应用 取得了满意的临床效果 第26章肺部疾病 31 其优点是 使不能接受全肺切除且心肺功能损害的肺癌患者 或肺功不良的高龄患者得以手术治疗 从而扩大了手术适应证 提高了手术安全性 降低了手术死亡率 部分中心型肺癌病例获得与全肺切除同等的肿瘤切除彻底性 并能最大限度地保留同侧正常肺组织 5年生存率明显优于全肺切除术 第26章肺部疾病 32 为近年来发病率逐年上升的第二原发性肺癌 双侧肺癌和肺转移癌的患者提供了再次手术的机会 另 手术时支气管残端病理检查应列为常规 以确保肿瘤切除彻底和预防术后吻合口复发 必要时增加支气管切除长度 行肺段支气管成型或隆突成型术 第26章肺部疾病 33 4 肺部分切除 楔型肺切除术 只限于早期周围型肺癌 或因心肺功能不全难以耐受常规肺叶切除的病例 手术应严格遵循无癌操作原则 术中应常规行胸腔淋巴结廓清术 第26章肺部疾病 34 对于早期周围型肺癌病例 此术式能否替代常规肺叶切除术 大家看法不一 国外已有研究机构进行前瞻性研究 局限性肺切除术只适于高选择性的病例 选择得当可预防局部复发 并获得良好效果而又几乎无损于原有肺功 近年来胸腔镜手术 VAST 治疗肺癌的报道日渐增多 第26章肺部疾病 35 手术禁忌症 1 胸外转移 锁骨上淋巴结 腋部淋巴结 2 远处转移 脑 骨 肝等器官 3 胸膜转移 侵及胸壁及肋骨 4 广泛肺门 纵隔淋巴结转移 无法清除者 5 心 肝 肾等脏器功能不全 全身情况差 第26章肺部疾病 36 2 放射治疗单独放疗3年生存率10 小细胞癌敏感性高 鳞癌次之 腺癌最低 晚期患者骨转移剧痛者 姑息放疗减轻症状 临床上常采用手术后放疗 对癌肿或肺门转移病灶未能彻底切除者 术中以金属标记 便于术后放疗准确定位 第26章肺部疾病 37 放疗反应 1 消化道反应 2 骨髓抑制 3 放射性肺炎 放射性皮炎禁忌症 1 恶病质者 2 高度肺气肿 3 全身或胸膜 肺广泛转移 4 病变范围广泛 5 癌性空洞或巨大肿瘤 第26章肺部疾病 38 3 化学治疗对小细胞癌疗效较好 临床上可以单独应用于晚期肺癌 以缓解症状 或与手术 放疗等综合应用 以防止癌肿转移复发 提高治愈率 常用的化疗药物 环磷酰胺 氟尿嘧啶 丝裂霉素 表阿霉素 甲氨蝶呤 长春新碱 紫杉醇等 第26章肺部疾病 39 4 中医中药治疗中医学认为正虚是肺癌发生发展的基础 邪正相搏而致癌肿 依据辨证论治原则应治以扶正祛邪 目前临床上常用的中药注射制剂有鸦胆子油乳注射液 消癌平注射液 苦参注射液 艾迪注射液 康莱特注射液 榄香烯乳等 中成药物 复方斑蝥胶囊 西黄丸等 扶正药物 如参芪扶正注射液等 第26章肺部疾病 40 5 免疫治疗 1 特异性免疫疗法 用自体肿瘤细胞或加用佐剂后 皮下接种进行治疗 此外尚可应用各种白介素 肿瘤坏死因子等生物制品 2 非特异性免疫疗法 用胸腺肽 卡介苗 转移因子 干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能 第26章肺部疾病 41 肺癌外科治疗的技术进展 一 胸腔镜在肺癌治疗中的应用1993年在美国召开了国际VATS 电视胸腔镜 第一届会议 经过十几年的飞速发展 胸腔镜已成为一门成熟的微创手术技术 其提高了肺癌确诊率 减少了手术创伤 扩大了肺癌适应症 在肺癌诊断和治疗方面已取得重大进展 第26章肺部疾病 42 随着内镜切割缝合器的应用 胸腔镜已成功地用于肺叶切除甚至全肺切除等高难度的肺部手术 同时辅助小切口可作为胸腔镜的必要补充 在恶性胸水的治疗中 胸腔镜胸膜固定术有很好的疗效 文献报道其有效率达90 96 被列为治疗恶性胸水的首选方法 第26章肺部疾病 43 目前公认的胸腔镜肺癌手术的适应症是Ia期和部分Ib期 对于该期患者肺叶切除可以达到与开胸手术相当的根治效果 对于II期以上的患者 手术的治疗价值还存在争议 分歧的焦点主要是经胸腔镜手术是否易造成切口和胸膜的种植性转移 以及是否能彻底地清扫淋巴结 达到手术根治的目的 这一分歧的解决有待于严格的大组患者临床研究和完善的随访资料验证 第26章肺部疾病 44 二 体外循环技术用于晚期肺癌手术将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门 纵隔 心脏和大血管的肺癌 从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除 是肺外科领域将心血管外科技术移植到肺癌外科的最好典范 第26章肺部疾病 45 体外循环用于肺癌手术的优点是 1 心脏和肺均无血流 对侵犯心脏 大血管的晚期肺癌 可在无血条件下切除 该法除能使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除外 还可避免常规方法容易导致意外性大出血 2 术中无需换气 可将气管 支气管任意开放 施行较复杂的气管 隆凸和支气管重建手术 3 可防止术中肿瘤细胞的血行播散 第26章肺部疾病 46 三 肺癌的扩大切除1 扩大胸壁切除 在以肺叶切除为主的基础上 施行受侵组织和器官的扩大切除 对侵犯胸壁的肺癌应尽量行整块切除 胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨 前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除 包括肋骨 胸膜 肋间肌和 或浅层胸壁肌 第26章肺部疾病 47 2 扩大上腔静脉切除 肺癌合并上腔静脉综合征 SVCS 是肺癌最严重的并发症之一 患者一旦出现SVCS 绝大多数在3个月内死亡 外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架 虽能暂时缓解上腔静脉梗阻 但患者将在短期内死于癌转移或SVCS的复发 近年来 国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除 人造血管置换术 获得较好的临床效果 部分患者获得长期无癌生存 第26章肺部疾病 48 肺癌伴SVCS的患者 病情严重 全身情况较差 手术适应证的选择应慎重 目前学者较为推崇的标准是 内脏功能能耐受本手术 经临床 CT或MRI及全身骨扫描等检查 确定肺癌局限在一侧胸腔 而无对侧纵隔淋巴结和远处转移 非小细胞肺癌者 无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者 第26章肺部疾病 49 肺癌伴SVCS的患者 行外科手术应给予抗凝治疗 在拔除胸腔引流管前肌注双嘧达莫 每次10mg 每天3次 拔除胸腔引流管后用华法林抗凝治疗 将凝血酶原时间延长1 2 1 5倍 一般需终身抗凝治疗 此外 均应行术后补充放疗和化疗 第26章肺部疾病 50 3 扩大左心房切除术肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处 均可侵及左心房 过去对这类病变均放弃手术 目前则主张采用扩大左心房切除术 甚至在体外循环下施术 第26章肺部疾病 51 肺癌侵犯左心房 行肺切除扩大左心房切除术 适应证选择应遵循下列原则 内脏功能耐受本手术者 经临床检查 CT或MRI 全身放射性核素骨扫描等检查 确定肺癌局限在一侧胸腔 而无对侧胸腔和远处转移者 非小细胞肺癌 无癌性心包积液者 估计左心房切除范围小于1 3者 第26章肺部疾病 52 肺癌外科治疗的展望肺癌外科治疗已有60多年的历史 随着社会的进步和科学技术的发展 一些新理论新技术不断地被发现并在肺癌外科中应用 使外科治疗有了新的发展 但我们必须清醒的认识到肺癌外科治疗的总治愈率 术后5年生存率仍不尽人意 有待提高 第26章肺部疾病 53 肺癌外科治疗要求规范化 标准化 随着科学技术的发展 人们对肺癌生物学行为 分子病因学认识的不断加深 以及新技术在肺癌外科手术中的应用 未来以外科手术和基因治疗为主的新的综合治疗模式 必将成为人类最终战胜肺癌的新手段 第26章肺部疾病 54 第二节肺大疱 Pulmonarybulla 第26章肺部疾病 P276 55 教学大纲本节知识点 了解 肺大疱的病因 临床表现 诊断和治疗 第26章肺部疾病 56 一 概述 病因 小支气管炎症 阻塞病理 肺泡的破裂 融合单发 肺炎或肺结核多发 肺气肿部位 肺尖部及肺上叶边缘 第26章肺部疾病 57 分型 型 窄基底肺大泡 型 宽基底表浅肺大泡 型 宽基底深部肺大泡 第26章肺部疾病 58 二 临床表现 症状与大泡数目 大小 基础肺部疾病相关较小的 数目少 无任何症状 体检发现压迫周围肺组织 影响气体交换 胸闷 气促咯血 胸痛 第26章肺部疾病 59 自发性气胸 spontaneouspneumothorax 最常出现 急性发作 胸痛 呼吸困难自发性血气胸 spontaneoushemopneumothorax 胸膜腔粘连带撕裂继发感染 咳嗽 咳痰 发热 喘憋加重合并症 肺气肿 大疱性肺气肿 三 并发症 第26章肺部疾病 60 四 影像学检查 X线胸片胸部CT透亮度增高薄壁空腔 腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影 第26章肺部疾病 61 鉴别要点肺组织压缩弧度透亮度增高区域有无肺纹理病情发展变化 第26章肺部疾病 思考题 巨大肺大疱与气胸的鉴别诊断 气胸 胸穿 62 五 治疗 无症状 未发作气胸 小的肺大泡 无需治疗手术适应证 肺大泡破裂引起自发性气胸或血气胸肺大泡体积大 压迫邻近肺组织 症状明显肺大泡反复感染 第26章肺部疾病 63 五 治疗 手术方式 电视胸腔镜下微创切除肺楔形切除结扎 缝扎肺叶切除术合并气胸 同期行胸膜固定术合并大疱性肺气肿 肺减容 第26章肺部疾病 64 电视胸腔镜肺大疱手术 第26章肺部疾病 65 肺部感染性疾病的外科治疗 第26章肺部疾病 P277 66 教学大纲本节知识点 了解 支气管扩张症外科治疗的手术适应症及原则 肺结核外科治疗的原则 适应症 肺棘球蚴病的病因 病理 临床表现 诊断和防治原则 第26章肺部疾病 67 一 支气管扩张症的外科治疗bronchiectasis 第26章肺部疾病 68 慢性肺及支气管化脓性疾病 支气管壁及其周围肺组织的炎症性不可逆的破坏 支气管病理性扩张 一 概述 第26章肺部疾病 先天性 遗传易感性 阻塞感染 免疫功能失调 69 青壮年 感染 儿童 先天畸形常累及3 4级支气管好发部位 双肺下叶 左肺舌段 右肺中叶分型 柱状 囊状 混合型 第26章肺部疾病 一 概述 70 二 临床表现 症状 呼吸道感染 反复咳嗽 大量脓痰 分层 恶臭 反复咯血 痰中带血 大咯血慢性感染中毒 如贫血 营养不良或杵状指 趾 干性支扩 湿性支扩 第26章肺部疾病 71 三 诊断 病史 检查 胸部X线胸部CT 薄层扫描 三维重建支气管碘油造影纤维支气管镜 第26章肺部疾病 72 囊状支气管扩张 男性 18岁 间断咳嗽 咳痰15年余 第26章肺部疾病 73 柱状支气管扩张 第26章肺部疾病 74 四 治疗 内科 祛痰 解痉 体位引流 控制感染介入 支气管动脉栓塞 大咯血外科 切除病肺外科治疗原则 切除病变组织消除肺部感染切除出血病灶 第26章肺部疾病 75 外科治疗 适应症 一般情况较好 心 肝 肾等重要器官功能可以耐受手术 规范内科治疗六个月以上症状无减轻 病变相对局限 症状明显 如持续咳嗽 大量脓痰 反复或大量咯血 第26章肺部疾病 76 外科治疗 禁忌症 一般情况差 心 肺 肝 肾等功能不全 不能耐受手术 双肺弥漫性病变 肺移植合并肺气肿 哮喘或肺源性心脏病者 相对 第26章肺部疾病 77 外科治疗 围手术期注意事项 术前手术耐受性评估 肺功能 全身情况确定手术切除范围 CT 纤维支气管镜控制感染 每日痰量 50ml痰培养 药敏 有效抗菌素营养支持 第26章肺部疾病 78 第26章肺部疾病 外科治疗 围手术期注意事项 术中双腔气管插管麻醉加强吸痰术后加强排痰敏感抗菌素加强营养支持 79 外科治疗 手术方法 一侧局限 肺段 肺叶切除一侧多叶 对侧肺功能良好 多叶或全肺切除双侧病变 一轻一重 重侧肺段 肺叶切除双侧局限 肺功能允许 分期双侧手术双侧广泛 大咯血明确部位 急症切除出血病肺双侧广泛 肺移植 第26章肺部疾病 80 典型病例 男性 51岁 反复咳痰 间断咯血20年 加重1周 现病史 患者20年前无明显诱因出现间断咯血 色鲜红 咳黄绿色脓臭痰 每日总量约400mL 伴发热 体温最高39 5 予抗炎 止血 退热治疗后好转 后症状反复发作 抗生素治疗能控制 1周前患者再次出现咯血 量约200mL 咳大量黄绿色痰 既往史 高血压病10年 血压最高180 140mmHg 口服络活喜 倍他乐克治疗 血压控制在120 140 80 90mmHg 高脂血症10年 服用阿司匹林 为行手术治疗已停药3天 第26章肺部疾病 81 胸部CT 右肺中叶 右肺下叶内侧基底段 左肺下叶可见多发增厚扩张的支气管 左肺下叶支气管聚集成簇状小囊腔 其中可见小气液平面 气管及主要支气管通畅 气管隆突下方可见肿大淋巴结 胸腔内未见积液征 第26章肺部疾病 82 治疗 双肺支扩 右肺下叶支扩病变较轻 左肺下叶毁损肺全麻双腔插管下行胸腔镜下左肺下叶切除术 第26章肺部疾病 83 二 肺结核的外科治疗 第26章肺部疾病 84 第26章肺部疾病 病变稳定 非活动进展播散期规则抗结核治疗12 18月病灶不可逆 症状持续存在结核菌耐药不除外恶性肿瘤手术仅是结核综合治疗的一部分 原则 85 第26章肺部疾病 肺切除术 楔形 肺段 肺叶 全肺 双侧胸廓成形术 手术方式 86 肺切除术 适应症 肺结核空洞结核瘤 球 2cm以上毁损肺结核性支气管扩张及支气管狭窄大咯血或反复大咯血 24h 600毫升 明确部位结核性脓胸或支气管胸膜瘘其他 第26章肺部疾病 87 肺切除术 禁忌症 扩展或活动期 有新的浸润性病灶 一般情况差 心肺代偿能力差 预计术后肺功能低下 合并其他脏器结核病 进展恶化 第26章肺部疾病 88 肺切除术 围术期处理 术前准备 控制支气管内膜结核 支气管残端术后处理 术后继续抗结核治疗 6 12月 第26章肺部疾病 89 肺切除术 并发症 1 支气管胸膜瘘 感染 残端处理2 顽固性含气残腔 合并有结核性胸膜炎3 脓胸 感染4 结核播散 活动性结核 第26章肺部疾病 90 胸廓成形术 姑息 极少采用 适应证 1 单发或多发空洞不能耐受肺切或全肺切除2 合并脓胸或支气管胸膜瘘不能耐受手术禁忌证 1 张力空洞 厚壁空洞 近纵隔处空洞2 结核球或结核性支扩3 青少年 术后胸廓或脊柱可明显畸形 第26章肺部疾病 91 胸廓成形术 手术方法 骨膜下自上而下切除3 4根肋骨 可分期 超过空洞2肋 术后加压包扎 第26章肺部疾病 92 胸廓成形术 手术方法 胸壁塌陷靠近纵隔 使其下方的肺萎陷 第26章肺部疾病 93 胸廓成形术 机制 1 病肺萎陷 减小病肺呼吸幅度 使之休息 2 空洞壁靠拢 消灭空腔 3 减少血流及淋巴回流 减少毒素吸收 使局部缺氧 抑制结核菌繁殖 第26章肺部疾病 94 三 肺棘球蚴病pulmonaryechinococcosis 第26章肺部疾病 95 概念 细粒棘球绦虫的蚴体通过血行到达肺的末梢血管寄生于肺脏形成囊肿 也称肺包虫病 右肺 左肺 下叶 上叶多为单发西北畜牧区 第26章肺部疾病 96 病理 内囊是虫体本身由角皮层和生发层构成 它可分泌清亮囊液 产生头节 外囊是宿主组织对包虫囊肿的反应逐渐形成的一层纤维结缔组织包膜 第26章肺部疾病 97 临床表现 无症状阵发性咳嗽 透明粘液粉皮样痰 头节 胸痛 咯血 气急液气胸及脓胸过敏反应合并感染压迫 第26章肺部疾病 98 诊断 流行病学X线片CT 新月 水上浮莲超声血常规嗜酸粒细胞增加棘球蚴补体结合试验 棘球蚴液皮内试验Casoni禁忌穿刺 避免囊液外渗 过敏反应及播散 第26章肺部疾病 99 治疗 手术唯一有效手术原则 全部摘除内囊 防止囊液外溢手术方法 1 内囊摘除2 囊肿摘除3 肺叶或肺段切除 第26章肺部疾病 100 预防 流行区 饮食卫生 水源 驱虫 第26章肺部疾病 101 四 侵袭性肺部真菌感染的外科治疗invasivepulmonaryfungali