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清晨血压的有效管理策略 一从现象到本质清晨血压升高是心脑血管事件高发的主要因素 BrJCardiol 2008 15 31 34 1 KoreanCircJ2009 39 322 3272 AmJHypertension 2005 18 12Pt1 1528 15333 孟秋云 等 高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4 郭艺芳 胡大一 血压的晨峰现象及其临床意义 5 黄绮芳 等 血压晨峰与左室肥厚的关系 6 EurJApplPhysiol 2010January 108 1 15 29 7 黄绮芳 等 血压晨峰 8 冯品 等 血压晨峰现象 清晨高血压病理生理机制 降低清晨血压带来心脑血管获益 SBP下降10mmHgDBP下降5mmHg 荟萃分析61个前瞻性研究发现 有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标 LewingtonS etal Lancet 2002Dec14 360 9349 1903 13 我国高血压患者清晨血压受到高度关注 据观察 在未经治疗的高血压患者 清晨时段收缩压平均升高14mmHg 4 35mmHg 甚至可上升80mmHg 这种清晨血压急剧上升现象称为 血压晨峰 morningbloodpressuresurge MBPS 张维忠 血压变异和晨峰的概念及其临床意义 我国有3 4的高血压患者不能度过一个安全的清晨 张维忠 血压变异和晨峰的概念及其临床意义 二 清晨血压如此重要 如何落实到临床实践中 清晨血压的测量 清晨血压测量的方法 清晨诊室外血压 即 患者在医院就诊前在诊室外测量的血压 清晨家庭自测血压 即 患者起床后服药前测量的血压 JHumHypertens 2010Dec 24 12 779 85 目前的三种血压测量方法 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011年12月第19卷第12期 1101 1115 如何评价上述血压测量方法 每种选择都有合理性 诊室血压测量 OBPM 家庭血压测量 HBPM 24h动态血压监测 ABPM 评价血压测量指标 空间维度 or 评价血压测量标准 时间维度 or 诊室血压测量方法的优缺点 Hypertension 2005 45 142 161 JHumHypertens 2010Dec 24 12 779 85 清晨诊室外血压 清晨诊室外血压 指清晨 6 00 10 00 在医生诊疗前 由护士及技术人员实施的血压测量 研究发现护士记录的血压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压 1 2测量血压前的准备3 1 BMJ2010 340 c1104 2 JHypertens 2000 18 4 391 998 3 hypertension 2005 45 142 161 JournalofHypertension2006 24 suppl2 S11 S16 有一个现象值得重视 大多诊室血压控制的患者家庭血压未控制 J MORE研究 969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者 用家庭自测血压 HBPM 进行监测 诊室血压控制 140 90mmHg家庭血压 清晨血压 控制 135 85mmHg 诊室血压控制的患者家庭血压控制情况 DavidConen etal JHypertens 2008 26 1290 1299 荟萃分析显示ABPM与心血管事件及死亡风险密切相关 选取2007年4月以前发表 样本量 100例 随访时间超过1年的研究入选15项研究 n 9299 随访11 1年 881个终点事件 1 50 1 25 1 00 0 75 0 50 白大衣高血压患者具有更高靶器官损害及心血管风险 心血管事件发生风险 高血压 LVH及糖尿病的发生风险 ZanchettiA etal JournalofHypertension 2012 30 660 668 ABPM可确诊高血压 区分隐匿性高血压 白大衣高血压和持续性高血压 白大衣高血压患者的心血管事件发生风险较血压正常者显著增加 白大衣高血压患者发生高血压 LVH及糖尿病风险较血压正常者显著增加 NiiranenTJ etal Hypertension 2010 55 6 1346 51 TheFinn Home研究显示 HBPM较诊室血压更真实反映心血管风险 芬兰前瞻性全国研究 入选45到74岁 平均随访6 8年注 该图已校正其他心血管危险因素 家测收缩压与心血管事件风险相关性较诊室收缩压更高 家测舒张压与心血管事件风险相关性较诊室舒张压更高 家庭测量血压方法的优缺点 Hypertension 2005 45 142 161 JHumHypertens 2010Dec 24 12 779 85 家庭血压测量 方法 血压未达标 血压不稳定的高血压患者 血压达标且稳定的高血压患者 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011年12月第19卷第12期 1101 1115 连续测7天 每日清晨 6 00 10 00 和晚上 18 00 21 00 各1次 每周测量1 2天 早晚各一次 早晨血压测量最好在排尿后 早餐前和服用降压药物前 家庭血压监测方法 早晚测压的注意事项 王继光等 家庭血压监测中国专家共识 中华高血压杂志2012 第6期 BMJ2011 342 d3621doi 10 1136 bmj d3621 如何评价诊室血压和家庭血压 各有优势 相互补充 2011年发表在BMJ上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法 评估不同测量指标在高血压诊断中的价值该回顾共包括了20项研究 其中7项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较 3项研究对家庭自测血压和动态血压比较 结论 诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为血压测量工具 两种测量手段应该相互补充 当诊室和家庭血压不一致时怎么办 诊室血压高 但家庭自测血压正常 可诊断为白大衣性高血压 这种类型的高血压风险较低而发展成持续性高血压的风险较大 专家建议 应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量 JHumHypertens 2010Dec 24 12 779 85 评价血压测量标准 时间维度 or 动态血压监测方法的优缺点使血压监测从 点 到 面 中国血压测量工作组 中华高血压杂志 2011年12月第19卷第12期 1101 1115 点 与 面 血压监测 相互补充 2011年英国高血压指南建议 所有诊室血压在140 90mmHg 1mmHg 0 133kPa 以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测 对诊室筛查发现的高血压予以确诊 BMJ 2011Aug25 343 d4891 评估清晨服药前血压是有效管理清晨血压的有效手段 三 清晨血压管理的目标 FamilyPractice 2011 0 1 6 doi 10 1093 fampra cmr121 JClinHypertens Greenwich 2007 9 3 224 8 140 90mmHg or 135 85mmHg 清晨家庭血压 通常是清晨6 00到10 00 清晨诊室外血压 清晨诊室外未服药前 四锁定清晨时段 选择有效药物及方案 平稳控制清晨血压势在必行 最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨血压的控制 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时 尤其是对清晨时段血压的控制 因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险 最新高血压指南推荐最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂 1 中国高血压指南防治修订委员会 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构 应用最广泛的CCB作用持久 Norvasc PrescriptionInsert NifedipineGRPI FelodipineSRPIMasonRPetal MolPharmacol 1992 41 315 321 苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构 络活喜的化学结构 氨氯地平与细胞膜的作用受电荷平衡影响 NORVASCUSPI 硝苯地平 非洛地平仅阻断L 型Ca2 通道 0 50 100 硝苯地平 络活喜 通道阻滞率 N 型 L 型 Furukawa Taijietal JPET1999 291 464 473 Furukawa等的研究是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂对L亚型外其他亚型钙离子作用的离体试验络活喜 同时阻断L 型 N 型Ca2 通道 而硝苯地平仅阻断L 型Ca2 通道 硝苯地平 络活喜 络活喜 同时作用于L N型钙通道 非洛地平 非洛地平 FerrucciA etal Clin DrugInvest 1997 13 Suppl1 67 72 与硝苯地平相比 氨氯地平更好控制清晨血压 开放 交叉对照研究 共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg 天或硝苯地平控释片30mg 天 治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果 VALUE研究显示 氨氯地平降压更平稳显著降低晨起血压及最后4小时血压 OleLederballePedersen etal JournalofHypertension2007 25 707 712 缬沙坦更好 氨氯地平更好 VALUE动态血压亚组研究 入选659例一年的VALUE试验患者 随机分为氨氯地平组 n 327 和缬沙坦组 n 332 组治疗 清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压 随访1年 氨氯地平显著降低冠心病和卒中风险 1 Dahl fB etai Lancet 2005Sep10 16 366 9489 895 906 2 RothwellPM etal LancetNeurol2010May 9 5 469 80 ASCOT BPV分析表明 以氨氯地平 为基础治疗方案长期平稳控制血压 改善血压变异性 氨氯地平 组更多降低血压2 7 1 9mmHg1 多中心前瞻性随机开放盲终点 活性药物对照在纳入19257例高血压并同时至少合并有其他3个心血管危险因素但无冠心病比较络活喜 5 10mg 可加用培哚普利4 8mg 或阿替洛尔50 100mg 可加用苄氟噻嗪1 25 2 5mg 在降低心血管事件风险方面的疗效 平均随访5 5年 P 1x10 20 Dahl fBetal Lancet2005 366 895 906 OnlineSept4 2005 总冠脉事件 致死及非致死性脑卒中 心血管死亡率 主要终点 非致死心梗 致死冠心病 总死亡率 0 5 10 15 20 25 心血管风险降低比例 10 13 P 0 007 P 0 0003 23 24 P 0 0010 P 0 0247 30 11 P 0 1052 ASCOT BPLA研究 以氨氯地平 为基础治疗方案长期平稳控制血压带来更多心脑获益 ALLHAT研究显示 氨氯地平组血压变异显著低于ACEI和利尿剂 治疗组SBPSD Lancet2010 375 938 48 P 8 10 P 1 10 随访时间 33357名55岁以上患者 SBP 140mmHg或DBP 90mmHg或正接受降压治疗 伴有一个或以上的其他心脏危险因素 如动脉粥样硬化或2型糖尿病 平均随访4 9年 ALLHAT研究 以氨氯地平 为基础治疗方案长期控制血压带来更多心脑获益 降低比例 LeenenFH etal Hypertension 2006Sep 48 3 374 84 P 0 047 P 0 003 ACCOMPLISH 氨氯地平联合方案降压更平稳 低血压发生率更低 mmHg 月 5740540451785010486642982804107457575408522250334825429925291042 患者 Ben HCTZN 5762 Aml BenN 5744 131 6 73 3vs132 5 74 4mmHg0 9 1 1mmHg JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 28 低血压症状发生率2 5 3 6 31 P 0 0001 KennethJamerson etal NEnglJMed2008 359 2417 28 复合CV死亡率 发病率CV死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性卒中因不稳定性心绞痛入院冠脉重建术心脏复苏后猝死 RiskRatio 95 络活喜 ACEI更好 ACEI 利尿剂更好 0 80 0 72 0 90 0 80 0 62 1 03 0 78 0 62 0 99 0 84 0 65 1 08 0 75 0 50 1 10 0 86 0 74 1 00 1 75 0 73 4 17 P值 0 0010 080 040 170 140 050 20 ACCOMPLISH 以氨氯地平为基础的联合治疗方案长期平稳降压 更