新型农村合作医疗实施方案.doc

新余经济开发区2010年新型农村合作医疗实施方案 /j/content/2010-09-15/41704.htm 发布单位： 高新区社会事业局 生成时间： 2010-09-15 17:34:07 公开方式： 主动公开 索 引 号： K22020-0202-2010-0025 公开时限： 常年公开 发布人： 廖军鹏 新余经济开发区2010年新型农村合作医疗实施方案 为了提高我区人民群众基本医疗保障水平，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，促进经济社会发展，根据国务院办公厅关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知（国办发20043号）、省卫生厅财政厅关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知（赣卫农卫发200725号）和省卫生厅、省民政厅、省财政厅、省农业厅关于印发调整新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知（赣卫农卫字200915号）等文件精神，结合我区实际，制定本实施方案。 一、目标和原则 （一）工作目标 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。通过不断探索,建立符合我区实际的新型农村合作医疗筹资、管理、监督模式,实现农村居民基本医疗保障全覆盖。 （二）基本原则 1、自愿参加，多方筹资。农民以户为单位自愿参加新型农村合作医疗，并遵守有关规章制度，按时足额缴纳农村合作医疗资金，并享有获得合作医疗服务和参与合作医疗管理与监督的权利；镇（办事处）、村（管理处）集体在条件允许的前提下，应适当给予资金扶持；中央和省、市、区政府将每年安排一定专项资金，积极引导、支持新型农村合作医疗制度的建立。农民参加农村合作医疗所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。 2、以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，农村合作医疗资金实行总额控制。科学合理地确定医药费用的起报标准、补偿比例和最高补偿限额，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有基本的医疗服务。 3、科学管理，强化监督。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，制定各种规范性文件，建立各项规章制度，从组织、民主、制度三方面强化监督，让农民真正受益。 4、新型农村合作医疗资金实行以大病住院统筹和门诊统筹相结合的原则。 （三）参加对象 全区所有农村户口居民。 二、资金筹集 新型农村合作医疗制度实行中央、地方和个人按比例筹集的筹资机制。 （一）以区为单位进行筹资，并在区财政社保专户上建立新型农村合作医疗资金账户。农民以户为单位参加合作医疗。2010年我区新农合筹资标准为每人150元，其中个人自缴费每人每年30元，在规定时间内一次性交清。在规定时间后出生的新生儿，需参加本年度合作医疗的按每人150元缴费。农民缴费实行逐级收缴，即先由各村委会收缴后转交所在镇（办）财政所临时帐户，再由财政所转区财政局新型农村合作医疗资金专用账户。区财政每年对参加新型农村合作医疗的农民按人均3元，同时和市财政人均3元，省财政人均54元，中央财政人均60元补助资金，存入新型农村合作医疗资金专用账户。 （二）有条件的乡村集体经济组织可对本地新型农村合作医疗给予适当支持，镇政府（办事处）负责解决镇（办）农医所的人员经费和业务经费，鼓励社会团体和个人资助农村合作医疗。 （三）民政部门按规定设立独立的医疗救助基金。医疗救助基金主要用于：1、为申请参加新型农村合作医疗的农村“五保户”、“特困户”等弱势群体代缴合作医疗资金；2、支付这部分人员的大额医疗费用中新型农村合作医疗可报销部分以外的部分费用。 （四）2009年参加无偿献血的农民，其本人或直系亲属参加2010年新农合，个人缴费按关于落实农民无偿献血免交新农合参合自缴费用的通知（赣献血办字20082号）执行。此项工作各地在收缴参合费时应进行宣传，并负责免交费献血人员的参合审查和数据的统计上报。 （五）参合农户在2010年2月25日以后出生的新生儿，需参加本年度新农合的，须在出生1个月内凭户口簿到镇（办事处）农医所提出参合申请，并缴纳150元参合资金，办理有关手续后的下一个月起，到本年底可享受参合农民同等待遇。 （六）参加新农合的农民自缴资金原则定于2009年12月25日前缴纳到位，在外打工人员可缓延至2010年2月25日，逾期不再接纳要求参加本年度新农合的农民。参合农民在2010年1月1日至12月31日期间的住院、门诊大病（慢性病）和门诊统筹定点医院的医药费用可按规定申请补偿。 三、资金管理 （一）新型农村合作医疗所筹资金实行全区统一管理。 新农合基金做到资金封闭运行，收、管、支三分离，即收钱的不管钱，管钱的不用钱，用钱的不见钱。区财政局在国有商业银行建立专用账户，农民自缴及各级政府补助的资金全部划拨到区新型农村合作医疗资金专用账户；同时，区农医办在同一银行建立新农合补偿支出专用账户。合作医疗资金应专款专用，不得挤占挪用。区农医办的人员和工作经费列入同级财政预算，不得从合作医疗资金中提取。 （二）新型农村合作医疗资金的分配。根据以大病统筹为主，兼顾受益面的原则，所筹资金收入按用途分为医疗基金和风险基金。医疗基金收入主要按二类分配：1、门诊统筹基金。自2009年始不再设立门诊家庭账户，区农医办从合作医疗住院统筹资金中按年人20%的标准为参加合作医疗者建立门诊统筹基金，用于参合者门诊医药费的补偿。2、大病统筹基金。除门诊统筹基金之外的医疗资金为大病统筹资金，全部用于大病医药费（包括育龄妇女平产、大病住院和门诊慢性病）的补偿，进行全区统筹。风险基金每年按照统筹资金总额的3%提取，风险基金保持在年筹资总额的10%，达到规定规模后不再继续提取。 （三）凡参加合作医疗者，均应进行注册登记，以户为单位办理新余经济开发区新型农村合作医疗证（以下简称新农合证），持证就诊。 （四）转诊转院原则。为使合作医疗资金得到合理使用，向市外非定点医院转诊转院者须经区经办机构审批，实行双向转诊。 （五）补偿范围、标准和报销程序 1、补偿范围 凡在区内定点医疗机构门诊看病和在乡镇政府举办的及二级（含二级）以上医疗机构住院的参合者均可按本方案实施补偿；统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）（赣合医办字200731号）执行，支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用。 2、补偿标准 （1）门诊统筹补偿 参保农民凭新农合证在门诊统筹定点医疗机构就医，补偿标准按新余经济开发区新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）（余开办字200848号）执行。 (2) 住院补偿设置： 住院可报费用按乡镇（办事处）级、区级与区外（定点与非定点）医疗机构确定补偿标准（见下表）： 参合农民住院可报医药费用补偿标准表 所住医疗机构级别 一级（区内各卫生院）定点机构 二级（县区）定点机构 三级（市、省级）定点机构 县区外非定点机构 起付线标准（元） 100 300 600 800 补偿比例（%） 80 60 45 35 备注 全年累计最高补偿封顶线50000元。 在计算参合农民的实际补偿金额时，应在住院可报费用中减去起付线后再按规定的补偿比例计算。 参合农民年内患同一种疾病多次住院，只减一次起付线，患同一种疾病连续转院治疗，补偿时只减最高级别医院的起付线，再分别按补偿比例计算。 外出（县区外、国内）务工参合农民的住院（必须在入院之日起一周内向区农医办报告）补偿，其住院医疗机构必须是县区级以上的非营利性医院，并按区外非定点医疗机构标准补偿，必要时区农医办应调查核实。 农村孕产妇住院分娩补助：根据江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）（赣卫妇社字20093号）的限价规定，新农合对基本服务项目实行定额补助。A、正常分娩。参合农民在乡级定点医院和非定点医院正常分娩补助200元、在县及县以上定点医院正常分娩补助400元；B、剖宫产。参合农民在乡级定点医院实施剖宫产手术，以1800元标准计入可报费用，县（及县以上）定点和非定点医院，以2000元标准计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。C、阴道手术助产。参合农民在乡级定点医院和非定点医院阴道手术助产补助300元、县及县以上定点医院补助400元。D、双胎新农合增加补助150元。 在定点医疗机构使用中医药饮片治疗疾病，可在同级别补偿比的基础上提高10%的补偿比例（总报销费用不得超过80%），但中成药与中药制剂除外。 参合农民在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可合并计入住院医药费中，按规定补偿。 意外伤害、车祸所致外伤住院，经交警等相关部门证明无第三方责任，所发生的住院医疗费用可按规定进行补偿，有第三方责任或已获得责任方赔偿的不得在新农合中再次补偿。 参合农民住院可报医疗费用达到起付线标准后，年内首次补偿额不到30元的，按30元补偿，以后按规定标准补偿。 参加新农合外同时参加商业保险的农民，新农合应以原始住院发票为报销依据（若是复印件应注明“与原件核对一致”加盖商业保险公司公章，并定期与保险公司核对情况），合计补偿医药费不得超过住院总费用。 参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病，其住院医药费用补偿按区（县）级定点医疗机构补偿标准计算。参加新农合的白内障患者在定点医院进行手术治疗，其补助方法按关于印发的通知(赣卫医字200948号)要求执行。爱心医疗救助对象补助，新农合按关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知（赣民发20098号）要求执行。 （3）门诊大病医药费补偿办法和标准： 门诊大病范围：列为统筹基金支付范围的门诊大病是精神病、糖尿病、心脏病、高血压、慢性肾病、脑卒中后遗症、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化。肾病综合症（尿毒症）、精神病及结核病自费的医药费用。恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病输血（含因子）、器官移植病人在门诊特殊治疗的医药费用可按住院补偿标准进行补偿。 门诊大病诊断：由政府举办的二级以上医疗机构组织专家会诊，作出明确诊断，填写疾病证明书，并由两位以上医生签名，交区农医办，由区农医办在其新农合证上加盖门诊大病管理专用章并备案。 门诊大病补偿标准： 门诊大病患病一个运行年度内累计医药费可报部分给予40%报销，累计补偿限额为3000元，不设起付线。对住院并已获得住院补偿封顶线的，不再享受门诊大病补偿。 门诊大病管理： 门诊大病就诊时，定点医疗机构（村级医疗机构除外）应为其建立门诊病历，详细记录检查、治疗、用药等情况，在规定范围内的门诊费用先由个人支付，达到报销起付标准后，于该运行年度末，凭新农合证、有效身份证明、门诊病历、门诊发票、检查报告单复印件到所在乡镇（办事处）农医所申请报销。 3、医药费减免、报销补偿程序和兑现时限 （1）门诊统筹医药费减免程序及兑现时限 凡合作医疗参加者在定点的村卫生所（室）、乡镇卫生院、县（区）级医疗机构就诊的医药费，分别由就诊的村卫生所（室）负责人、乡镇卫生院负责人、县级医疗机构有关科室按规定审批补偿金额，并在新农合证上记录核减金额。 门诊统筹医药费的补偿均以当场减免的形式予以兑现。 村卫生所（室）、乡（镇）卫生院门诊报销的医药费，每月到当地乡镇（办事处）农医所结算一次；县（区）级医疗机构门诊报销的医药费，每月到区农医办结算一次。 2008年以前设立门诊家庭账户时发放的门诊票据未使用完的，2010年仍可使用，直至用完为止。 （2）住院医药费报销程序及兑现时限 参合者在省、市、区定点医院住院，出院结帐时，直接到定点医院直补窗口进行住院医药费的补偿，其补偿金由定点医院垫付，实行直补的定点医院须与区农医办签订直补协议。 参合者在区外非定点医疗机构住院和交通事故、意外伤害住院者，出院时由患者先自垫医药费用，出院结账后将出院小结、医嘱、处方、各种检查报告的复写件（或复印件）、原始发票、住院费用一日清单、转诊转院证明、新农合证及有效身份证明（意外伤害者还须复印住院病历）送所在镇（办事处）农医所受理。住院费用在2000元以下者，由受理的镇（办事处）农医所按规定的补偿范围、补偿比例审核补偿金额并予以报销补偿，并在新农合证上进行登记；住院费用在2000元以上者，由受理的镇（办事处）农医所初审，报区农医办审批后，再由区农医办按审批的补偿金额予以补偿，并在新农合证上进行登记。 自受理之日起，由镇（办事处）农医管理所直接审批补偿的医药费，须在7日内予以兑现；需报经区农医办审批的补偿医药费，须在20天内予以兑现。 需报区农医办审批补偿的医药费，镇（办事处）农医所自受理之日起，在7日内要将有关住院资料和初审情况上报区农医办；区农医办自受理之日起，在14日内予以审批，并将审批结果通知镇（办事处）农医所。 、镇（办事处）农医所对合作医疗参加者，以户为单位建立台帐，对家庭成员的门诊、住院医药费的补偿金额在台帐上及时登记。 进行住院医药费直补的定点医院，每月5日前将上月住院参合农民直补的医药费补偿材料、统计数据报区农医办审核，15日前直接由区农医办在区财政专户转账支付。 四、医疗服务 （一）定点医疗机构应认真执行江西省新型农村合作医疗基本用药目录、新余经济开发区新型农村合作医疗用药管理规定和新余经济开发区新型农村合作医疗门诊、住院管理规定等配套文件。 （二）新型农村合作医疗实行定点医疗机构就诊制度。各级各类定点医疗机构由区合作医疗管理委员会确定。达不到江西省乡村医疗机构基本标准的乡村医疗机构不能定为定点医疗机构。卫生行政部门要加强对定点医疗卫生机构的监管，对其进行动态管理，同时完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，提高服务效率，控制医药费用。 一级及一级以下定点医疗机构：本区内各乡镇卫生院及符合标准的村卫生所（村卫生所只作门诊定点）。 二级定点医疗机构：渝水区妇幼保健院、市第二医院和新余铁路医院设立的精神病专科。 三级定点医疗机构（本市）：市人民医院、市中医院、市保健院、新钢中心医院、市二医院、市四医院、市七医院、武警江夏医院、新余铁路医院。 三级定点医疗机构（市外省内）：江西省人民医院、省妇幼保健院、省儿童医院、省中医院、省肿瘤医院、省胸科医院、南昌大学一附院、南昌大学二附院、南昌大学四附院。 （三）定点医疗机构对合作医疗基本用药目录、价格和医疗收费标准要进行公示，并严格执行物价政策。使用江西省新型农村合作医疗基本用药目录（暂行）外的药品控制在药品总费用的15%内，超出部分由医疗机构承担。 （四）严格转诊转院制度。参合农民需要转市外医疗机构住院的，由经治医疗机构出具转院证明，报区农医办批准，特急病人先行转院的，须一周内到区农医办办理转院手续。不按规定办理转院手续自行转院的，其可报医药费用总额扣