神经外科实习生小讲座ppt课件.ppt

神经外科小讲座 1 1高血压脑出血2慢性硬膜下血肿3硬膜外血肿4蛛网膜下腔出血5癫痫护理 2 概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血 在各种非损伤性脑出血的病因中 高血压占 左右 它是高血压病中最严重的并发症之一 多见于 岁的病人 男性发病率稍高于女性 临床上以突然的头痛 眩晕 呕吐 肢体偏瘫 失语甚至意识障碍为其主要表现 3 诱因 不按规律服用抗高血压药物 是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长 睡眠不足或不规律 情绪激动如与人争执 生气 酗酒后过度兴奋等 都可使其血压升高 尤其是患者情绪过于激动时 可使血压在短时间内骤然上升 同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 由于咳嗽 用力 可致使脑压一过性增高 也可能诱发脑出血 换季 4 病理 动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础 有80 以上的脑出血是由于高血压 动脉硬化引起 因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称 5 解剖 高血压脑出血的部位以壳核区最常见 表现最典型 约为高血压脑出血的一半以上 其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成 高血压脑出血的其他好发部位为 丘脑出血 脑叶出血 脑干出血 小脑出血 脑室出血等等 6 临床表现 突然的头痛或头晕 伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍 出现不同程度的偏瘫 甚至失语大小便失禁出血量大和累及脑干者 还可出现瞳孔不等大 呼吸深慢 去脑强直等症状发病时血压明显高于平时血压上述症状体征可在数小时内发展至高峰 7 外科手术治疗 外科手术的目的主要在于清除血肿 降低颅内压 使受压的神经元有恢复的可能 防止和减轻出血后一系列继发性病理变化 打破危及生命的恶性循环 8 手术适应症 出血部位 浅部出血要优先考虑手术 如皮层下 壳核 外囊 及小脑出血 出血量 通常大脑半球出血量大于50ML 小脑出血大于10ML即有手术指征意识障碍 神志清醒的患者多不考虑手术 发病后意识障碍轻微 其后缓慢加深 就诊时意识中度障碍者 应积极手术治疗 其他 年龄不应作为考虑手术的因素 发病后血压过高 200 120mmhg 眼底出血 病前有心肺肾等严重疾患者 多不适于手术 9 手术禁忌症 出血后病情进展迅猛 短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高 200 120mmHg 眼底出血 病前有严重心 肺 肾功能障碍者脑疝晚期 双侧瞳孔均散大者脑干出血者 10 手术时机 早期或超早期 6小时内 手术 对于解除高颅压 减轻血肿对周围脑组织的压迫 提高治愈率及生存质量是非常重要的 11 手术方法 开颅血肿清除术穿刺吸除血肿锁孔微创技术显微外科 12 术后护理 1 绝对卧床 使头部抬高15 松解衣服 注意保暖 2 保持呼吸道通畅 加强吸氧预防肺炎并发症 做雾化吸入3 注意床铺平整 皮肤清洁 防止发生褥疮 4 体温38 5 者给予降温处理 5 尿潴留病人可留置导尿管 禁止加压排尿 6 大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等 7 严密观察生命体征的改变 每半小时测一次 有异常及时报告医生 8 有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色 引流袋每24小时更换一次 9 观察肢体活动情况 10 不能进食者术后3 5天开如鼻饲 严密观察有无消化道出血 特别用激素患者 应注意有无腹胀 血下降 肠鸣音亢进 消化道出血者可鼻饲止血药 11 保证各种药物按时输入 12 特别注意血压情况 血压超过21 13kPa 160 100mmHg 应给予降压处理 血压下降应注意补充液体入量 注意有无心脏合并症及消化道出血等 13 输液速度不宜过快以免增加心脏负担 影响颅内压 每天入量不宜超过2000ml 注意水电平衡 酸碱平衡 13 高血压脑出血的康复 急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍 运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫 语言障碍可以表现为 运动性失语 感觉性失语 及混合性失语 而脑出血后的功能恢复 在其病后的前3个月内 特别是最初几周内变化最快 6个月时基本达到最大恢复 其发病2年后 不会有明显变化 所以早期的功能锻练 特别是急性期患者的康复是否得当 直接影响患者远期效果和生活质量 14 定义 慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔 伤后三周以上出现症状者 目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识 其发生率约占颅内血肿的 血肿常发生于额顶颞半球凸面 积血量可达 毫升 15 临床表现 1 颅内压增高症状 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 婴幼儿常有惊厥 呕吐 喂饲困难 前囟膨隆和头围增大等 2 精神障碍 痴呆 淡漠 记忆力下降 定向力障碍和智力迟钝等 3 局源性脑症状 偏瘫 麻木 失语和局灶性癫痫等 16 解剖生理 17 治疗 一旦出现颅内压增高症状 即应施行手术治疗 一 首选的方法是钻孔引流 疗效堪称满意 如无其他并发症 预后多较良好 因此 即使病人老年病笃 亦需尽力救治 甚至进行床旁锥颅引流 只要治疗及时 常能转危为安 18 二 骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术 适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿 19 术后并发症 继发性颅内血肿 继发脑内血肿是因为脑挫裂伤灶出血或术中血肿清除过快脑组织迅速复位造成损伤而出血 或再灌注损伤后出血 预防措施 1 钻孔部位尽量靠近血肿较厚的地方 2 硬膜上的出血及骨孔渗血应妥善止血 3 术中应缓慢减压 4 术后及时复查头部CT 及时采取相应措施 20 脑脊液漏表现术后的引流量200 400ml 且引流渐渐清亮 经抬高引流15 20cm 引流量渐渐少且清亮 1周内拔出引流 原因是术中造成蛛网膜破裂以致蛛网膜下腔与血肿腔相通所致 预防措施 术中放置引流管应避免反复多次多方向放置 冲洗时应避免高压冲洗 术后如发生脑脊液漏应及时抬高头部20 30cm 引流液渐渐变淡3 5天拔出引流管 21 血肿复发 主要原因是1 血肿包膜继续出血 2 血肿包膜过厚 脑组织复位不良 3 凝血块过多未能引出 22 预防措施 术后宜采用头低位 卧向患侧 多饮水 不用强力脱水剂 必要时适当补充低渗液体 对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除 血肿腔内有固态凝血块时 或有新鲜出血时 应采用骨瓣或窗开颅 彻底清除 23 术后引流管高位排气 低位排液 均外接封闭式引流瓶 袋 同时经腰穿或脑室注入生理盐水 术后残腔积液 积气的吸收和脑组织膨起需时10 20天 故应作动态的CT观察 如果临床症状明显好转 即使硬膜下仍有积液 亦不必急于再次手术 24 气颅症 主要原因是术中冲洗时把空气注入血肿腔 或从硬膜切口进入空气 预防措施 冲洗后夹闭引流管防止空气倒流 冲洗后注入生理盐水排除残腔气体 25 术后癫痫 主要原因是引流管刺激皮层或继发脑内血肿所致 预防措施 引流管置入不宜过深 引流管不能过硬 过粗 发生癫痫 给予抗癫痫治疗 26 硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨和硬脑膜之间 约占外伤性颅内血肿的30 40 左右 27 常见于青壮年 60岁或 2岁的人群发生率较低 血肿以颞部最为常见 多为单发 多发者少见 28 急性硬膜外血肿 来源 部位 出血量 脑膜中动脉 脑膜中静脉 静脉窦 板障静脉 脑膜前动脉和筛动脉 颞区74 7 额顶11 9 枕顶5 9 幕上大于20ml 幕下大于10ml 出现症状 29 临床表现 30 一 外伤史 直接暴力 骨折线走行 意识障碍的出现时间 血肿出现的部位及血肿量 31 二 意识障碍 原发伤轻 血肿形成逐渐昏迷 中间清醒期 原发伤重 原发伤严重 持续昏迷 32 三 瞳孔变化 早期 动眼神经刺激 瞳孔缩小反应迟钝 晚期 动眼神经麻痹 瞳孔散大反应消失 33 四 其他变化 Babinski征 Hoffmann征 等 锥体束征 生命体征 血压升高心率减慢体温升高 34 治疗 35 硬膜外血肿患者 幕上小于20mL 幕下小于10mL 无明显占位效应者 幕上大于20mL 幕下大于10mL 中线移位 1cm 脑室或脑池受压 保守治疗 手术治疗 36 预后 37 术前昏迷的患者 术前清醒的患者 预后差 死亡率大约为40 预后好 死亡率几乎为零 38 护理 39 非手术观察 意识观察 瞳孔观察 生命体征 神经体征 肌力 肌张力及其病理反射 呼吸及血压变化反应颅内压变化 意识障碍的程度及发展趋势 瞳孔的动态变化尤其细微的变化 40 手术后护理 术后体位 病情观察 静脉通道 呼吸道管理 预防再出血 引流管护理 头高l5 30 头偏向健侧 静脉需留置套管针长期输液 保持呼吸道通畅 及时吸痰 避免激动 大便通畅 操作轻柔 引流液色 质 量引流是否保持通畅 瞳孔意识生命体征肌力及病理反射 41 康复期护理 指导患者肢体功能锻炼 协助翻身 站立及活动 42 定义 颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血 SAH 43 分类 1 自发性 分原发性和继发性两种 2 外伤性 44 病因 先天性动脉瘤 最常见 约占50 以上脑血管畸形 占第二位 以动静脉型常见高血压动脉硬化性动脉瘤脑底异常血管网 Moyamoya病 其他 霉菌性动脉瘤 颅内肿瘤 血液病 妊娠并发症 结蒂组织病 抗凝治疗的并发症等 45 临床表现 可见任何年龄段 由动脉瘤所致者好发于30 60岁间 女性多于男性 因血管畸形者多见于青少年 50岁以上发病者多以动脉硬化多见 46 典型表现 突然发生的剧烈头痛 呕吐 脑膜刺激征及血性脑脊液 多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛 其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关 47 临床表现差别很大 轻者没有明显的症状和体征 重者突然昏迷并在短期内死亡 60岁以上老年SAH患者表现不明显 头痛较轻 脑膜刺激征不显著 而意识障碍和脑实质损害症状较重 如精神症状较明显 其他并发症出现率高 48 诱因 发病前多有明显诱因 如剧烈运动 过劳 激动 用力 排便 咳嗽 饮酒等 少数可在安静条件下发病 先驱症状 1 3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛 恶心呕吐等警告性渗漏症状 49 并发症 1 再出血是SAH致命的并发症 出血后一个月内再出血危险性最大 二周内再发率占再发病例的54 80 再出血的原因多为动脉瘤破裂 多在病情稳定情况下 突然再次出现剧烈头痛 呕吐 抽搐发作 昏迷 甚至去大脑强直 复查脑脊液再次呈鲜红色 50 2 脑血管痉挛是死亡和伤残的重要原因 可继发脑梗死 51 3 脑积水急性脑积水于发病后一周内发生 与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关 52 辅助检查 颅脑CT是确诊SAH的首选诊断方法 可见蛛网膜下腔高密度出血征象CSF检查常见均匀一致的血性脑脊液 压力增高 蛋白含量增加 糖和氯化物水平多正常DSA可确定动脉瘤的位置 对确定手术方案有重要价值MRI MRA在急性期通常不采用 因有可能诱发再出血 53 治疗 SAH的治疗原则是控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发 内科处理外科手术 54 一般处理 SAH患者应住院治疗及监护 须绝对卧床4 6周 头部抬高 病房保持安静 舒适和暗光 避免一切可引起血压及颅压增高诱因 如用力排便 咳嗽 喷嚏 情绪和劳累 烦躁不安者可适当给予止痛镇静药 可用缓泻剂保持大便通畅 发病后进行心电监护 注意心律失常 注意营养支持 防止并发症 55 降颅压 SAH可引起脑水肿及颅内压 严重者出现脑疝 应积极进行脱水降颅压治疗 可用甘露醇 速尿 白蛋白等 药物效果不佳并有脑疝可能时 可行颞下减压术和脑室引流 56 防治再出血 用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成 推迟血块的溶解 防止再出血的发生 常用药物 氨基己酸 每日 克 持续 天 逐渐减量至 克 日 共用 周 肾功能障碍者慎用 副作用注意深部静脉血栓形成 止血芳酸 止血环酸 57 防治迟发性血管痉挛 钙通道拮抗剂可减轻血管痉挛引起的临床症状 常用有尼莫地平 尼莫通 西比灵 58 手术治疗 是去除病因 及时止血 预防再出血及血管痉挛 防止复发的有效方法 应在24 72小时内进行 59 护理措施 消除病人紧张 恐惧 焦虑心理 增强战胜疾病的信心 指导病人使用放松技术 如听音乐 缓慢深呼吸及引导式想象等方法减轻疼痛 必要时给予脱水 止痛药物 观察头疼的程度 伴随的症状 60 癫痫的定义 癫痫发作时临床表现和特点 癫痫的护理 癫痫大发作时的急救措施 61 癫痫的定义 定义 癫痫是一种反复发作的大脑神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病 表现 根据大脑受累的部位和异常放电扩散的范围 发作可表现为不同程度的运动 感觉 意识 行为 自主神经障碍等 或兼而有之 特征 具有反复发作性 短暂性 刻板性 症状复杂性 病因多样性的等特征 62 原因不明 可能和遗传相关 原发性 继发性 多为脑部疾病或者全身疾病而出现的临床表现 颅脑外伤 占位性病变 脑血管疾病等 癫痫的分类 63 癫痫诱因 不易改变的因素性别 男性多内分泌觉醒和睡眠 易改变的因素发热 失眠疲劳 饥饿便秘 停药激动 闪光 诱发因素 64 癫痫的临床表现 1 癫痫大发作特征全身抽搐 意识障碍 强直期强直期 抽搐 BP上升 P升高 R暂停阵挛期 分泌物增多 反射消失痉挛后期 牙关紧闭 大小便失禁醒后 头痛 疲乏 对抽搐无记忆 抽搐 BP上升 P升高 R暂停阵挛期 分泌物增多 反射消失痉挛后期 牙关紧闭 大小便失禁醒后 头痛 疲乏 对抽搐无记忆 65 2 小发作 可短暂 5 10秒 意识障碍或丧失 而无全身痉挛现象 每日可有多次发作 有时可有节律性眨眼 低头 两眼直视 上肢抽动 3 局限性发作 一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现为一侧口角 手指或足趾的发作性抽动或感觉异常 可扩散至身体一侧 当发作累及身体两侧 则可表现为大发作 4 精神运动性发作 又称复杂部分性发作 可表现为发作突然 意识模糊 有不规则及不协调动作 如咀嚼 寻找 叫喊 奔跑 挣扎等 病人的举动无动机 无目标 盲目而有冲动性 发作持续数小时 有时长达数天 病人对发作经过毫无记忆 癫痫的临床表现 66 安全护理 用药护理 健康指导 心理护理 癫痫的护理 67 一 护理措施1 安全护理 1 安全环境和设施1 保持病房的安静 限制探视人员 2 室内光线柔和 无刺激 床两侧有床档 危险品远离床头柜 最好不要放置热水瓶等 2 癫痫发作时和发作后的安全护理发作时 当患者突然癫痫大发作时切忌不要离开患者 应边采取保护措施边大声呼救其他人员来共同急救 癫痫的护理 68 2 用药护理正确用药 控制癫痫的发作 减少意外发生 1 抗癫痫的药物不能随意停服 减量增量或者换药2 胃内食物可能稀释或吸附药物 或于药物结合 如丙戊酸钠饭后服用 苯妥英钠于食物