原发性肝癌 人卫8版by tjw.ppt

原发性肝癌PrimaryCarcinomaoftheLiver 湖北民族学院附属民大医院消化内科谭家武 1 掌握本病的临床表现 诊断要点 肝癌的分型 并发症 AFP诊断肝癌的标准 鉴别诊断2 熟悉肿瘤标记物 超声 CT MRI X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值3 了解本病的病因 发病机制和防治原则 讲授目的和要求 流行病学病因和发病机制病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗预后 预防思考题 讲授主要内容 定义 原发性肝癌指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤 为我国常见恶性肿瘤之一 流行病学特点 死亡率 消化系统恶性肿瘤中列第三位胃癌 食管癌 肝癌 全球范围内 我国为高发区 每年平均约25万死于肝癌 我国约有11万人死于肝癌 占全球肝癌死亡数的45 其中江苏启东和广西扶绥发病率最高 男女之比为5 1 发病年龄 可发于任何年龄 以40 49岁为最多 返回 病因和发病机制 可能与多种因素的综合作用有关1 病毒性肝炎2 食物及饮水3 毒物与寄生虫4 遗传因素5 其他 一 病毒性肝炎 在我国 慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因 原发性肝癌患者中约90 有慢性乙肝史 HBV DNA可以整合到宿主肝细胞的DNA中 HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达 丙型肝炎病毒 HCV 感染目前已成为原发性肝癌的主要原因之一 二 食物及饮水 饮酒霉变食物 黄曲霉毒素亚硝胺缺乏为了元素藻类毒物 黄曲霉毒素 被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌 这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1 AFB1 有强烈的致癌作用 流行病学调查发现在粮油 食品受AFB1污染严重的地区 肝癌发病率也较高 提示AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素 AFB1可能影响ras c fos P53 Survivin等基因的表达而发生肝癌AFB1与HBV感染有协同作用 三 毒物与寄生虫 可疑 亚硝胺偶氮芥类有机磷农药增强易感性 血吸虫华支睾吸虫 四 遗传因素 在高发区肝癌有时出现家族聚集现象 尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高 可能与肝炎病毒垂直传播有关 但尚待证实 另有研究结果提示 抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加 HCC与血色素沉着症的联系 仅仅存在于那些患此病且能长期生存 以致发生肝硬化的病人 五 其他 可疑的致癌物质如一些化学物质 亚硝胺类 偶氮芥类 有机氯农药等 肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生 为导致原发性胆管细胞癌的原因之一 嗜酒 硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素 幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一 返回 病理 分型 一 大体形态分型 1 块状型 2 结节型 3 弥漫型 二 细胞分型 1 肝细胞肝癌 2 胆管细胞癌 3 混合型肝癌 块状型最多见 癌块直径在5 10cm 大于10cm者称巨块型 可呈单个 多个或融合成块 多为圆形 质硬 呈膨胀性生长 肿块边缘可有小的卫星灶 此类癌组织易发生液化 坏死和出血 引起肝破裂 腹腔内出血等并发症 结节型为大小和数目不等的癌结节 一般直径不超过5cm左右 结节多数在肝右叶 与四周组织的分界不如巨块型清楚 常伴有肝硬化 小肝癌 单个癌结节直径 3cm 或相邻二个癌结节直径之和 3cm者均属此型 小癌边界清楚 常有明显的包膜 弥漫型有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝 肉眼不易与肝硬化区别 肝大不明显 甚至反可缩小 患者往往因肝功能衰竭死亡 此型最少见 返回 肝细胞型由肝细胞发展而来 此型约占肝癌的90 癌细胞呈多角形或圆形 排列成巢或索间有丰富的血窦而无间质成分 胆管细胞型由胆管细胞发展而来 此型少见 癌细胞呈立方形或柱状 排列成腺体 纤维组织较多 血窦较少 混合型上述二型同时存在 或呈过渡形态 既不完全像肝细胞 又不完全像胆管细胞 此型更少见 转移途径 肝内转移肝内血行转移发生最早 也最常见 很容易侵犯门静脉分支形成癌栓 肝外转移血行转移转移至肺的几达半数 其次为肾上腺 骨 主动脉旁淋巴结 锁骨上淋巴结 肾 脑 淋巴转移转移至肝门淋巴结的最多 也可至胰 脾 主动脉旁淋巴结 锁骨上淋巴结 种植转移少见 从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜 膈 胸腔等处引起血性腹水 胸水 如种植在盆腔 可在卵巢形成较大的肿块 返回 临床表现 早期 起病隐匿 早期无典型症状 经AFP普查检出的早期病例可无任何症状和体征 称为 亚临床肝癌 临床表现 中晚期 肝区疼痛 多为持续性胀痛或钝痛 右肩放射痛 癌结节破裂时 剧痛 急腹症表现 肝大 质地坚硬 凹凸不平 压痛 黄疸 阻塞性 肝细胞性 肝硬化征象 肝功能减退的表现 门静脉高压的表现 脾大 腹水 侧枝循环 如腹水则多为难治性 血性腹水 漏出液全身性表现 进行性消瘦 发热 食欲不振等 转移灶症状有时以转移灶症状为首发表现而就诊伴癌综合征 临床表现 中晚期 伴癌综合征系指原发性肝癌 phc 患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群 它有时可在肝癌局部症状出现之前发生而成为首发症状 常见 自发性低血糖 红细胞增多症罕见 高血钙 高血脂 类癌综合征 性早熟和促性腺激素分泌综合征 皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等 自发性低血糖机制 肝癌组织糖原酵解增强 对葡萄糖利用或消耗过多 残留肝组织的糖原储备不足 不能满足迅速生长的肿瘤和机体需要 肿瘤产生和分泌胰岛素 类胰岛素样物质 肿瘤组织中葡萄糖 6 磷酸酶合成减少或缺乏 使糖原异生 分解发生障碍 色氨酸部分分解为烟酸 抑制脂肪分解 减少脂肪能量来源 使葡萄糖利用过多 癌瘤压迫腹膜未知感受器 阻止交感神经对肝脏之兴奋 不能激活糖原和有效的缓冲血糖水平 红细胞增多症机制 尚不十分清楚 一般认为与红细胞生成素过多有关 癌瘤组织合成和分泌红细胞生成素 刺激骨髓产生过多红细胞 肝脏灭活能力降低 红细胞生成素半衰期延长 缺氧致使肝肿瘤分泌大量球蛋白 经肾红细胞生成因子相互作用 产生过量红细胞生成素 缺氧刺激肾脏分泌红细胞生成素或红细胞生成因子 晚期肝硬化患者常有轻重不等的贫血 brownstein认为 肝硬化患者出现红细胞增多是癌变的一个可靠指标 有助于肝癌的早期诊断 高血钙 特点 常伴有低血磷 与肿瘤骨转移时的高血钙伴高血磷不同 临床表现 腹胀 恶心 呕吐 食欲不振 乏力 意识模糊等 严重者可引起肾功能衰竭 机制 由于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素 直接作用于骨质 促进骨钙从骨质中游离出来 免疫细胞特别是单核细胞 单核巨噬细胞可合成和释放具有溶骨作用的前列腺素 返回 并发症 肝性脑病 占死因1 3上消化道出血 占死因15 原因有血管破裂 食道胃底静脉曲张破裂 小肠静脉曲张破裂 胃肠道黏膜糜烂 凝血功能障碍 继发感染 如肺炎 败血症 肠道感染等肝癌结节破裂 占死因10 返回 实验室和其他检查 1 肿瘤标记物的检测2 影像学超声显像CTMRIX线肝血管造影3 肝穿刺活检 返回 甲胎蛋白 AFP 肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标 用于普查 诊断 判断疗效 预测复发在排除妊娠 肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上 AFP诊断肝细胞癌的标准为 1 AFP大于400ug L持续4周 2 AFP在200ug L以上的中等水平持续8周 3 AFP由低浓度逐渐升高不降AFP异质体 有助提高诊断率 且不受AFP浓度 肿瘤大小和病期早晚的影响AFP呈低浓度阳性持续达2月或更久 而ALT正常 考虑亚临床肝癌的可能肝细胞癌AFP阳性率为70 90 L 岩藻糖苷酶 AFU 超过110nKat L时应考虑肝细胞癌敏感性75 特异性90 对AFP阴性肝癌及小肝癌其阳性率均在70 以上 谷氨酰转移酶同工酶 GT2 在原发性和转移性肝癌的阳性率可达90 特异性达97 1 与AFP无关 在AFP低浓度或阴性时用在小肝癌中阳性率为78 6 异常凝血酶原 APT 放免法测定AP 250ug L为阳性阳性率为67 对亚临床肝癌有早期诊断价值 其他 M2型丙酮酸激酶 M2 PYK 酸性同工铁蛋白 AIF 醛缩酶A ALD A 抗胰蛋白酶 AAT 碱性磷酸酶同工酶 ALP 5 核苷酸磷酸二酯酶同工酶v 5 NPDV 返回 影像学 B超 肝癌筛查的首先检查方法可显示直径为1cm以上的肿瘤有助于引导肝穿刺活检结合AFP检测 已广泛用于肝癌普查 肝内多个结节 肝内多个结节 弥漫性肝癌 小肝癌 箭头 返回 影像学 CT 可显示直径为2cm以上的肿瘤为临床疑诊肝癌者和肝癌拟行手术前的常规检查螺旋CT增强扫描 可进一步提高肝癌诊断的准确性和早期诊断率结合肝动脉造影 CTA 或注射碘油的肝动脉造影 lipoidol CTA 对1cm以下肿瘤的检出率可达80 以上 因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法 肝细胞癌 返回 影像学 MRI MRI能清楚显示肝细胞癌内部结构特征 对显示子瘤和瘤栓有价值 磁共振成像 MRI 示冠状 左 及轴位 右 显示肝右叶后下段直径1 5cm大小的局限性病变 经病理证实为原发性肝癌 返回 影像学 选择性肝动脉造影 能显示直径1cm以上的癌结节 阳性率达90 手术前造影可明确肿瘤的部位 估计切除范围 肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影 显示肝门水平肝动脉狭窄 箭头 返回 B超 CT 同一个病灶在不同检查下表现 MRI DSA 返回 肝穿刺活检 有一定的局限性和危险性阳性者可确诊超声或CT引导 细针穿刺癌结节比盲目穿刺提高了安全性和准确性腹腔镜剖腹探查 返回 诊断 具有典型临床表现的病例不难诊断 但往往已到晚期 对凡有肝病史的中年 尤其是男性患者 如有不明原因的肝区疼痛 消瘦 进行性肝肿大者 应作AFP测定和选作上述其他检查 争取早期诊断 对高危人群 肝炎史5年以上 乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性 35岁以上 应进行肝癌普查 可明显提高检出率 对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1 2次是发现早期肝癌的基本措施 AFP持续低浓度增高但转氨酶正常 往往是亚临床肝癌的主要表现 诊断标准 非侵入性诊断标准1 影像学标准符合2种影像学检查均有 2cm的肝癌特征性占位病变2 影像学标准1个 2cm的肝癌特征性占位病变 AFP 400ug L 排除妊娠 肝炎 生殖腺胚胎瘤和转移性肝癌 组织学诊断标准活检阳性满足以上3项中的任何一项 即可诊断 返回 鉴别诊断 继发性肝癌肝硬化结节活动性病毒性肝炎肝脓肿肝局部脂肪浸润肝硬化早期 糖尿病邻近肝区的肝外肿瘤其他肝脏良恶性肿瘤或占位肝腺瘤血管瘤多囊肝包虫病等 鉴别诊断 1 1 继发性肝癌 肝外有原发肿瘤 AFP阴性 少数阳性 确诊关键是找到肝外原发癌的证据 2 肝硬化 两者可同时存在 反复检测AFP 密切观察病情 可以正确诊断 3 活动性肝病 急 慢性肝炎 肝硬化活动期 动态观察AFP和ALT 如果AFP和ALT平行或同步升高 或ALT高出正常数倍 提示活动性肝病 如果二者曲线分离 即AFP升高而ALT正常或降低 则多考虑原发性肝癌 鉴别诊断 2 4 肝脓肿 一般有炎症临床表现 肝脏肿大 压痛明显 质软 白细胞计数高 B超可探得肝内液平段 穿刺抽出脓液 抗病原体治疗有效 5 肝局部脂肪浸润 肝硬化早期 糖尿病 肝动脉造影和肝穿刺活检有助鉴别6 邻近肝区的肝外肿瘤 肾 肾上腺 胰 结肠肿瘤 AFP阴性 7 肝内其他良恶性占位性病变 肝血管病 多囊肝 包虫病 肝腺瘤 局灶性结节性增生 炎性假瘤等 返回 治疗 手术治疗局部治疗放射治疗化学抗肿瘤药物治疗生物和免疫治疗综合治疗 前进 肝癌治疗决策路径 肝癌 早期1 3个病灶 3cm 中晚期多个病灶 肝外转移 终末期 对症处理 TAE TACE 2个病灶 3个病灶 门脉压力 胆红素 伴随疾病 增高 正常 切除 无 有 肝移植 PEI RF 手术治疗 是目前根治原发性肝癌的最好方法手术适应证为 1 诊断明确 估计病变局限于一叶或半肝者 未侵及第一 第二肝门和下腔静脉者 2 肝功能代偿良好 凝血酶原时间不低于正常的50 3 无明显黄疸 腹水或远处转移者 4 心 肺和肾功能良好 能耐受手术者 5 术后复发 病变局限于肝的一侧者 6 经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎 插管化疗后 病变明显缩小 估计有可能手术切除者 返回 局部治疗 肝动脉插管化疗加栓塞 TACE 非手术治疗首先方案4至6周重复一次一般2至5次无水酒精注射法 PEI 肿瘤直径 3cm物理疗法 局部高温疗法 微波热疗 射频消融 高功率聚焦超声治疗液氮冷冻疗法直流电疗法 TACE示意图 导管 股动脉 腹主动脉腹腔干 肝癌 导管 腹主动脉腹腔干 肝癌 股动脉 导管 腹主动脉腹腔干 肝癌 返回 放射治疗 原发性肝癌对放疗不敏感 返回 化学抗肿瘤药物治疗 联合应用多种药物全身治疗也无肯定疗效首先方案 CDDP方案肝动脉栓塞化疗 TACE 对肝癌有很好的疗效 已成为肝癌非手术疗法的首选方法 返回 生物和免疫治疗 干扰素肿瘤坏死因子 TNF 白细胞介素2 IL 2 较成熟单抗 抗人肝癌单抗 MAbs 酪氨酸激酶抑制剂 TKI 抗铁蛋白抗体 CEA多克隆抗体 转鉄蛋白受体单抗基因治疗 肿瘤免疫基因治疗 肿瘤转移基因治疗 肿瘤药物基因治疗 返回 综合治疗 个体化综合治疗 中晚期肝癌主要的治疗方法 返回 预后估计 三好三差 瘤体大小 小于5cm 能早期手术者则预后好 包膜 完整 尚无癌栓形成者预后好 机体免疫状态 良好者预后好 合并肝硬化或有肝外转移者预后差 发生消化道出血 肝癌破裂者预后很差 ALT显著增高者预后差 预防 防治病毒性肝炎 肝硬化注意食物和饮水卫生 返回 复习思考题 1 原发性肝癌的临床表现 如何诊断 应与哪些疾病鉴别 2 AFP诊断本病的标准 诊断价值如何 3 原发性肝癌的并发症有哪些 4 肝癌的侵入性和非侵入性诊断标准 5 肝癌的治疗原则 手术治疗适应证 谢谢大家 Thanks 返回 AASLDPRACTICEGUIDELINE美国肝病协会实践指南 ManagementofHepatocellularCarcinoma原发性肝细胞性肝癌的处理 HepatologyVolume42 Issue5 November2005 Table1 LevelsofEvidenceAccordingtoStudyDesign 表一 研究设计的证据水平 GradeDefinitionIRandomizedcontrolledtrials 随机对照实验 II 1Controlledtrialswithoutrandomization 非随机对照实验 II 2Cohortorcase controlanalyticstudies 群体试验或病例对照研究 II 3Multipletimeseries dramaticuncontrolledexperiments 多系列 无对照试验 IIIOpinionofrespectedauthorities descriptiveepidemiology 知名专家意见 记述性流行病学 Recommendation1 1 PatientsathighriskfordevelopingHCCshouldbeenteredintosurveillanceprograms LevelI Theat riskgroupsareidentifiedinTable2 1 可能发展为HCC的高危患者应进入监测程序 I级 高危组的鉴别见表2 Table2 SurveillanceIsRecommendedfortheFollowGroupsofPatients LevelIII 表2 下列患者组建议进行监测 III级 HepatitisBcarriers 乙肝携带者 Asianmalesoverage40 亚洲男性40岁以上 Asianfemalesoverage50 亚洲女性50岁以上 AllcirrhotichepatitisBcarriers 所有乙肝肝硬化患者 FamilyhistoryofHCC HCC家族史者 Africansoverage20 非洲20岁以上 Fornon cirrhotichepatitisBcarriersnotlistedabovetheriskofHCCvariesdependingontheseverityoftheunderlyingliverdisease andcurrentandpasthepaticinflammatoryactivity PatientswithhighHBVDNAconcentrationsandthosewithongoinghepaticinflammatoryactivityremainatriskforHCC 以上罗列以外的非硬化型乙肝携带者发生HCC的风险依据潜在肝病严重程度 当前和既往肝脏炎症程度而定 高HBVDNA滴度和持续炎症活动的患者仍是HCC的高危人群 Non hepatitisBcirrhosis 非乙肝肝硬化 HepatitisC 丙肝 Alcoholiccirrhosis 酒精性肝硬化 Genetichemochromatosis 遗传性血色病 Primarybiliarycirrhosis 原发性胆汁性肝硬化 Alpha1 antitrypsindeficiency 1 抗胰蛋白酶缺乏症 Non alcoholicsteatohepatitis 非酒精性脂肪肝 Recommendation2 2 PatientsonthetransplantwaitinglistshouldbescreenedforHCCbecauseintheUSAthedevelopmentofHCCgivesincreasedpriorityforOLT andbecausefailuretoscreenforHCCmeansthatpatientsmaydevelopHCCandprogressbeyondlistingcriteriawithoutthephysicianbeingaware levelIII 2 等待肝移植的患者应进行HCC的筛查是因为在美国HCC有行OLT的优先权 而且不行HCC筛查意味着患者的病情有可能在医师不知情的情况下发展为HCC或者进展超过等待移植的标准 III级 Recommendation3 6 3 SurveillanceforHCCshouldbeperformedusingultrasonography levelII 3 HCC的监测通过超声完成 II级 4 AFPaloneshouldnotbeusedforsceeningunlessultrasoundisnotavailable levelII 4 除非超声不能用 AFP不单独用于筛查 II级 5 Patientsshouldbescreenedat6to12monthintervals levelII 5 患者筛查间隔6到12月 II级 6 ThesurveillanceintervaldoesnotneedtobeshortenedforpatientsathigherriskofHCC levelIII 6 HCC高危患者的监测时间不必缩短 III级 Recommendation7 7 Nodulesfoundonultrasoundsurveillancethataresmallerthan1cmshouldbefollowedwithultra soundatintervalsfrom3 6months levelIII Iftherehasbeennogrowthoveraperiodofupto2years onecanreverttoroutinesurveillance levelIII 7 超声监测发现的小于1cm的结节每次间隔3到6月继续通过超声观察 III级 如果超过2年的时间里没有变大 可以转为常规监测 III级 Recommendation8 8 Nodulesbetween1 2cmfoundonultrasoundscreeningofacirrhoticlivershouldbeinvestigatedfurtherwithtwodynamicstudies eitherCTscan contrastultrasoundorMRIwithcontrast IftheappearancesaretypicalofHCCintwotechniquesthelesionshouldbetreatedasHCC Ifthefindingsarenotcharacteristicorthevascularprofileisnotcoincidentalamongtechniquesthelesionshouldbebiopsied levelII 8 肝硬化患者中超声筛查发现的1 2cm的结节应进行2个和2个以上项目的动态检查 包括CT扫描 超声增强或MRI增强 如果两种检测技术都表现为HCC的典型表现 则结节按HCC处理 如果结果不特征或各检测技术间血管轮廓的表现不吻合 则结节需活检 II级 Recommendation9 9 Ifthenoduleislargerthan2cmatinitialdiagnosisandhasthetypicalfeaturesofHCConadynamicimagingtechnique biopsyisnotnecessaryforthediagnosisofHCC Alternatively iftheAFPis 200ng mLbiopsyisalsonotrequired However ifthevascularprofileonimagingisnotcharacteristicorifthenoduleisdetectedinanon cirrhoticliver biopsyshouldbeperformed levelII 9 如果开始诊断时结节大于2cm和动态影像学检查为HCC的典型表现 则诊断HCC而不再需要行活检 或者如果AFP大于200ng mL也不需要再行活检 但如果影像学检查血管轮廓不特征或在非肝硬化患者发现的结节则需要行活检 II级 Recommendation10 10 Biopsiesofsmalllesionsshouldbeevaluatedbyexpertpathologists IfthebiopsyisnegativeforHCCpatientsshouldbefollowedbyultrasoundorCTscanningat3 6monthlyintervalsuntilthenoduleeitherdisappears enlarges ordisplaysdiagnosticcharacteristicsofHCC IfthelesionenlargesbutremainsatypicalforHCCarepeatbiopsyisrecommended levelIII 10 小结节活检结果由病理学专家进行判读 活检为HCC阴性的患者需每间隔3到6个月通过超声或CT扫描随诊直到结节消失或变大或者呈现HCC特征性诊断的表现 如果结节变大但为HCC不典型表现 建议重复活检 III级 Recommendation11 11 为更准确的评判HCC患者的预后 建议分期系统应充分的考虑肿瘤的分期 肝功能情况和体格状态 估计预期寿命时还应该考虑到治疗的影响 当前BCLC系统是唯一考虑到上述所有目标的分期系统 II 2级 11 TobestassesstheprognosisofHCCpatientsitisrecommendedthatthestagingsystemtakesintoaccounttumorstage liverfunctionandphysicalstatus Theimpactoftreatmentshouldalsobeconsideredwhenestimatinglifeexpectancy Currently theBCLCsystemistheonlystagingsystemthataccomplishestheseaims levelII 2 Barcelona Clinic Liver Cancer BCLC stagingsystem Recommendation12 13 12 Patientswhohaveasinglelesioncanbeofferedsurgicalresectioniftheyarenon cirrhoticorhavecirrhosisbutstillhavewellpreservedliverfunction normalbilirubinandhepaticveinpressuregradient 10mmHg levelII 12 对于非肝硬化或是肝硬化但仍很好保存肝功能 正常的胆红素和肝门静脉压力梯度小于10mmHg的单个肿瘤的患者可以行外科切除 II级 13 Preorpost resectionadjuvanttherapyisnotrecommended levelII 13 不推荐在肿瘤切除前或后加用其它辅助治疗 II级 Recommendation14 14 按照米兰标准 单个肿瘤小于5cm或者不超过3个结节小于3cm 对此类HCC患者行肝移植是一个有效的方案 II级 对如果等待的时间太长 以至于肿瘤进展被排除在等待移植之列的HCC患者行活体移植 II级 14 LivertransplantationisaneffectiveoptionforpatientswithHCCcorrespondingtotheMilancriteria solitarytumor 5cmoruptothreenodules 3cm levelII LivingdonortransplantationcanbeofferedforHCCifthewaitingtimeislongenoughtoallowtumorprogressionleadingtoexclusionfromthewaitinglist levelII Recommendation15 17 15 NorecommendationcanbemaderegardingexpandingthelistingcriteriabeyondthestandardMilanCriteria levelIII 15 不推荐对标准的等待肝移植的米兰规则进行扩大 III级 16 Preoperativetherapycanbeconsideredifthewaitinglistexceeds6months levelII 16 如果等待肝移植的时间超过6个月可以考虑进行手术前治疗 II级 17 Localabl