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脑卒中的预防 1 一 我国脑卒中的流行现状与发展趋势二 脑卒中的危险因素及干预管理措施三 脑卒中的预防用药四 脑卒中的早期症状及识别 2 脑卒中 中风 包括 脑梗塞 脑出血 暂短性脑缺血发作 蛛网膜下腔出血 3 脑梗塞 脑血栓形成 脑栓塞 4 脑血栓 指在颅内 外脑动脉管壁上发生病理改变的基础上 由于血流缓慢 血液成份异常或血液粘度增加等情况的作用下所形成的血栓 导致血管发生闭塞的一种脑血管病 分期 急性期 15天 恢复期 半年 后遗症期 半年后 5 脑出血 脑溢血 是指大脑实质内的出血 与高血压病有直接关系 这是中老年人常见的急性脑血管病 病死率和致残率都很高 脑出血占所有脑中风病人的10 20 脑出血与高血压病的密切关系在于 高血压病人约有1 3的机会发生脑出血 而脑出血的病人有高血压的约占95 分期 急性期 一周左右 恢复期 第二周起 半年 后遗症期 半年后 6 一 中国脑卒中的流行现状 发病率 120 180 10万人口每年新发病例 200万 死亡率 80 130 10万人口每年死亡病例 150万 患病率 400 700 10万人口全国脑卒中患者 600 700万 7 脑卒中是致残率很高的疾病 据统计 在存活的脑卒中患者中 约有四分之三不同程度地丧失劳动能力 其中重度致残者约占40 目前 全国每年用于治疗脑卒中的费用估计要在100亿元以上 加上各种间接经济损失 每年因本病支出接近200亿元人民币 给国家和众多家庭造成沉重的经济负担 卒中已经超越冠心病成为人类死亡的第一杀手 8 预测中国脑卒中死亡病例增加数 1990 2030 1 年增加 无变化 2 年减少 9 二 脑卒中的危险因素及干预 危险因素 年龄 吸烟 性别 酗酒 高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄 糖尿病 TIA 肥胖等 10 脑卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种 年龄和性别是两个不可干预的危险因素 随着年龄的增长 脑卒中的危险性持续增加 55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍 世界各国普遍存在性别之间的明显差异 从总体看 卒中的发病率男性高于女性 男女之比约为1 1 1 5 1 此外 不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性 可干预的一些主要危险因素包括高血压 心脏病 糖尿病 吸烟 酗酒 血脂异常 颈动脉狭窄等 11 高血压 国内外几乎所有研究均证实 高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素 脑卒中发病率 死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系 这种关系是一种直接的 持续的 并且是独立的 近年研究表明 老年人单纯收缩期高血压 收缩压 160mmHg 舒张压 90mmHg 是脑卒中的重要危险因素 国内有研究显示 在控制了其他危险因素后 收缩压每升高10mmHg 脑卒中发病的相对危险增加49 舒张压每增加10mmHg 脑卒中发病的相对危险增加46 12 我国高血压患者的增长速度 9000万 3000万 6000万 1 8亿 13 血压水平的定义和分类 中国高血压防治指南 2014 14 降压目标 一般成人 140 90mmHg伴有糖尿病 130 80mmHg伴有肾脏疾病 125 75mmHg 原则 应注意降压不要过急过快 15 防治高血压的非药物措施 16 高血压患者的随访 1 高危及很高危患者 至少每3个月随访一次2 中危及低危患者 至少每6个月随访一次3 药物治疗3个月后为达到降压目标时 若无明显不良反应 可加用另一类药物合并治疗4 如有明显不良反应 改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗5 各类患者都应强化改善生活方式 17 心脏病与脑卒中 心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍冠心病发生卒中的相对危险性为2 2高血压性心脏病的相对危险性为2 2先天性心脏病的相对危险性为1 7风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞 18 心脏病 心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素 非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3 5 约占血栓栓塞性卒中的50 口服华法林预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68 19 建议 1 成年人 40岁 应定期体检 早期发现心脏病2 确诊为非瓣膜性房颤的患者 有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法林 2 4mg 日 抗凝治疗 INR 2 0 3 0 年龄 75岁者 INR控制在1 6 2 5 或口服阿司匹林 50 300mg 日 3 冠心病高危患者也应服用阿司匹林 50 150mg 日 20 吸烟 吸烟是脑卒中独立的危险因素 尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素 RR2 5 5 6 加速动脉硬化 升高纤维蛋白原水平 促进血小板聚集 降低HDL C等 被动吸烟同样有害 RR 1 82 21 吸烟与脑卒中 美国 吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1 6 女性为1 9 日本 研究证明 吸烟对卒中的相对危险度平均为2 5 1 8 3 5 另有几项研究结果 报告其相对危险度为2 5 5 7吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素 其相对危险度为2 5 3 5 22 吸烟 建议 1 进一步加强健康教育 劝吸烟者戒烟 2 尽快制定合理的公共场所吸烟法规 3 动员全社会参与 加强人群干预力度 23 低胆固醇水平与脑出血有关 高胆固醇水平易发生颈动脉系统梗塞 低胆固醇水平可减少冠心病发病 但并不减少脑卒中的发病率 24 血脂异常 近年国内外几项大的临床试验证实 应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率 约可使缺血性卒中发生的危险减少19 3流行病学研究资料表明 血清胆固醇水平过低时 160mg dL 可增加出血性卒中死亡的危险 25 血脂异常防治建议标准 mmol L 脂质名称合适范围需治疗水平TC5 72 220mg dl TG1 70 150mg dl HDL C 1 04 40mg dl 3 64 140mg dl 26 血脂异常 建议 1 成年人应定期复查血脂 2 重视并采用生活方式治疗 3 对既往有卒中或冠心病史 且TC高于5mmol L者采用他汀类药物治疗 4 TG增高选用贝特类药物治疗 氯贝特 苯扎贝特 非诺贝特等 5 LDL 100mg dl 2 6mmol l 27 血脂偏高 胆固醇异常 是多吃少动的生活方式导致的 高血脂就是甘油三酯高 就是血黏度高 血流缓慢 一般人群和已有冠心病或糖尿病等疾病 或者已经发生过心梗 中风的患者 血脂治疗值和目标值与化验单上显示的正常值是不同的 胆固醇异常是慢性问题 即使不达标也不会有大碍 保健品可以软化血管 降低血黏度 服用无副作用 血脂异常常见误区 28 糖尿病与脑卒中 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10 20年 糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2 4倍 29 糖尿病的控制目标 项目理想良好差血糖 mmol L 空腹4 4 6 1 7 0 7 0非空腹4 4 8 0 10 0 10 0HbA1c 7 5血压 mmHg 130 80 140 90BMI kg m2 男性 25 27 27女性 24 26 26 30 糖尿病 建议 1 有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖 必要时测定糖化血红蛋白 HbA1c 2 糖尿病患者应通过控制饮食 加强体育锻炼活动 2 3个月血糖控制仍不佳 应使用药物治疗 3 患者同时积极控制血压 体重和降低血脂水平 31 饮酒 经研究证实 饮酒与缺血性卒中之间呈 J 型曲线关系 每天饮酒大于5个 drink 发生脑梗死的危险明显增加 而与不饮酒者相比 每天饮酒2个 drink 每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用 1standarddrink是10克酒精 通常是30毫升的烈酒或者100毫升的红酒 32 饮酒 建议 1 对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病 2 喝酒者应适度 不可酗酒 3 男性饮酒者每天喝白酒应 50ml 一两 啤酒 640ml 一瓶 葡萄酒 200ml 四两 女性饮酒量应减半 孕妇禁止饮酒 33 颈动脉狭窄 美国的研究提示 65岁以上男性颈动脉狭窄 50 的捡出率为7 10 65岁以上女性捡出率为5 7 颈动脉狭窄60 99 的人群 每年发生卒中的危险率为3 2 34 颈动脉狭窄 建议 1 多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗 首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗 2 对重度颈动脉狭窄 70 的患者 在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗 但应全面评价其他危险因素 并征求患者和家属的同意 35 肥胖与卒中 定义 西方人 BMI 30 中国 BMI 28 美国研究 男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2 23BMI27 28 9 相对危险度为1 75BMI29 31 9 相对危险度为1 90BMI 32 相对危险度上升为2 37 最近的研究证据支持 男性腹部肥胖 女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素 36 三 脑卒中的预防用药 脑卒中分为出血性脑卒中及缺血性脑卒中 预防用药主要针对缺血性脑卒中 出血性脑卒中主要是控制危险因素 最重要的是控制高血压 目前有两类药物被证实可以预防缺血性脑卒中 1 抗血小板药 阿司匹林 第一个被证实可以预防缺血性脑卒中的药物 也是目前应用最多的药物 常用量75 150mg 次 天 氯吡格雷 国产的叫泰嘉 进口的叫波利维 主要用于高危患者 常用量75mg 次 天 37 2 调脂药 目前研究最多的是他汀类 也就是我们常用的辛伐他汀及阿托伐他汀等 它们除了可以调脂 还可以稳定血管内的斑块 从而预防缺血性脑卒中的发生 除了上述两类药物 目前还没有证实其他的药物有预防脑卒中的作用 38 四 脑卒中的早期症状及识别 1 肢体乏力 单侧肢体短暂无力 活动肢体时感到力不从心 走路不稳似醉酒样 肢体动作不协调 或突然失去控制数分钟 同时伴有肢体感觉减退和麻木 2 鼻出血中老年人鼻出血是高血压病人即将发生中风的警报 经医学观察 排除外伤 炎症因素 高血压病人在反复鼻出血后1 6个月 约为50 的病人发生脑溢血 鼻出血不少是由血压不稳定引起的 不加预防则会增加中风的机会 因此不能麻痹大意 3 眩晕突然自觉头晕目眩 周围物件都在旋转 几秒钟后便恢复常态 可能是短暂性脑缺血发作 俗称 小中风 应及早去医院请医生诊治 防止中风发生 39 4 单眼突然发黑一只眼睛突然发黑 看不见东西 几秒钟或几十秒钟后便完全恢复正常 医学上称单眼一次性黑朦 是因为脑缺血引起视网膜缺血所致 是中风的又一信号 5 哈欠不断人在疲倦 睡眠不足等情况下打哈欠是正常的 如果没有以上原因存在的情况下 哈欠连天 这可能是由于脑动脉硬化日趋严重 血管内径越来越小 引起脑组织慢性缺血缺氧 据临床报告 中风病人有80 在发病前5 10天哈欠不断 所以哈欠不断者 不可马虎 40 6 呛咳据临床观察 少数中风患者早期可能出现喝水或进食时偶尔呛咳 这是因为脑缺血引起吞咽神经核受损 导致咽部感觉丧失 使食物或水误入气管所致 研究表明 这种麻痹很可能是中风的先兆 若及早给予脑血管扩张药及溶栓药 不仅有利于治疗吞咽麻痹 还可能预防中风猝发 7 手指麻木手指麻木的异常感觉 在许多疾病中都可出现 如颈椎病 糖尿病 虽然手指麻木不一定会中风 但对于年龄在40岁以上的中年人来说 如果经常伴有头痛 眩晕 头重脚轻 舌头发胀等症状 且有高血压 高血脂 糖尿病或脑动脉硬化等疾病史时 应多加以注意 警惕中风发生 41 8 说话吐字不清脑供血不足使掌管人体运动功能的神经失灵 常见症状之一是突然说话不灵或吐字不清 甚至不会说话 但持续时间短 最长不超过24小时 应引起重视 9 原因不明跌跤由于脑血管硬化 引起脑缺血 运动神经失灵 而容易发生跌跤 也是一种中风先兆症状 应及时请医生诊治 42 10 嗜睡中老年人一旦出现原因不明困倦嗜睡现象 一定要高度重视 很可能是缺血性中风的先兆 据医学观察 大约有75 2 的人在中风前有嗜睡症状 嗜睡者大多在半年内发生中风 这是出现最早的中风先兆 更有预防意义 11 精神状态发生变化性格一反常态 如变得沉默寡言 或多语急躁 或出现短暂智力衰退 均与脑缺血有关