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白城师范学院学生及家庭经济情况调查表系（院）：_专业：_班级：_学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号 码学号本人有效的中国银行帐号家 庭人口数 人家庭人均月收入 元在校生活月消费 元入学前户口城镇 农村是否 孤儿是否是否 单亲是否是否 残疾是否是否烈士或优抚对象子女是否宿舍地址宿舍 电话移动电话电子邮箱QQ号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡（镇）或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）注：本表供学生申请家庭经济困难认定及国家助学贷款、国家励志奖学金、国家助学金、社会助学金等资助项目使用。请如实填写，在处打，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交给年级辅导员。白城师范学院学生及家庭经济情况调查表系（院）：_白城师范学院经济管理系_专业：_公共事业管理_班级：_09公共事业管理班_学生本人基本情况姓 名黄金玉性 别女出生年月198911民 族汉身份证号 号本人有效的中国银行帐号家 庭人口数 4 人家庭人均月收入 300 元在校生活月消费 400 元入学前户口城镇 农村是否 孤儿是否是否 单亲是否是否 残疾是否是否烈士或优抚对象子女是否宿舍地址宿舍 电话移动电子邮箱QQ号码565952498qq家庭通讯信息详细通讯地址福建省三明市尤溪县城关镇城西新区安洲岭路106邮政编码365100联系电话 0598（区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况黄得尧45父女无务农2000郑秀梅45母女无务农2000带病弟弟19姐弟无学生无影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 4000 （元）。学生本学年已获资助情况 无 。家庭遭受自然灾害情况： 无 。家庭遭受突发意外事件： 无 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家有年迈奶奶，妈妈又心脏病 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 50000 。其他情况： 。签章学生本人黄金玉学生家长或监护人黄得尧学生家庭所在地乡（镇）或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）注：本表供学生申请家庭经济困难认定及国家助学贷款、国家励
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