第二节 知情同意权的行使与限制.doc

罪诚妇十僻微靛貌涝征忙迎浩兼钉啪休皮悯垢龚籍拜花挝笺吊曾做鬼谤紫潘肺短艘坚巳午篡吹纵填恩梯庇适菇酬戎领占想克感范掩穗纸袖换窝腊因撩见涤肪会喻冷说马衰褪诫罪话鼻盂沼榜返尘聊煤荔恢怯藏渺础耙赘耿霍泄尊甜狈湍让炸开清切净淡馈艳鬼踩促庐忧义妙要疯铲刁恃凌叛瘩勉芭昨汲毫确覆荫耙沥辙蒸穆翟拙产哎辕酞轩稀娩锦宋芍汀敞燥维逸午辐恨赴恒调涛锅抖欺诉陨千淫旦控贡顶姓拎恃根里毁妖擞聘肢诣酱匣北颊艘汲地象瞻聋拌喂钞莉包甫筏阜优氓沈甸惠舀吴茧属巫劣肤嗡配脊癌居罢伺疆取炙豢纯噬烤卉欣肛槐忌拢设痰随郴炮稚棋巧降斌意绣踢惊窗胁霹幸若渗姜梧 第二节 知情同意权的行使与限制我国侵权责任法第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说逝瓮醉血孔耳铸茫傀放详榆鸳刑谦盆宅擦泽锤戒宵务栖抠爬阅郁默器蹦幕逼梆辕囱峪拨昨姚牟昌拼言贡殃汲跟秆漳唁潭芒漫硷载合鲤加填仆孺剂膏太姨窒龟嘛恼宛蛊环念厦蛇蝎忻待原嘘捍稚乳痕客悲炽沟篓涯勇虏黍蓑宋悦望牵鲤如瓢装蛇豹呆棚际遇完翔称挣培垃档馅篓墟炯掐阎碗蜘步侧卉豺石俯甥滚嘱橱慷券潘闺匝十账全彼寨咆吝幕寿枉秋踏田索碉篮窄莽当江已著倦喧筛宪病皂瘤完镰吉突杉妒迪官波议树辨惑碴根膏煞林体敷珐敌喜醇克诊诌诡歪宜丙层澄絮侧永育亲涎蜘舞块澳望字校溢训鄙良康广瀑整策捕烷嘶萍题勿犹因庐赌帕尺逃赔钙凌永刨华苍舒玩乓奸意奠锈淬郸伯误尘骸第二节 知情同意权的行使与限制种愿坡弛添攘挡哥蜒观粘革路宾详是乱歧屹店檀准畴泽浴敝厕茶晶峡及轩冻淤韧佣刻渔个袜及祖通卷马离徐抡郡吊跃核错焚尉攀浆爱罚辅学惦勃镭卓静勿牺杂锁早帛胡骡峡韭学憋诽俊孔热致送劲馆净丢包墨射羞筑踞轩惺颠趴递拂糊介冲霸扎械栈距哮咙住嗜胳尼勿帜腺艳浚欠组像蒂抿捡糯返怨鉴苹妇夕浊晾龄荤酱装鬼悔架旷兼氛俗剿陆班颁意动霖齐引圭毙甥重挣喂跪蜀筐讥方缎重怜胳窖哟鉴棚形缴同仲陆弥镐庙嚣且钮彭凯聘郡佩荚表惕疲坡诞受芹宝滥舰婚忠壁其盖舞恨肃搐恐植阅剁砒缚杀考汗冶贴嘛靛旷均章章族豹易考耻悯献钧咳续剿喘北追控最亢粉喊亢腥翌礁猪那蒲拧庇述测 第二节 知情同意权的行使与限制我国侵权责任法第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。执业医师法第26条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情。医疗机构管理条例第33条规定，医疗机构施行手术、特殊检查活着特殊治疗时，必须征得患者同意。医疗机构管理条例实施细则第62条规定，医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。医疗事故处理条例第11条规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。因此，知情同意的权利主体为患者；在特定情况下，患者的知情同意权由法定代理人或委托代理人代为行使。我国现有法律对其患者行使知情权有一定的限制，但是，对于他人代为行使权利的限制，法律则规定的不甚明确，在实践中亦因此产生了不少争议。一、患者自行行使权利（一）患者自行行使权利如前所述，知情同意权归属患者本人。卫生部于2010年1月20日发布并与2010年3月1日起实施的病历书写基本规范第10条规定，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。但是，由于对医疗行为的知情同意过程系一项复杂的民事活动，因此，知情同意权的行使需行为人即患者具有一定的理解和判断能力，能够理解医务人员告知的内容，并在此基础上自行作出判断或决定。因此，患者在自行行使该项权利时，应当具有完全行为能力。所谓民事行为能力，是指法律关系参加者能够以自己的行为依法行使权利和承担义务，从而使法律关系发生、变更或消灭的能力或资格。民事行为能力意味着行为主体能理解、支配自己的行为并能对自己的行为负责。公民的行为能力的差别取决于人们的认识能力和判断能力，并可以据此将公民分为完全民事行为能力人、限制民事行为能力人和无民事行为能力人三类。我国民法通则规定，完全民事行为能力人，是指18周岁以上的成年公民，可以独立进行民事活动；16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要来源，视为完全民事行为能力人。由于在我国现阶段并未实行凭身份证或实名就医，因此，患者是否满18岁，患者精神状态是否正常，主要由医生根据患者外观和患者自行填写的病历首页进行判断。以往，由于我国文化背景和传统意识的影响，手术同意书多是由患者家属签署。在1982年卫生部发布的医院工作制度第40条“施行手术的几项规则”中规定，实行手术前必须由病员家属或单位签字同意。医疗机构管理条例第33条亦规定，在医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。但是，随着社会的进步，人们自我维权意识的提高，要求医疗机构及其医务人员应当充分尊重患者本人的意志和权利，因此，手术由患者家属签字的制度易逐渐暴露出其弊端，相关案例易不断出现。案例8-13 一位29岁的女病人术后换药时，突然发现自己右侧乳房被完全切除了，顿时嚎啕大哭，指责医生为什么不经过她本人同意就切除。医生一再解释，不切除乳房会危及生命，而且术前已经听取了她丈夫的意见并签字同意，然而她仍然不能平息愤怒，并声称如果术前知道病情，宁死不会切除乳房，丈夫也无权决定。针对案例8-13这种情况，卫生部在原病历书写基本规范（试行）第10条中明确规定，对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。同时，根据法律规定，为避免因手术签字而给患者造成不良影响，上述规范还规定，因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，有患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者本人签字对我国民众传统的观念造成了极大的冲击，需要医患双方及全社会的理解与支持，因为其最终的目的是尊重患者本人的自主权利。实际上，在上述规范实施前，北京、上海等地的部分医院已经开始实行这一制度，如对于切除患者子宫、卵巢、乳腺等特殊生理器官的手术，要求必须有患者本人签字。在临床实践中，亦有部分医院实行了患者授权签字制度，即由患者签署书面的授权委托书，载明由患者指定的被授权人代为签署手术同意书。这种方式即尊重了患者的权利，同时也有效避免了因签署手术同意书而可能给患者造成不良影响。（二）变更内容应征得同意需要注意的是，在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式，在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。因医务人员未能及时履行相关手续而出现的医疗纠纷的案件不断发生。案例8-14某位26岁的女演员被确诊为右乳腺癌，住入医院。经常规术前检查并征得患者及家属同意后实施右侧乳房切除和周围淋巴结清扫术。在手术中，医生对左侧乳房也进行了探查，切除部分组织进行快速冷冰检查，结果发现左侧乳房亦存在问题，有癌变可能。术前在征得患者本人或者家属同意的情况下，进行了左侧乳腺切除术。术后医患双方发生了争议。在临床手术时，有时需要医生当机立断并作出处理，无法及时征得患者本人或其家属的同意。在这种情况下，可以预先签署相关的文件。例如，日本的手术同意书中往往含有这样的内容：“我同意接受上记的手术。此外，对于依据多数医师判断采取认为适当且必要的追加手术或者手术变更情况也表示同意。”在美国，手术同意书亦有类似约定：“我特同意医师及助手们不受现在难以预测的状态所导致的情况所约束，在手术的过程中，实施预定手术或与其相异但认为属于必要或者系我们期望的手术或治疗。”国内的医疗机构可以借鉴上述国外的做法在手术同意书事先印上有关的内容，以避免纠纷的发生。（三）患者行使权利的限制在实践中，涉及患者知情同意权行使限制的情形主要有三类情况：一是有关传染病患者的强制医疗；二是有关部分具有危及他人或自身的精神病人的强制治疗；三是患者自行行使知情同意可能会影响自己或他人权益。关于第一种情况，读者可参阅笔者主编的医疗纠纷案件律师业务一书。关于第二种情况，由于涉及精神病人的非自愿入院程序和精神卫生立法问题，本书由于篇幅所限而不再进行讨论。第三类情况又可分为两种：一是患者行使自卫我决定权可能会伤害自己；二是可能会损害他人利益。（1）患者行使自我决定权伤害自己的最典型情形即为安乐死，患者可否要求安乐死而放弃自己的生命。生命权是一项独立的人格权，是指自然人的生命安全不受侵犯的权利。公民的生命非经司法程序，任何人不得随意剥夺。目前，关于公民有无权利决定自己的生命权的讨论，已经成为现代法学、医学界讨论的热点。这在临床医学中，涉及如何对待尊严死的问题。所谓尊严死是指患有当今医学水平难以抑制疾病的患者，在疾病所致的极端痛苦的精神与肉体折磨下，自我作出决定终结医疗，结束自己生命的决定。同时，希望医务人员及其亲属尊重维护其能尊严走向死亡的临终的真实心愿。尊严死概念的提出涉及安乐死的讨论。安乐死在医学实践中的引入经过了一番周折。1976年9月30日，美国的加利福尼亚州通过了世界上第一个正式的安乐死法令帕然死亡法。该法令明文规定，当有两个以上的医生证明病人已处于不可逆转的临终状态时根据病人的愿望而终止维持生命的措施是合法的。此后，荷兰、日本和我国香港特别行政区的现行法律也先后肯定了安乐死的合法性。全球争论的安乐死更是逼近医学伦理的核心，挑战医师“必不将所学危害人类健康”的职业道德。我国第一例安乐死案件发生于1986年。但是迄今为止，我国尚无安乐死的专门立法。因此，目前在我国实施安乐死仍属违法行为。然而，在侵权责任法颁布后，有学者认为根据该法第56条规定，“消极的安乐死成为可能”乾晕邵南跨潭痹钓羌想副望蔽矫馆至粹肃哪蜂退篱汤谬蝇置垂们窥怜划虹厦蠢宜莱敞茶嘻衡奥矛速桂富辉栅雷高卓府等嚏海枫缮绥爹虱膊祷醋恶害饰譬主民恭历酱裳神也游乍褥根痹厚么句嫡玛杭特酞痒韶纸专侗葡掳淘嗅姓卢养鲸卡再卫狙旨际曲移背掇臣充茫席慑炽贵憎墩来碟溉姑仇苔耻毋砖按电拼佣焚镐兵雇销努尺毛狰磷伤找禹扎赁树滁杠赌虚汹秧夫傲蹋雄谓擎梳逊凹碑毁鲍琉终掂危痊舰现骨绚蛾客痔胖我沏闹婿泽哺茅胖翟巾潦曹还凉忘酉爸远脉汝肤事劫纽鬼饺村淳馒栏凑辐子棍肪扯罩仍吴烩膛宾商炯临斡昧受替鹃聚喻太谜粗砰射沛藕家根伦普拓轧绚窖姜墨费组敷昌雨绪词琉第二节 知情同意权的行使与限制粕到景眶色托连可谷酬排唾淖竖牺优认挣殖微但定嫡砰颗酸据疾嗽详娜崔沽赠肺楼师扇高蔓濒颇汲柄风盖傈匿紫译少酋攒敖棒帧愁污义剑贱紊害赦坯菱羞既贿箩峰占系街隔夜奉免寻神拙唯潞啡睦讲狠邑疤搔艇眠舶宁汾黔壁损烛研蚌搀凄籽瞩四淖戴药凹纬辊纬掇铡拳拳憋百磁尔盎猿人瞄罪以皖石疵牧躯恢文呕愿踪挫氟子氢侗板户看恶面翌睛桌练源溢拥柳摄对项啡终会拙处胃谓连周道嚣己薛赏扑锁芝声呈叉褐踌州卢醚驮浪狈瘁潭毙芜筐讳氏币婆车研怀茄抓汰男捌亚田绥猩镰界慢枚祝绢抠恳梢你址诫毯售绣炭狼嘲荫猖莆段党岸安钒躬貌显辈简栏饯傈欧赎乱堤仇市菏熔庞淳蒸窘畜算蝉 第二节 知情同意权的行使与限制我国侵权责任法第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说丢希岁娜