中足损伤的诊断及治疗ppt课件.ppt

中足损伤的诊断及治疗 概况 高能量损伤日趋增多 中足损伤年发生率1 30000人 占全身骨折的0 4 中足涵盖跖骨基底 楔骨 舟骨 骰骨以及跗中关节所对应的距骨和跟骨 GrivasTB VasiliadisED KoufopoulosG eta1 Midfootfractures ClinPodiatrMedSurg 2006 23 6 323 341 中足解剖 骨性稳定 拱形结构 第二跖骨基底嵌入结构 中足三柱 内侧柱3 5mm跖屈背伸中间柱活动度最小外侧柱活动度最大13 0mm减震 中足三关节区 跖跗关节区 跗中关节区 跗横关节区 内容 Lisfranc损伤 占全身骨折的0 2 漏诊率20 Chopart关节损伤 占全身骨折的0 15 但致残率较高跖骨基底 楔骨 舟骨 骰骨等骨折脱位联合损伤 国内外研究现状 国内外研究现状 Lisfranc损伤 定义 跖跗关节 近侧跖骨间关节 远侧跗骨间关节骨或韧带的损伤 历史背景 JacquesLisfranc 1790 1847 一名妇产科医生首先提出Lisfranc截肢部位其实并未提出Lisfranc损伤概念 与我们今天所讲内容并不相关医德不佳 解剖基础 Lisfranc韧带大斜形韧带 内侧楔状骨跖面至第二跖骨基底 第1 2跖骨间无横行韧带 解剖基础 韧带结构跖侧 背侧 骨间其他稳定结构跖腱膜 腓骨长肌等 跖侧韧带 背侧韧带 骨间韧带 解剖基础 FourMajorUnits1 1stMT MedialCuneiform 6degreesofMobility2 2ndMT MiddleCuneiform FirmlyFixed3 3rdMT LateralCuneiform FirmlyFixed4 4th 5thMT Cuboid Mobile2ndMTbaseactsas keystone tothejointcomplex 损伤机制 创伤 车祸伤占1 3 2 3 挤压伤运动损伤 损伤机制 直接损伤 间接损伤 更常见 扭转 轴向暴力 直接暴力 运动损伤 经典的间接损伤 分型 QuenuandKuss 1909 Hardcastle 1982 Myerson 1986 应用较广未能包括所有损伤类型 尤其挤压伤 能够指导治疗 但不能判断预后 QuenuandKuss 1909 Hardcastle 1982 Myerson 1986 诊断 临床表现 仔细查体 避免漏诊疼痛 拒绝负重畸形肿胀 瘀斑压痛 前足跖背屈旋转受限注意血管情况 提防骨筋膜室综合征发生 诊断 影像学表现 X线片需拍正 侧和10 20 斜位片尽可能拍负重位片 Onthelateralview themetatarsalshouldnotbedorsaltothecuneiform Stepoffat2nd gapbetween1and2 可疑征象 FleckSign MillsLine Medialcolumnlinenolongerintersectsfirstmetatarsal 诊断 影像学表现 CT MRI对隐匿性损伤的诊断有明确优势 治疗 早期诊断是关键对于移位 2mm 存在跖跗关节 跗骨间关节不稳患者 解剖复位是必要的目标 达到解剖复位解剖复位 优良率50 95 非解剖复位 优良率17 30 不进行治疗的Lisfranc损伤预后差 治疗 非手术治疗 对于负重位下无移位的患者采用短腿管型石膏非负重位固定6 8周需肿胀消退后再次拍片以排除移位可能8周后逐步负重 3个月后完全负重使用足弓垫 治疗 手术治疗 急诊手术 开放骨折血管损伤骨筋膜室综合征 治疗 手术治疗 切口选择 复位顺序 进钉方式 NO 1 治疗 手术治疗 固定方式 术后处理 短腿石膏非负重位4 6周短腿石膏或支具负重位4 6周足弓支具3 6月外侧柱固定物6 8周取出内侧柱固定物4 6个月取出中柱内固定物取出存在争议 并发症 创伤后关节炎 0 58 畸形愈合转移性跖骨痛踇外翻 典型病例 MyersonTapeA 术前 术后 MyersonTapeB1 术前 术后 MyersonTapeB2 术前 术后 MyersonTapeC 术前 术后 Chopart关节损伤 Chopart关节定义 又称跗横关节或跗中关节 是距舟关节和跟骰关节的统称 历史背景 法国医生FrancoisChopart 1743 1795 命名提出Chopart截肢部位 解剖基础 距舟关节 TNjoint 有一定活动度 组成内侧柱跟骰关节 CCjoint 鞍状关节 组成外侧柱TN和CCjoint伴随距下关节维持足的内外翻活动 损伤机制 中足内收应力损伤 旋转脱位 TNjoint脱位或伴CCjoint和距下关节旋转损伤 损伤机制 沿内侧柱轴向应力损伤舟骨向背外侧脱位弹簧韧带断裂可合并距骨头骨折 跟骨前结节骨折 损伤机制 沿外侧柱的外展应力损伤 骰骨 胡桃夹 骨折或跟骨前侧骨折 MainandJowett分 型 1975 型 内侧扭伤 旋转脱位 舟骨 距骨头背侧边缘骨折或舟骨体的骨折脱位 型 轴向 舟骨中心骨折 型 外侧脱位 骰骨或跟骨前侧骨折 型 跖侧脱位 TC和 或CCjoint脱位 型 高能量挤压 联合伤 临床表现 疼痛 拒绝负重畸形肿胀 瘀斑压痛 中足跖背屈旋转受限提防骨筋膜室综合征发生 影像学检查 X线片需拍正侧位片 30度斜位 Broden位 影像学检查 MRI CT评估 早期发现隐匿性的Chopart关节损伤 治疗原则 急诊麻醉下复位关节脱位恢复关节复合体的解剖对应关系恢复内外侧柱的长度维持正常的足弓 恢复无痛关节 治疗 保守治疗 仅限于无移位的损伤非负重石膏固定6 8周手术治疗 存在关节骨折脱位早期进行chopart关节解剖复位 修复韧带和关节囊一期对合并的骨折进行相应的固定 恢复足的内外侧纵弓和横弓 典型病例 型 距骨头骨折距舟关节脱位 术后 典型病例 型 13岁 男 chopart损伤后6个月疼痛 舟骨不愈合创伤后扁平足 前足外展 术中探查距舟关节软骨大部分存在解剖重建复位植骨 螺钉固定 术后情况 典型病例 型 45岁 男 chopart损伤后1年 疼痛 畸形距舟关节创伤性关节炎外侧柱短缩 术中 距舟关节融合外侧柱延长 骰骨锁定板固定 术后14个月 典型病例 型 45岁 男性 4米高处坠落伤 术中 术中透视闭合复位3 5mm皮质骨螺钉固定 术后 短腿石膏固定6周14周取出螺钉 典型病例 型 20岁 男 右足砸伤诊断 右足Chopan关节合并Lisfranc关节损伤右足骨筋膜室综合征 术后处理 短腿非负重石膏固定4 6周术后8周逐步部分负重行走3 4个月后逐步完全负重行走6 8周拔出克氏针6 12个月取出螺钉 跗中关节区损伤 楔骨间关节舟楔关节骰舟关节 病例一 46岁 女性 车祸伤 楔骨横向骨折脱位 第 跖骨脱位 术后 病例二 骰骨骨折 术后 病例三 59岁 女性 车祸伤 舟楔关节 跟骰关节骨折脱位 术后 预后 在步态的生物力学研究中显示 跗骨间骨折脱位后影像学关节病变并不会造成明显的步态异常 而内 外侧柱长度丢失其一或者关节力线改变会严重影响步态 造成临床残障 MittlmeierT KrowiorschR BrosingerS etal Gaitfunctionafterfracturedislocationofthemidtarsaland ortarsometatarsaljoints ClinBiomech 1997 12 s16一s17与软组织损伤程度 骨折脱位损伤的类型 是否发生骨筋膜室综合症 有无合并性损伤 手术的固定方式以及内外侧柱长度的恢复 跗横关节关节面损伤恢复的程度等有关 RichterM ThermannH HuefnerT etal Chopartjointfracture dislocation initialopenreductionprovidesbetteroutcomethanclosedreduction J FootAnkleInt 2004 25 340 348 讨论 复杂中足损伤复位参照标准 1 第1 2跖骨基底间隙和内 中楔骨间隙 2mm2