中西医结合治疗肾病综合征.ppt

中西医结合治疗肾病综合征 一 诊断 肾病综合征 NS 诊断标准 三高一低 大量蛋白尿 尿蛋白大于3 5g d 低蛋白血症 血浆白蛋白低于30g L 明显水肿 血脂升高 血清胆固醇250mg dl以上 其中 两项为诊断的必需条件 为诊断的参考 二 临床表现 肾病综合征起病前可有诱因 包括感染 劳累等 可发生在任何年龄阶段 同时可伴有全身症状 如疲劳 纳差 恶心 腰酸等 一 尿异常 蛋白尿 大量蛋白尿是肾病综合征的最主要特征 尿蛋白定性常为 小时尿蛋白定量 3 5g d 儿童 50mg d 血尿 部分患者可有镜下血尿 甚至出现肉眼血尿 3 管型尿 在肾小管内凝集形成的管型随尿液排出 尿液中可出现各种管型 其中脂肪管型对提示肾病综合征有一定意义 4 少尿 可出现少尿 尿量少于400ml 24小时 二 水肿 水肿为肾病综合征最常见的症状 可出现眼睑 面部 下肢浮肿 严重者有全身浮肿 可出现胸水 腹水 心包积液 会阴部水肿 并伴体重增加 三 高血压 主要与水钠潴留有关 多为一过性 少数患者可出现严重高血压 甚至高血压脑病 尤其在使用糖皮质激素过程中应注意 四 肾功能衰竭 肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降 诱发肾前性氮质血症 经扩容 利尿后可得到恢复 少数病例可出现急性肾衰竭 表现为少尿甚或无尿 扩容利尿无效 四 辅助检查 一 尿常规 尿蛋白 尿沉渣可见管型尿 较有临床意义的为脂肪管型 二 双肾B超 双肾体积正常或增大 皮髓质增厚 三 肾功能 可正常 轻度异常 严重者甚至急性肾衰竭 若治疗有效 异常的肾功能可恢复正常 四 血浆蛋白 血浆白蛋白显著降低 30g L 此为肾病综合征必备的指征 并可出现球蛋白下降 五 血脂 胆固醇 甘油三酯 低密度脂蛋白 极低密度脂蛋白均可升高 高密度脂蛋白可正常 增加或下降 六 肾穿刺活检 确定肾病综合征诊断后 都应做肾活检 以明确病理类型 指导治疗 判断预后 五 并发症 一 感染二 血栓 栓塞并发症三 急性肾功能衰竭四 蛋白质及脂肪代谢紊乱 六 诊断与鉴别诊断 一 诊断步骤 1 确诊NS 2 确认病因 必须首先除外继发性病因和遗传性疾病 才能诊断为原发性NS 最好能进行肾活检 作出病理诊断 3 判定有无并发症 二 鉴别诊断1 过敏性紫癜肾炎2 系统性红斑狼疮3 乙型肝炎病毒 HBV 相关性肾炎4 糖尿病肾病5 肾淀粉样变性6 骨髓瘤性肾病 七 治疗 一 治疗原则 采取综合措施 尽量减少或消除尿蛋白 同时保护肾功能 防止或减缓肾功能恶化 改善临床症状 预防合并症的发生 二 一般治疗 休息治疗严重水肿 低白蛋白血症者需卧床休息 水肿消失 一般情况好转后 可起床活动 饮食治疗 蛋白质摄入按0 8 1 0g kg d 的优质蛋白 富含必需氨基酸的动物蛋白 饮食 同时热量要保证充分 每日每公斤体重不应少于126 147kJ 30 35kcal 若高蛋白饮食将增加肾小球高滤过 加重蛋白尿并促进肾病变进展 故目前一般不主张应用 钠盐的摄入水肿时应低盐 3g d 饮食 同时应少进富含饱和脂肪酸 动物油脂 的饮食 多吃富含多聚不饱和脂肪酸 如植物油 鱼油 及富含可溶性纤维 如燕麦 米糠及豆类 的饮食 以减轻高脂血症 但水肿消退后不必低盐饮食 三 对症治疗 利尿消肿 1 噻嗪类利尿药主要作用于髓袢升支皮质部 通过抑制钠和氯的重吸收 增加钾的排泄而利尿 常用氢氯噻嗪25mg 每日3次口服 长期服用应防止低钾 低钠血症 主要用于轻症患者 2 潴钾利尿药主要作用于远曲小管 排钠 排氯 但潴钾 适用于低钾血症的患者 常用氨苯喋啶50mg 每日3次 或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg 每日3次 长期服用需防止高钾血症 对肾功能不全患者应慎用 单独使用时利尿作用不显著 常与噻嗪类利尿药合用于轻症患者 3 袢利尿药主要作用于髓袢升支髓质部 对钠 氯和钾的重吸静脉注射收具有强力的抑制作用 常用速尿20 120mg d 或布美他尼1 5mg d 分次口服或静脉注射 或托拉噻米20 100mg d 在渗透性利尿药应用后随即给药效果较好 应用袢利尿药时需谨防低钠血症和低钾 低氯血症性碱中毒的发生 它是治疗肾病性水肿的首选利尿药 4 渗透性利尿药通过一过性提高血浆胶体渗透压 使组织中水分回吸收入血 并经过肾小球滤过 造成肾小管高渗状态 减少水 钠的重吸收而利尿 常用低分子右旋糖酐或淀粉代血浆 250ml 500ml静脉点滴 隔日1次 随后加用袢利尿药可加强利尿效果 但对于少尿 400ml d 患者因此类药物易诱发 渗透性肾病 而导致急性肾衰竭 应注意慎用 5 提高血浆胶体渗透压血浆或血浆白蛋白等静脉输注均可提高血浆胶体渗透压 促进组织中水分回吸收并利尿 随后加用袢利尿药可加强利尿效果 但因输入的蛋白均将于24 48小时内由尿中排出 从而引起肾小球高滤过及肾小管高代谢 轻者影响糖皮质激素疗效 延缓疾病缓解 重者可损害肾功能 故应严格掌握指证 对严重低白蛋白血症 高度浮肿而少尿 尿量 400ml d 的肾病综合征患者 在必需利尿的情况下方可考虑使用并应避免过频过多 对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿 以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭 利尿剂使用原则 肾病综合征利尿剂使用原则是不宜过快 过猛 以免造成有效血容量不足 加重血液高粘倾向 诱发血栓 栓塞并发症 2 减少尿蛋白持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过 加重肾小管 间质损伤 促进肾小球硬化 是影响肾小球病预后的重要因素 已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化 在临床上目前较常用的药物为ACEI 血管紧张素 受体拮抗剂 四 主要治疗 抑制免疫与炎症反应 1 糖皮质激素 简称激素 1 机制 可能是通过抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿 消除尿蛋白的疗效 2 使用原则和方案 起始剂量要足 常用药物为泼尼松 1mg kg d 疗程 周 减药要慢 足量治疗后每1 2周减原用量的10 相当于每 周减 mg 当减至20mg d左右时症状易反复 应更加缓慢减量 维持时间要长 最后以最小有效剂量 10mg d 再维持半年左右 甚至更久 激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服 以减轻激素的不良反应 水肿严重 有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时 可更换为泼尼松龙 按泼尼松5mg 泼尼松龙4mg进行更换 口服或静脉滴注 副作用 糖皮质激素常见副作用有 水电解质脂肪蛋白质代谢紊乱 继发性高血压 血糖升高 垂体 性腺抑制 柯兴综合征 骨质疏松 股骨头坏死 青光眼 白内障等眼部病变 精神异常 血液系统改变 诱发感染或加剧感染等 故使用激素应严格掌握其适应症禁忌症 在使用激素过程中应严密观察其副作用 疗效分类 根据患者对糖皮质激素的治疗反应 可将其分为 激素敏感型 用药8 12周内肾病综合征缓解 激素依赖型 激素减药到一定程度即复发 和 激素抵抗型 激素治疗无效 三类 2 细胞毒药物 1 适应症 激素依赖型 激素抵抗型 或复发的肾病综合征患者 协同激素治疗 若无激素禁忌 一般不作为首选或单独治疗用药 2 环磷酰胺是国内外最常用的细胞毒药物 在体内被肝细胞微粒体羟化 产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用 常用剂量为每日每公斤体重2mg 分1 2次口服 或200mg 隔日静脉注射 也可 6 1 0g 每月一次静脉注射 累积量达6 8g后停药 主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害 并可出现性腺抑制 尤其男性 脱发 胃肠道反应及出血性膀胱炎 3 环孢素A 1 机制 选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞 2 适应证 激素及细胞毒药物无效的难治性肾病综合征 3 方法 常用量为每日每公斤体重5mg 分两次口服 服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100 200ng ml 服药2 3个月后缓慢减量 共服半年左右 4 副作用 肝 肾毒性 高血压 高尿酸血症 多毛及牙龈增生 停药后易复发等 五 雷公藤多甙片 机制 抑制免疫 抑制肾小球系膜细胞增生的作用 并能改善肾小球滤过膜通透性 减少尿蛋白 方法 每次20mg 每日3次口服 副作用 性腺抑制 肝功能损害 骨髓抑制 胃肠道反应 甚至急性肾衰竭等 九 防治并发症 一 感染合并感染后 应及时送检病原微生物培养并选用对致病菌敏感 强效且无肾毒性的抗生素积极治疗 有明确感染灶者应尽快去除 严重感染难控制时应考虑减少或停用激素 二 血栓及栓塞并发症 高凝状态的治疗血浆白蛋白浓度低于20g L时 即应开始预防性抗凝治疗 首选肝素 可给予肝素钠1875 3750U皮下注射 每6小时1次 或可选用低分子肝素 或 U 每 小时 次 维持凝血时间于正常一倍 也可服用华法林或其它香豆素类药物 维持凝血酶原时间于正常水平的一倍 也可选用抗血小板凝集药 如双嘧达莫300 400mg d 分3 4次服 或阿司匹林 00mg d口服 血栓 栓塞性并发症的治疗发生血栓 栓塞性并发症后应尽早 6小时内效果最佳 但3天内仍可望有效 给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓 同时配合抗凝治疗 抗凝药一般应持续应用半年以上 抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血 三 急性肾衰竭治疗措施 袢利尿药 对袢利尿药仍有效者应予以较大剂量 以冲刷阻塞的肾小管管型 可选用速尿 丁尿胺等袢利尿药 血液透析 利尿无效 达到透析指征者 应予以血液透析以维持生命 并在补充血浆制品后适当脱水 以减轻肾间质水肿 原发病治疗 因其病理类型多为微小病变型肾病 应予以积极治疗 必要时可给予甲基强的松龙冲击治疗 碱化尿液 可口服碳酸氢钠碱化尿液 以减少管型形成 四 蛋白质及脂肪代谢紊乱1 使用ACEI及血管紧张素 受体拮抗剂减少尿蛋白排泄 2 使用降脂药物如洛伐他汀及非诺贝特以降胆固醇及甘油三酯 3 使用中药黄芪 30 60g d煎服 以促进肝白蛋白合成及减轻高脂血症 九 预后肾病综合征预后的个体差异很大 决定预后的主要因素包括 病理类型 如微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好 膜性肾病发生肾衰竭较晚 系膜毛细血管性肾小球炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳 预后差 较快进入慢性肾衰竭 临床因素大量蛋白尿 高血压和高血脂均可促进肾小球硬化 上述因素如长期得不到控制 则成为预后不良的重要因素 存在反复感染 血栓栓塞等并发症者常影响预后 肾病综合征的中医辨证施治 一 病因病机本病在中医上多属肾水 虚劳 腰痛等范畴 其病因多有感受外邪 劳倦内伤或饮食失调而致脏腑功能失调 导致肺 脾 肾等脏腑功能失调 导致气化不利 津液输布失常 引起水液潴留 泛滥于肌肤 二 辨证论治 一 水肿期 1 脾肾阳虚 水湿泛滥症状 面色苍白 形寒肢冷 肢体或全身浮肿 可伴有胸腹水 甚则胸闷气急 不能平卧 小便量少 或见腰酸腿软 纳少便溏 舌质淡胖 苔薄白或白腻而滑 脉沉细 治法 温阳实脾行水方药 真武汤和五苓散加减 2 脾虚湿胜 水湿停留症状肌肤或全身浮肿 持续较久或轻度浮肿 气短 乏力 纳呆 腰酸 腹满 面色萎黄少华 舌质淡 苔薄白 脉濡软 治法 益气健脾利水方药 防己茯苓汤加减 3 阴虚湿热症状 面红肢体浮肿 怕热 汗出 五心烦热 心悸失眠 小便短涩 大便干结 舌质红 苔薄黄腻 脉弦滑数 治法 滋阴清热利湿方药 大补阴丸和猪苓汤加减 5 气虚血瘀症状 面色黧黑 神疲乏力 唇舌肌肤有瘀点 兼见浮肿纳差 舌质暗红 苔薄腻 脉弦或濡 治法 益气活血利水消肿方药 补阳还五汤和泽兰汤防己汤加减 二 无水肿期1 气阴两虚夹湿热症状 水肿消退后 面色苍白 四肢倦忌 手足心热 口干 舌边红 苔白 脉沉细 治法 益气养阴 清热利湿方药 清心莲子饮加减 2 痰瘀交阻症状 服用激素后出现满月脸 水牛背 皮肤紫纹 痤疮 脘腹胀满 妇女闭经 舌质红 苔黄腻 脉弦 治法 疏滞泄浊方药 越鞠丸加减 3 脾肾两虚症状 面色苍白 神疲乏力 腰酸腿软 畏寒肢冷 纳食欠佳 便溏腹胀 舌质淡 体胖 苔薄白 脉沉细 治法 温补脾肾 益气养血方药 右归丸合参苓白术散加减 4 肝肾阴虚症状五心烦热 腰膝酸软 眩晕耳鸣 舌质红 苔少 脉细数 治法 滋补肝肾方药 一贯煎合地黄饮子加减 1 风水相搏证主症 眼睑浮肿 继则四肢及全身皆肿 来势迅速 多有恶寒发热 肢节酸楚 小便不利等症 偏于风热者 伴咽喉红肿疼痛 舌质红 脉浮滑数 偏于风寒者 兼恶寒 咳喘 舌苔薄白 脉浮滑或浮紧 如水肿较甚 亦可见沉脉 治法 疏风清热 宣肺行水 代表方 越婢加术汤加减 常用药 麻黄 杏仁 防风 浮萍 白术 茯苓 泽泻 车前子 石膏 桑白皮 黄芩 风水相搏证 若风寒偏盛 去石膏加苏叶 桂枝 防风散寒祛风 风热偏盛 加连翘 桔梗 板蓝根 鲜芦根清热利咽 解毒散结 咳喘较甚 加杏仁 前胡降气定喘 汗出恶风 卫阳已虚 用防已黄芪汤加减 以助卫行水 表证渐解 身重而水肿不退者 可按水湿浸渍论治 2 湿毒浸淫证主症 眼睑浮肿 延及全身 皮肤光亮 尿少色赤 身发疮痍 甚则溃烂 恶风发热 舌质红 苔薄黄 脉浮数或滑数 治法 宣肺解毒 利湿消肿 代表方 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减 常用药 麻黄 杏仁 桑白皮 赤小豆 银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵 湿毒浸淫证 若脓毒甚者 当重用蒲公英 紫花地丁 湿盛糜烂者 加苦参 士茯苓 风盛者 加白鲜皮 地肤子 血热而红肿 加丹皮 赤芍 若大便不通 加大黄 芒硝 3 水湿浸渍证主症 全身水肿 下肢明显 按之没指 小便短少 身体困重 胸闷 纳呆 泛恶 苔白腻 脉沉缓 起病缓慢 病程较长 治法 健脾化湿 通阳利水 代表方 五皮饮合胃苓汤加减 常用药 桑白皮 陈皮 大腹皮 茯苓皮 生姜皮 苍术 厚朴 陈皮 草果 桂枝 白术 茯苓 猪苓 泽泻 水湿浸渍证 若外感风邪 肿甚而喘者 加麻黄 杏仁 葶苈子宣肺泻水而平喘 面肿 胸满 不得卧 加苏子 葶苈子降气行水 湿困中焦 脘腹胀满者 加川椒目 大腹皮 干姜温脾化湿 4 湿热壅盛证主症 遍体浮肿 皮肤绷急光亮 胸脘痞闷 烦热口渴 小便短赤 或大便干结 舌红苔黄腻 脉沉数或濡数 治法 分利湿热 代表方 疏凿饮子加减 常用药 羌活 秦艽 防风 大腹皮 茯苓皮 生姜皮 猪苓 茯苓 泽泻 椒目 赤小豆 黄柏 商陆 槟榔 生大黄 湿热壅盛证 若腹满不减 大便不通者 可合己椒苈黄丸 以助攻泻之力 使水从大便而泄 肿势严重 兼见喘促不得平卧者 加葶苈子 桑白皮泻肺利水 湿热久羁 化燥伤阴 症见口燥咽干可加白茅根 芦根 5 脾阳虚衰证主症 身肿日久 腰以下为甚 按之凹陷不易恢复 脘腹胀闷 纳减便溏 面色不华 神疲乏力 四肢倦怠 小便短少 舌质淡 苔白腻或白滑 脉沉缓或沉弱 治法 健脾温阳利水 代表方 实脾饮加减 常用药 干姜 附子 草果仁 桂枝 白术 茯苓 炙甘草 生姜 大枣 茯苓 泽泻 车前子 木瓜 木香 厚补 大腹皮 脾阳虚衰证 若症见气短声弱 气虚甚者 加人参 黄芪健脾益气 小便短少 加桂枝 泽泻以助膀胱气化而行水 6 肾阳衰微证主症 水肿反复消长不已 面浮身肿 腰以下甚 按之凹陷不起