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气管插管操作流程 经口明视下插管法 根据CPR国际指南 气管插管术是建立人工气道的 金标准 但不是唯一的金标准 还有其他方法可以临时代替 如无创性氧气面罩 喉罩通气道 紧急环甲膜穿刺等 然而气管插管仍旧是唯一最可靠的方法 一 气管插管的适应症 1 各种全麻手术 2 预防和处理误吸或呼吸道梗阻 如腹内压增高 频发呕吐 颈部肿瘤 压迫气管 极度肥胖等 3 呼吸功能不全 需接人工呼吸机 4 心跳呼吸停止 需高级生命支持 二 相对禁忌症 1 喉头水肿 2 急性喉炎 3 升主动脉瘤 4 在心肺复苏时没有绝对禁忌症 三 气管插管方法学分类 一 经口或经鼻插管法 经口插管方法简单快速 而经鼻的耐受性较好 二 明视或盲探插管法 弯型喉镜 导管盲探1 明视 直型喉镜2 盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导 四 有关的解剖学知识 会厌位于喉头上方的半月形软骨盖 覆盖气管入口 平时处于半开合状态以便随时呼吸 但正好遮挡住其下方声门裂的视线 直视下无法窥见 吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水 声门裂左右声带之间的裂隙 为气管开口的标志 借助喉镜抬起会厌后 即可在明视下显露 声门裂暴露得越好则插管越顺利 声门裂的前2 3由膜性真声带构成 后1 3由杓状软骨声带突构成 上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧 头低位 直角 咽轴线 头部抬高 抵消 锐角 喉轴线 头部后仰 必须 三轴线平行得越好 则插管越顺利 气管插管的解剖标志门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 第一标志 第二标志 五 气管插管的必备器械 喉镜 弯型喉镜 直型喉镜气管导管的选择 成年女性 ID6 5 7 5 插入深度为21cm左右 成年男性 ID7 0 8 0 插入深度为22cm左右 其它 管芯 牙垫 喷雾器 10ml注射器 吸痰器 吸痰管 胶布 无菌石蜡油等 六 经口明视下的插管方法与步骤 评估病情 对患者神志 心跳 呼吸进行初步评估 判断是否需要行气管插管术 如需行气管插管术首先清除口鼻分泌物 观察患者张口度 颈部活动度 是否有松动义齿 如有必须取出 插管前物品准备 助手 1 弯型喉镜 必须随时保证亮灯 2 气管导管 检查套囊是否完好 无菌 3 管芯 管芯距导管开口1cm 4 10ml注射器 用于套囊充气 5 消毒的液体石蜡 润滑导管壁 6 牙垫与胶布 用于外固定导管 7 吸引装置及吸痰管 随时可启动 8 加压面罩及简易呼吸器 须连接好氧气 9 操作人员戴帽子口罩 首先戴好 10 插管钳和喷雾器 必要时 11 纤支镜 必要时 经口气管插管操作步骤 1 摆好体位 病人取仰卧位 清除松动牙齿及义齿 清除口腔异物或分泌物 用抬颏推额法 以寰枕关节为转折点使头部充分后仰 以便口 咽 喉呈一条直线 颈椎伤患者除外 2 必要时 指病人有心跳时 采用加压面罩给纯氧1 2分钟 以防插管过程中诱发病人心搏骤停 3 保护口唇 用拇指和食指交叉拨开上下嘴唇 保护好口唇牙齿 4 喉镜置入口腔 术者左手持弯形喉镜 握持手势须正确 沿右侧口角垂直进入口腔 然后将舌体推向左侧 喉镜移至口腔正中线上 喉镜必须居中 否则将导致声门裂暴露得不好 喉镜进入口腔后 术者右手不需再保护口唇 应及时将右手移至病人前额 用虎口往下压额头 5 以解剖标志为引导深入喉镜 喉镜在口腔居中见到悬雍垂 第一标志 后 继续慢慢推进喉镜 待喉镜尖端过悬雍垂后 喉镜暂不深入 在原位上翘喉镜 待喉镜转弯绕过舌根部后 即可见会厌 第二标志 喉镜始终在会厌的上方继续深入 直至喉镜尖端抵达会厌根部 会厌谷 6 上提喉镜暴露声门裂 待喉镜尖端抵达会厌根部后 即须向前上方用力提喉镜 沿45 角的合力 此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙 可下压喉结 用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起 暴露其下方的声门 立马见到左 右声带及其之间的裂隙 上提喉镜的三个前提条件 只有同时满足下列三个条件 才能做 上提喉镜 的动作 1 喉镜必须居中 2 喉镜必须在会厌的上方 3 喉镜尖端必须抵达会厌根部 7 直视下插入气管导管 右手以握毛笔手式持气管导管 握持部位在导管的中后1 3段交界处 导管口对准声门裂 沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管 轻柔旋转导管 使其顺利地一次通过声门裂进入气管内 8 拨出管芯后再前进到位 待导管通过声门裂1cm后 嘱助手拨出管芯再将导管顺势插入气管 不允许带着管芯插到位 插管深度以气管套囊完全通过声门裂为准 9 初步调整好插管深度后 女性21 22cm 男性22 23cm 先放入牙垫再退出喉镜 顺序不能颠倒 10 助手往套囊内充气5ml左右 具体充气量可观察小气囊的张力 低容量高压和高容量低压气囊区别 11 确认导管位置 1 直视下导管进入声门 出现呛咳 2 给导管气囊充气后压胸部时 导管口有气流3 给导管气囊充气后人工通气时 可见双侧胸廓对称起伏 听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4 吸气时管壁清亮 呼气时 白雾 样变化5 可见呼吸囊随呼吸而张缩6 如能监测呼气末分压 ETCO2 12 确定导管在气管内以后再进行固定 用两条胶布十字交叉 将导管固定于病人面颊部 第一条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后 再将两者捆绑在一起 要求牢固美观 13 最后连接好呼吸机 主张先用复苏球囊手动捏皮球 而不要急于接人工呼吸机 需调节好呼吸机参数试运行无误以后 再过渡到人工呼吸机进行机械通气 特别提示 1 气管插管要求动作熟练 快速紧凑 时间在60秒钟内完成 不包括插管前的物品准备 如果是参加比赛或操作考核 需要用秒表计时 2 如果气管插管失败或不顺利 应立即停止插管 退出喉镜和导管 不要再盲目地去乱捅 必须马上改为加压面罩给氧 一分钟后更换导管再次尝试 以免因插管时间过长 造成病人心搏骤停 或者喉头被捅水肿 八 拔管指征及注意事项 1 自主呼吸恢复良好 咳嗽和吞咽反射存在 双肺呼吸音正常 脱离吸氧后无缺氧现象 2 呼吸频率 成人14 20次 分 通气量恢复到正常水平 动脉血气分析保持正常 3 呼唤病人有反应 如睁眼 抬眉 张口 举手等 4 拔管前必须先吸净导管内分泌物 再吸净口腔鼻咽部分泌物 在气管内操作每次不超过15秒 5 解除固定 将患者头转向右侧 松气囊拔出导管但保留牙垫 再次清理口腔分泌物后去除牙垫 6 立