妇科、产科体格检查.ppt

妇科检查 体格检查包括全身检查 腹部检查和盆腔检查 盆腔检查为妇科所特有 又称为妇科检查 妇科检查 盆腔检查 pelvicexamination 又称妇科检查 包括外阴 阴道 宫颈 宫体及双侧附件检 1 基本要求 1 对医生的要求 态度严肃 语言亲切 检查仔细 动作轻柔检 查前告知可能引起不适 不必紧张并尽可能放松腹肌 2 对患者的要求 检查前应排空膀胱 除尿失禁患者外 必要时导尿 大便充盈者应于排便或灌肠 3 患者臀下的垫单或纸单应一人一换 一次性使用 避免感染或交叉感染 4 患者取膀胱截石位 臀部置于台缘 头部略抬高 两手平放于身旁 以使腹肌松弛 检查者面向患者 立在患者两腿之间 注意特殊情况 1 应避免于经期做盆腔检查 若阴道异常流血则必须检查 检查前消毒外阴 使用无菌手套及器械 以防发生感染 2 对无性生活史者禁作阴道窥器检查及双合诊检查 应行直肠 腹部诊 3 腹壁肥厚 高度紧张不合作患者 若盆腔检查不满意时 可在麻醉下进行盆腔检查 或改用超声检查 2 方法及步骤 1 外阴部检观察外阴的发育和阴毛的多少及分布情况 观察有无畸形 水肿 炎症 皮肤色泽有无变化 萎缩和厚薄等 用一手的示指和中指分开小阴唇 暴露并观察前庭 阴道口及处女膜 必要时让患者向下用力屏气 观察有无阴道前后壁膨出 子宫脱垂或尿失禁等 2 阴道窥器检查1 放置和取出 放置时 应将其前后两叶前端并合 表面涂滑润剂以利插入 拟作宫颈细胞学检查或取阴道分泌物作涂片时 不应用滑润剂 改用生理盐水润滑 用一手拇指示指将两侧小阴唇分开 另一手将窥器避开尿道周围区 斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内 边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开 暴露宫颈 阴道壁及穹隆部 然后旋转窥器 充分暴露阴道各壁 取出窥器前 先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出 如图 阴道窥器检查阴道窥器放置完毕所显示的正而及侧面观 暴露宫颈及阴道侧壁 2 视诊 阴道 各壁粘膜颜色 皱襞多少 是否有畸形 溃疡 赘生物或囊肿等 注意阴道内分泌物量 性质 色泽 有无臭味 宫颈 大小 颜色 外口形状 有无出血 肥大 糜烂样改变 撕裂 外翻 腺囊肿 赘生物 颈管内有无出血或分泌物 可采集宫颈外口鳞 柱交接部脱落细胞作宫颈细胞学检查和HPV检测 3 双合诊 Bimanualexamination 检查者一手的两指或一指放入阴道 另一手在腹部配合检查 称为双合诊 目的在于检查阴道 宫颈 宫体 输卵管 卵巢 宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常 检查方法 检查者戴无菌手套 一手示 中两指蘸润滑剂 顺阴道后壁轻轻插人 检查阴道通畅度 深度 弹性 有无畸形 锻痕 肿块及阴道穹隆情况 再扪触宫颈大小 形状 硬度及外口情况 有无接触性出血 将阴道内两指放在宫颈后方 另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处 当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时 腹部手指往下往后按压腹壁 并逐渐向耻骨联合部位移动 通过内 外手指同时分别抬举和按压 即能扪清子宫位置 大小 形状 软硬度 活动度及有无压痛 扪清子宫后 将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部 尽可能往上向盆腔深部触 与此同时 另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始 由上往下按压腹壁 与阴道内手指相互对合 以触摸该侧附件区有无肿块 增厚或压痛 正常卵巢偶可们及 正常输卵管不能扪及 双合诊 检查子宫 双合诊 检查附件 4 三合诊 rectovaginalexamination 经直肠 阴道 腹部联合检查 称为三合诊 方法是双合诊结束后 一手示指放入阴道 中指插人直肠以替代双合诊时的两指 其余检查步骤与双合诊时相同 三合诊是对双合诊检查的重要补充 能扪清后倾或后屈子宫大小 发现子宫后壁 宫颈旁 直肠子宫陷凹 宫髓韧带和盆腔后部病变 估计盆腔内病变范围 及其与子宫或直肠的关系 特别是癌肿与盆壁间的关系 在生殖器官肿瘤 结核 子宫内膜异位症 炎症的检查时尤显重要 肛腹诊 一手食指伸入直肠 另手在腹部配合检查 检查步骤和操作方法同双合诊 一般适用于未婚 阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者 记录 阴道 是否通畅 粘膜情况 分泌物量 色 性状及有无臭味 如 通畅 可见较多黄色白带 无臭味 后穹隆不饱满 无触痛 宫颈 大小 软硬度 有无柱状上皮异位 裂伤 息肉 腺囊肿 有无接触性出血和举痛 如 大小正常 质中 中度单纯性宫颈糜烂 无接触性出血 无宫颈举痛等 宫体 位置 大小 软硬度 活动度及有无压痛 如 子宫呈前倾前屈位 正常大小 质中 活动度正常 无压痛 附件 有无肿块 增厚及压痛 若扪及肿块 应扪清其位置 大小 形态 软硬度 活动度及子宫关系 左右两侧分别记录 如 右侧附件可触及鸭蛋大肿块 压痛明显 左侧附件正常 产科检查 括腹部检查 产道检查 阴道检查及胎儿情况 胎心率 胎儿大小 胎位 胎动及羊水量 适时行B型超声检查 1 腹部检查 孕妇排尿后仰卧在检查床上 头部稍垫高 暴露腹部 双腿略屈曲稍分开 使腹肌放松 检查者应站在孕妇的右侧 1 视诊 注意腹部形状和大小 腹部过大 宫底过高者 可能为多胎娃直辰 巨大胎儿 羊水过多 腹部过小 宫底过低者 可能为胎儿生长受限 fetalgrowthrestriction FGR 孕周推算错误等 腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者 胎儿可能是肩先露尖腹 多见于初产妇 或悬垂腹 多见于经产妇 应想到可能伴有骨盆狭窄 2 触诊 先用软尺测子宫长度及腹围 子宫长度是指从宫底到耻骨联合上端的距离 腹围是指绕脐一周的数值 随后进行四步触诊法 fourmaneuversofLeopold 检查子宫大小 胎产式 胎先露 胎方位及胎先露是否衔接 图6 1 在作前3步子法时 检查者面向孕妇 作第4步手法时 检查者面向孕妇足端 第一步手法 检查者两手置于宫底部 子测宫底高度 根据其高度估计胎儿大小与娃振周期是否相符 然后以两手指腹相对交替轻推 判断在宫底部的胎儿部分 若为胎头则硬雨田且有浮球感 若为胎臀则柔软而宽且形态不规则 第二步手法 确定胎产式后 检查者两手掌分别置于腹部左右侧 轻轻深按进行检查 触到平坦饱满部分为胎背 并确定胎背向前 向侧方或向后 触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体 有时能感到胎儿肢体在活动 第三步手法 检查者右手拇指与其他4指分开 置于耻骨联合上方握住胎先露部 进一步查清是胎头或胎臀 左右推动以确定是否衔接 若胎先露部仍可以左右移动 表示尚未衔接入盆 若不能被推动 则已衔接 第四步手法 检查者左右手分别置于胎先露部的两侧 沿骨盆入口向下深撞 进一步核实胎先露部的诊断是否正确 并确定胎先露部入盆程度 先露为胎头时 一手能顺利进入骨盆入口 另手则被胎头隆起部阳挡 i亥隆起部称胎头隆突 枕先露时 胎头隆突为额骨 与胎儿肢体同侧 面先露时 胎头隆突为枕骨 与胎背同侧 3 听诊3月台心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚 枕先露时 胎心在脐右 左 下方 臀先露时 胎心在脐右 左 上方 肩先露时 胎心在靠近脐部下方昕得最清楚 听诊部位取决于先露部和其下降程度 胎位的四步触诊法 2 骨盆测量 骨盆大小及其形状对分娩有直接影响 是决定胎儿能否顺利经阴娩的重要因素 产前检查时必须作骨盆测量 骨盆测量分外测量和内测量两种1 骨盆外测量 externalpelvimetry 产前检查应常规行骨盆外测量 能间接判断骨盆大小及其形状 操作简便 用骨盆测量器测量以下径线 髂棘间径 interspinaldiameter IS 孕妇取伸腿仰卧位 测量两髂前上棘外缘的 正常值为23 26cm 髂嵴间径 intercristaldiameter IC 孕妇取伸腿仰卧位 测量两髂嵴外缘最宽的距离 正常值为25 28cm 骶耻外径 externalconjugate 孕妇取左侧卧位 右腿伸直 左腿屈曲 测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离 正常值为18 20cm 第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝 Michaelisrhomboid 的上角 此径线间接推测骨盆人口前后径长度 是骨盆外测量中最重要的径线 骶耻外径与骨质厚薄有关 骶耻外径值减去1 2尺桡周径 围绕右侧尺骨茎突测得的前臂下端周径 值 即相当于骨盆入口前后径值 坐骨结节间径 intertuberaldiameter IT 或称出口横径 transverseoutlet TO 孕妇取仰卧位 两腿向腹部弯曲 双手抱双膝 测量两坐骨结节内侧缘的距离 正常值为8 5 9 5cm 也可用检查者的手拳概测 能容纳成人横置手拳则属正常 此径线直接测出骨盆出口的横径长度 若此径值 Scm 应加测出口后矢状径 出口后矢状径 posteriorsagittaldiameterofoutlet 为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度 检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向 拇指置于孕妇体外骶尾部 两指共同找到骶骨尖端 用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点 另一端放在骶骨尖端处 即可测量出口后矢状径 图6 7 正常值为8 9cm 此值不小能弥补稍小的坐骨结节间径 出口后矢状径与坐骨结节间径值之和 15cm 表示骨盆出口狭窄不明显 耻骨弓角度 angleofpubicarch 两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘 左右两拇指平放在耻骨降支上 测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度 正常值为90 小于80 为不正常 此角度反映骨盆出口横径的宽度 2 骨盆内测量 internalpelvimetry 测量时孕妇取仰卧截石位 妊娠24 36周阴道松软时测量为宜 过早测量阴道较紧 近预产期测量容易引起感染 主要测量的径线有 对角径 diagonalconjugate 为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离 正常值为1