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心房颤动的治疗现状 房颤的定义 体表心电图显示R R间期绝对不规则 心电图没有明确的P波 但部分导联 尤其是V1导联 可见大致规则的心房电活动波 f波 显示f波者 心房周期长度通常 200ms 心房率 300次 分 心房颤动的流行病学 正常人群的0 4 1 0 65岁以上人口的2 5 80岁以上人口的8 8 估计中国房颤人群约1000万 0 2 4 6 8 10 12 14 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 男性 女性 年龄 岁 TheFraminghamHeartStudy JAMAMarch16 1994 房颤的流行病学 相关研究 医院内老年死亡病人的房颤发生情况 总发生率 35 7 与性别的关系男性 37 2 女性 28 6 房颤的流行病学 相关研究 医院内老年死亡病人的房颤发生情况 与年龄的关系90岁 54 76 临床表现 心绞痛与心力衰竭栓塞查体 1第一心音强弱不等 2心律极不规则 3脉搏短绌 一旦房颤患者心室律变得规则 应考虑以下情况 1 恢复窦性心律 2 房性心动过速 3 房扑及固定的房室传导比率 4 发生房室交界区性心动过速或室性心动过速 如心室律变为慢而规则 30 60次 分 提示可能出现完全性房室传导阻滞 心电图检查有助确立诊断 老年房颤发生相关因素 相关性分析老年房颤发生的独立危险因素 增龄 P 0 0001 是首位器质性心脏病心功能不全瓣膜病 尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全CAD及HT不是房颤发生的独立危险因素 老年房颤发生相关因素 据相关研究提示 增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一心房老化 结构重构 电重构 房颤 房颤最新分类欧洲心脏学会 ESC 房颤指南 初发性房颤 initialevent 阵发性房颤 paroxysmalAF 持续性房颤 persistentAF 永久性房颤 permanentAF 1 初发性房颤 firstdiagnosedAF 第一次心电图发现为房颤 无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度 2 阵发性房颤 paroxymalAF 房颤持续小于48小时 可自行终止 虽然房颤发作可能持续到7天 但48小时是个关键的时间点 有重要的临床意义 超过48小时 房颤自行终止的可能性会降低 需考虑抗凝治疗 3 持续性房颤 persistentAF 房颤持续超过7天 或者需要转复治疗 药物转复或者直接电转复 长程持续性房颤 long standingpersistentAF 房颤持续时间超过1年 拟采用节律控制策略 即接受导管消融治疗 长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的名词 导管消融使房颤治愈成为可能 因此 房颤已不再是 永久性 4 永久性房颤 permanentAF 指房颤已为患者及其经治医师所接受 从而不再考虑节律控制策略的类型 换言之 一旦决定采取节律控制策略 该型房颤将重新定义为长程持续性房颤 静寂性房颤 SilentAF 或无症状性房颤 是分类外较为特殊的一种情况 患者可能以缺血性卒中或心动过速心肌病为首发症状 可以是上述五种类型中的任何一种 房颤的症状分级欧洲心律学会 EuropeanHeartRhythmAssociation EHRA EHRAI 无任何症状 EHRAII 症状轻微 日常活动不受影响 EHRAIII 症状严重 日常活动受到影响 EHRAIV 致残性症状 无法从事日常活动 EHRA分级是治疗策略选择的重要依据 推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度 I B 临床评价基本评价 病史和体检 房颤的症状 房颤的临床类型 首次 阵发 持续 永久 首次有症状的发作和首次证实的时间 发作频率 持续时间 诱发因素 终止方式 药物疗效 有无基础心脏病和可逆因素 临床评价基本评价 心电图 心律 证实房颤 有无左室肥厚 既往心梗 有无预激 束支阻滞 测量各心电图参数 判断有无药物作用 有无其他心律失常胸片 肺实质和血管影是否提示异常 临床评价基本评价 超声心动图 瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病化验 甲状腺功能检查 临床评价附加评价 运动试验 心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择 c类药物时除外心肌缺血Holter 诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况食管超声 检测有无左房血栓 指导转复电生理检查 了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗 房颤的治疗目标 预防栓塞 心率控制 心律控制 心房颤动的并发症 血栓 栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症对心脏的影响使心功能恶化加重心肌缺血长期过快的心室率可导致心肌病 血栓栓塞并发症 影响左房血栓形成相关因素 左房 LA 的大小左心耳 LAA 血流速度的快慢左室 LV 功能血栓栓塞的机制 LA LAA血流缓慢或郁滞内皮功能不全全身或局部高凝状态 房颤的治疗 策略 纠正病因和诱因 复律并维持窦律 药物及非药物治疗 不能转律者控制心室率抗栓治疗 房颤 复律 转为窦律是最理想的治疗结果但复律前需考虑 有无指征成功率是否能维持窦性心律药物的不良反应 房颤 复律 目前国内常用药物 普罗帕酮胺碘酮其次索他洛尔依布利特 房颤复律 药物 1 普罗帕酮 静脉 1 5 2 0mg kg 10 15min 必要时重复1 2次顿服 对于症状不明显者 450mg 次 体重70kg 房颤复律 药物 2 胺碘酮静脉 3 5mg kg 20min 1mg min 6h 0 5mg min 12 36 h口服 0 2 tid 7d 0 2 bid 7d维持量 0 1 0 2 d 房颤复律 药物 3 依布利特静脉 1 2mg静脉缓推成功率 新近发生房颤约70 主要不良反应尖端扭转VT 2 4 房颤复律 维持窦律如何选药 下列情况首选普罗帕酮无器质性心脏病高血压无明显左室肥厚及心衰 房颤复律 维持窦律如何选药 下列情况可选索他洛尔年轻患者冠心病前提 无明显心衰及COPD 房颤复律 维持窦律如何选药 下列情况可选胺碘酮 心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病老年人 房颤的治疗 控制室率 控制室率主要用于以下情况 初发或阵发房颤心室率很快保持窦律失败的持续性房颤无症状的老年患者无转复适应症者心室率控制的范围 安静时 60 80bpm活动时 90 115bpm 控制心室率的药物应用 受体阻滞剂 是房颤时控制心室率的一线药物 冠心病 心衰病人 交感神经源性房颤钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫唑 口服或静脉 COPD 肺心病病人首选 高血压合并房颤 急症情况下静脉注射地尔硫唑 安全 作用快 效果较好 控制心室率的药物应用 洋地黄制剂 心衰合并房颤可首选 可控制静息时心室率但对控制运动时的心室率效果不好 比较复律及控制心室率 复律优于控制心室率 比较复律与控制心室率的临床试验P1AF PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationRACEtheRaceControlversusElectricalCardioversionAFFIRMtheAtrialFibrillationFollow UpInvestigationofRhythmManagemeng 比较复律及控制心室率 复律优于控制心室率 结论 1 目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于控制心室率为什么会出现此结果 转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果 比较复律及控制心室率 复律优于控制心室率 结论 2 窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志今后的方向 寻找安全 有效的方法来转律及维持窦性心律 房颤的抗栓治疗 抗栓治疗的重要性非瓣膜病房颤 NVAF 每年发生脑卒中率5 比一般人群高5倍瓣膜病房颤 VAF 每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍 NVAF缺血性栓塞的危险分层 高危 既往有缺血性中风 TIA 或体循环血栓栓塞史 年龄 75岁且伴有高血压 糖尿病或血管病变 临床有心脏瓣膜病变 心力衰竭或左室功能受损的证据中危 年龄65 75岁 不伴危险因素 年龄 65岁伴有糖尿病 高血压或血管病变低危 年龄 65岁 不伴有中危或高危因素 ACC AHA ESC制定的房颤抗凝治疗的指南 对抗凝药物的选择应个体化 并评估风险 效益比例除非有禁忌症 对有脑卒中高危因素的患者 应长期口服抗凝药物 并调整剂量 使INR在2到3之间不建议阿司匹林与华法林联合应用 因其抗凝作用并不优于单独应用华法林 而出血的危险却明显增加 房颤抗凝治疗的建议 ACC AHA ESC 临床背景 风湿性心脏病高危因素 年龄75岁年龄 60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者 治疗 华法林 INR2 0 3 0 华法林 INR2 0 3 0 华法林 INR1 5 2 6 阿司匹林325mg day阿司匹林325mg day 复律的抗凝原则 房颤持续时间不明或 48h 华法令 INR2 0 3 0 食管超声 3W 心房无血栓 药物转复为窦律后 静注肝素 华法令 4W 药物转复为窦律后 肝素或华法令直到INR为2 0 停用肝素 心脏起搏治疗房颤 植入型心房除颤器 IAD 适应症反复发作 药物治疗无效而症状明显的房颤缺点价格昂贵疼痛目前情况 逐渐弃用 起搏预防房颤 机制 起搏可以减少或消除房颤的诱发因素去除长短间期超速抑制房性早搏提高机体对抗心律失常药物的耐受性 起搏预防房颤 结论 尚无确切证据显示起搏器的 抗房颤 功能有效对无常规起搏器指征者 不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤3 对阵发房颤合并SSS 具备起搏治疗指征应选择以起搏心房为基础的模式 DDD或AAI 应尽可能减少右心室心尖部起搏 房颤的外科手术治疗 左房隔离术 Williams 1980年 走廊术 Guiraudor 1985年 心房迷宫手术 Cox 1989年 I III型心房隔离术 1996年 单纯左房术 1997年 放射手术 radialapproach 1999年 外科手术治疗房颤的目标是 1 消除房颤 2 保持窦房结功能 3 保持房室传导功能 4 恢复心房收缩功能 心房颤动的导管射频消融治疗 现阶段房颤导管消融治疗的适应证 1 无器质性心脏病或药物治疗无效或不愿接受药物治疗的阵发性房颤患者2 慢性房颤 伴有器质性心脏病的阵发性房颤可以考虑进行导管消融治疗 房颤导管消融现状 成功率 约70 复发率 约20 存在的主要问题机制复杂 迄今仍不十分清楚手术方式不统一 手术终点不统一成功的标准 手术技术难度较大费用贵 心房颤动的治疗现状 导管消融手术方法仍处于摸索