最经典的脑侧枝循环与卒中ppt课件.ppt

脑侧枝循环与卒中CollateralCirculationandStroke 1 脑侧枝循环的定义 当脑血管狭窄 闭塞时 血流可以通过扩大或新开放的侧枝到狭窄或闭塞以下的血管使缺血区血液循环得到不同程度的代偿恢复 称为脑侧枝循环 CTA显示人脑丰富的侧枝循环 2 脑侧枝循环的分类 脑侧枝循环按照性质可分为 1 动脉侧枝循环ArterialCollateralCirculation2 静脉侧枝循环VenousCollateralCirculation脑动脉侧枝循环按照部位可分为 1 颅外侧枝循环ExtracranialCollateralCirculation2 颅内侧枝循环IntracranialCollateralCirculation1 LiebeskindDS CollateralCirculation Stroke2003 34 2279 2284 3 颅外动脉侧枝循环 通过面动脉 a 上颌动脉 b 脑膜中动脉 c 与眼动脉建立侧枝 脑膜中动脉吻合支 d 及枕动脉通过乳突孔 e 及顶孔 f 与颅内脑膜吻合 建立侧枝循环 LiebeskindDS CollateralCirculation Stroke2003 34 2279 2284 4 颅内动脉侧枝循环 后交通动脉 a 联系前后循环 大脑前与大脑中动脉 b 大脑中动脉与大脑后动脉 c 大脑后动脉与小脑上动脉 d 小脑动脉远端 e 通过丰富的脑膜吻合支广泛联系 5 脑静脉侧枝循环 静脉侧枝循环丰富 通过以下静脉侧枝进行广泛联系 翼静脉丛 a 大脑中静脉 b 岩下窦 c 岩上窦 d Trolard静脉吻合 e Labb 静脉吻合 f 髁静脉 g 乳突静脉 h 顶叶静脉 i 枕叶静脉 j 6 脑侧枝循环的分类 脑侧支循环开放共分三级 主要是一 二级侧枝起作用 一级侧枝 Willis环二级侧枝 眼动脉及软脑膜侧支三级侧枝 缺血区周围新生血管形成 7 一级侧枝 Willis环 二级侧枝 眼动脉及软脑膜侧支 脑侧枝循环的分类 8 Willis环是脑内主要侧支循环途径 Willis环变异大 可直接影响侧支循环通路能否建立 研究表明仅有31 的中国人具有完整的Willis环1 大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后 Willis环不足以提供良好的侧支循环代偿 而发生梗死 一级侧枝循环的变异 1 LiQ LiJ LvF LiK LuoT XieP AmultidetectorCTangiographystudyofvariationsinthecircleofWillisinaChinesepopulation JClinNeurosci 2011 18 3 379 83 9 侧枝循环变异的病因学研究 最新研究表明 基因构造的不同可导致侧枝循环变异及重构的差异 10 侧枝循环变异基因 最新研究表明 1QTL是主要影响侧枝循环变异及重构的差异的基因 11 脑侧枝循环的评价 第三部分 12 一级侧枝循环的评价方法 一级侧支循环评价方法主要有 经颅多普勒超声 TCD 不能直接评价磁共振血管成像 MRA 分辨率差CT血管成像 CTA 临床应用广泛数字减影血管造影 DSA 金标准 13 二级侧枝循环的评价方法 二级侧支循环评价方法主要有 磁共振血管成像 MRA CT血管成像 CTA 数字减影血管造影 DSA 14 MRA侧枝循环评价 MRA优点 无创 无辐射等特点 可以清楚的显示一级侧枝循环 但其空间分辨率有限 对于二级侧枝循环显示较CTA及DSA差 MRA显示人脑一级侧枝Willis环 圆圈 及大脑后动脉与大脑中动脉间二级侧枝 箭头 15 CTA侧枝循环评价 CTA优点 无创 快速 空间分辨率高等特点 可以清楚的显示一级侧枝循环 对二级侧枝循环显示良好 可以在显示动脉侧枝的同时观察静脉侧枝 但不能动态观察血流方向 评估血流速度 16 CTA侧枝循环评价 CTA显示人脑丰富的侧枝循环 不仅能显示动脉侧枝 对静脉侧枝 如图中的Trolard静脉吻合 也显示良好 CTA显示丰富的静脉侧枝循环及二级侧枝 Trolard静脉吻合 17 CTA侧枝循环评价 头颈部联合CTA显示左侧颈总动脉严重狭窄 黄箭头 同侧颈内动脉闭塞 绿箭头 该患者通过丰富的二级侧枝循环得到了较好的代偿 维持了部分患侧大脑中动脉区域的供血 18 CTA侧枝循环评价 CTA显示一侧颈内动脉闭塞 通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉 而患侧大脑中动脉仅仅近端显影 远端侧枝代偿差 该患者由于侧枝循环代偿差 出现患侧大面积脑梗塞 19 DSA侧枝循环评价 DSA特点 空间分辨率高 可以清楚的显示一级侧枝循环 对二级侧枝循环显示良好 可动态观察血流方向及血流速度 可以分别显示动脉象和静脉象 但不能同时显示全脑血管动静脉及其吻合侧枝 DSA显示通过前交通动脉供应对侧大脑前动脉的侧枝循环 20 一级侧枝代偿实例 MRA提示一侧ICA闭塞 后前位DSA提示健侧ICA血流通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉 DSA提示健侧基底动脉通过患侧后交通动脉供应患侧大脑中动脉区域 21 二级侧枝代偿实例 A 轴位CTA提示右侧MCA起始段闭塞 大箭头 患侧大脑后动脉与大脑中动脉建立二级侧枝 小箭头 A 冠状位CTA提示右侧MCA起始段闭塞 大箭头 患侧大脑后动脉与大脑中动脉建立二级侧枝 小箭头 22 科研中最常用的侧枝循环的分级 TIMI分级法 ThrombolysisInMyocardialInfarctionTIMI最早应用于心肌梗死 目前广泛应用于脑梗塞侧枝循环评价 TIMI0级 无再灌注或闭塞远端无血流TIMI 级 造影剂部分通过闭塞部位 梗塞区供血动脉充盈不完全TIMI 级 部分再灌注或造影剂能完全充盈动脉远端 但造影剂进入和清除的速度都较正常的动脉慢TIMIIII级 完全再灌注 造影剂在动脉内能迅速充盈和清除 23 脑侧枝循环与脑血管疾病 第四部分 24 单侧ICA阻塞时Willis环侧支的4种代偿模式 1 仅由双侧A1段及前交通动脉代偿 2 仅由后交通动脉代偿 3 由前 后交通动脉共同代偿 4 无代偿 颈动脉闭塞患者脑侧枝循环代偿 25 脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后相关 HendersonRD EliasziwM FoxAJ RothwellPM BarnettHJ fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial NASCET Group Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis Stroke2000 31 128 132 26 在一项纳入339例保守治疗 及342例手术治疗的颈内动脉闭塞患者的研究究中 研究者发现随着侧支循环开放级别的升高 患者2年内再发生卒中和TIA的机会显著减少 HendersonRD EliasziwM FoxAJ RothwellPM BarnettHJ fortheNorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial NASCET Group Angiographicallydefinedcollateralcirculationandriskofstrokeinpatientswithseverecarotidarterystenosis Stroke2000 31 128 132 脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后相关 27 脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的体积相关 BangOY SaverJL BuckBH AlgerJR StarkmanS OvbiageleB etal Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b 79 625 9 28 在一项44例患者的研究中 研究者发现随着侧支循环开放级别的升高 脑梗死的数量和容积显著减少 BangOY SaverJL BuckBH AlgerJR StarkmanS OvbiageleB etal Impactofcollateralflowontissuefateinacuteischaemicstroke JNeurolNeurosurgPsychiatry2008b 79 625 9 脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的体积相关 29 脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的预后相关 在一项纳入92例颅内动脉近端闭塞的急性脑梗塞患者的研究中 研究者发现CTA脑侧枝循环与患者3个月的mRS评分及预后密切相关 侧枝代偿能力好的患者预后较好 30 侧枝循环与脑卒中的介入治疗效果相关 31 侧枝循环与缺血性脑卒中的介入治疗效果相关 该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者 对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级 研究者发现侧枝循环好的患者41 5 经介入治疗后达到血管再通 而侧枝循环不好的患者仅有14 1 经介入治疗后达到血管再通 因此 研究者认为治疗前侧枝循环的情况与缺血性脑卒中的介入治疗效果密切相关 32 BangOYetal Collateralflowavertshemorrhagictransformationafterendovasculartherapyforacuteischemicstroke Stroke 2011 42 8 2235 9 丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化 2011 侧枝循环与脑卒中介入后出血性转化 33 该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者 对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级 研究者发现侧枝循环好的患者 即TIMI2 3的患者 较侧枝循环差的患者 即TIMI0 1的患者 出现出血性转化的几率明显减少 当血管再通时 侧枝循环差的患者更容易出现症状恶化 故研究者认为丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化 丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化 34 侧枝循环可改变颅内动脉粥样硬化患者卒中的风险 35 该研究对国际著名的WASID实验的287例患者的DSA进行侧枝循环评价 研究者发现这些患者的侧枝开放情况与狭窄血管供血区的卒中密切相关 对于