浅谈医保审核在医院管理中的作用.doc

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 浅谈医保审核在医院管理 中的作用 专业班级： 医疗保险实务 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 毕业设计（论文）任务书 设计题目 浅谈医保审核在医院管理中的作用 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）医疗保险是一个政策性强、涉及面广、错综复杂的系统工程，建立和完善医疗保险机构内部控制制度，特别是医保审核，对积极稳妥地做好医疗保险改革、规范医疗保险管理、防范和化解基金风险、确保医疗保险基金的安全和完整，具有十分重要的意义。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等） 我于2012年7月到2013年4月在山东中医药大学第二附属医院实习。其中，有5个月在医院城镇职工医疗保险办公室实习，在这里我熟悉并掌握了审核医疗保险有关处方、检查、化验、等医疗行为,了解了各类医保患者转诊、转院，特殊治疗的初步审核流程，对医保审核在医院管理中起到的作用有了充分的认识。3主要参考资料、文献柳伟华.论医疗保险制度的可持续健康发展J.中国外贸，2011,(18)王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度J.中国医疗保险,2011,(8)曲瑞,王利颖.社会医疗保险费用过速增长的原因分析J.内江科技,2011(8)郭金艳.如J.何科学合理确定医疗保险结算方式J.经营管理者.2011,(13)徐静.医保基金审计案例J.中国内部审计,2011,(7) 指导教师评语论文选题符合专业培养目标，能够达到综合训练目标，题目有较高难度，工作量大。选题具有较高的学术研究（参考）价值（较大的实践指导意义）。该生查阅文献资料能力强，能全面收集关于医疗保险审核的资料，写作过程中能综合运用医疗保险实务知识，全面分析医保审核问题毕业论文，综合运用知识能力强。文章篇幅完全符合学校规定，内容完整，层次结构安排科学，主要观点突出，逻辑关系清楚，有一定的个人见解。文题完全相符，论点突出，论述紧扣主题。语言表达流畅，格式完全符合规范要求；参考了丰富的文献资料，其时效性较强。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、发挥政策指导的作用及发现问题及时解决的作用.1（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确.1（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理.1（三）各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分.1（四）临床医生对于医保规定不明确而造成的后果.2二、医保审核的检查和信息反馈作用.2（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道.2（二）业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响.2三、结束语.3参考文献.4浅谈医保审核在医院管理中的作用摘 要：医院的医保审核部门在医保管理过程中，通过加强医保政策的动态监控管理，政策宣传到位，制度落实到位，协调工作到位，结算质量把关到位等一系列措施，使医院的管理效果出现了明显的进步，最大限度地减少了拒付额，在保障医保政策在医院的正确执行过程中发挥了积极的作用。关键字：医疗保险；医保审核；医院管理基于目前尚存在诸多问题，医保审核在医院管理中起着重要的作用。由于医疗保障制度仍处在起步和完善阶段，保障资金仍有缺口。随着医疗水平的不断提高，医疗费用不断增加，医疗保险基金支出呈不断增长趋势。为了规范医院的医疗行为，保障参保人员利益，确保医保基金的安全和收支平衡，有必要进一步完善医保费用审核方式。医保仍需扩大覆盖面，医保审核尤为重要。由于医疗成本受物价上涨因素影响较大，医保审核不可或缺。医保工作政策性强，涉及面广，配套文件多。在医疗机构中涉及：物价、财务、计算机、药剂、临床及其相关辅助科室等诸多部门。由于政策宣传不到位，监管措施力度不够，各相关科室部门间协调、沟通不足，导致医院内时有政策盲点和误区，最直接的后果是医保拒付问题严重。为加强医保管理，我院成立了专门的医保审核部门，医保审核在医院的医保管理中发挥了以下作用：一、发挥政策指导的作用及发现问题及时解决的作用（一）出院诊断不完整，适应证用药的诊断不明确由于医生对于适应证用药的概念还不强，因此经常发现出院诊断书上没有相关诊断却使用了相应的药品，审核人员与主管医生及时沟通，公共政策论文宣传适应证用药的相关规定，问明使用的药物是否有相应的诊断，若有诊断而遗漏的提醒医生将诊断补齐，从而保证凡属有适应证才可使用的各类药品，都有明确的诊断，完全符合医保药品目录库的规定。不符合医保适应证要求而确属患者病情需要用药的，督促主管医生和患者签署自费协议，保障患者的知情权，保护医生给患者用药后不会出现不必要的纠纷。（二）医嘱与记账明细单不符，收费不合理通过核对医嘱发现有不合理收费的情况，和病房主班联系，问明原因，属记账问题，更改正确，属于对物价规定不明确的和物价科联系，按物价规定严格执行。既保证不因多记账损害患者的利益，避免患者结账后，对医院有意见，产生矛盾，也防止因申报费用和实际应用不符而遭到医保中心拒付。保证医院的合理收费不受损失，每年的补退账额达几十万元。（三）各类归属医保范围人员之间的不同要求应严格区分虽然都归属于医保中心管理的范畴，但因各类参保人员的身份不同，他们之间的报销比例和项目也不尽相同。普通医保、离休医保、医疗照顾、农民工、生育险、老人险、病儿险，各种不同的人员，各自有不同的限制，在审核过程中都需加以区别和判断，以保证患者最后结算的账目正确无误，完全符合医保的规定，确属医疗保险应承担的范围。（四）临床医生对于医保规定不明确而造成的后果在审核过程中发现许多医生不仔细阅读药品使用说明书，凭经验用药。因为许多年来的用药及诊疗习惯已经形成，在不了解医保的相关规定的情况下，出现了与医保要求相冲突的问题，所以应该通过合适的机制设计，促使医院按照医疗保险规定，在保证患者生命安全和身心健康的基础上，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段，做到因病施治。在具体医疗技术和药品的选择上，引导医院避免盲目追求技术密集、高成本的治疗手段，以及与国产药品疗效相近但价格昂贵的进口药物，而使用高质、安全、经济的合适技术和合适药品，从而达到缓解医疗成本压力、控制医疗保险费用的目的。当如上问题出现，医保审核的严谨性、严格性就会起到十分关键的作用。二、医保审核的检查和信息反馈作用（一）构筑医院与各医保管理中心之间的沟通渠道医院的医保工作接受市医保与各区医保中心的监督和不定期检查，在医保患者结算清单报送医保中心后，医保中心有权对疑问之处对医院的患者病历进行核查。因此医保审核要在检查工作中承担起医院与医保的沟通桥梁，提供有效、合格的病历，就医保提出的疑问之处给予合理的解释，由于每一份住院患者的费用在结算前都经过了审核人员的核查，因此大多数情况都可以解答，在医疗诊治方面请临床主管医生一起和检查人员讨论，做好与医保管理部门及社会的沟通协调工作。在实际工作中，医院要积极做好与医保管理部门的沟通协调工作，加强与社会的沟通。让他们了解医院，了解医院的专业特点，以及医院运营过程中的各种影响因素；同时也让他们了解并指导帮助医院制定医保工作的具体管理制度、办法、措施、规定，在制定医保政策与签订医保协议时听取医院专家的意见，切实考虑到医院的难处与努力，让医院也参与到医保政策的制定中。对医院在落实医保政策过程中存在的问题，要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，同时时刻进行医保自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优质高效的服务。(二)业务的综合性对医院医保工作产生的积极影响医保审核人员接到一份出院患者费用清单，需审核如下内容：医保本是否在有效期之内，是否选择我院为定点医院，属单病种的查看医保本是否在特种病期间，未选我院的是否有急诊证明或转诊证明；医生所开具的诊断证明是否合格，出入院日期是否相符，适应证用药是否齐全，图书馆管理论文出院诊断与费用清单是否相符，签字盖章是否合格；出院带药有无超量及违反规定之处；用药过程中审核甲类药是否按照说明书使用，乙类药是否属适应证用药；化验费是否超检查次数的情况；手术名称与出院诊断是否相符，是否属医保诊疗目录库范围；医用材料费是否自费范围，与本次住院的检查治疗情况是否相符；床位费有无超标，住监护室是否符合医保规定之报销要求，护理等级是否相符；记账项目是否与医嘱相符，有无多记账、少记账的情况；费用清单内容是否全部属医保三大目录库范围，不属医保范围确属病情需要的项目，是否与患者及家属签署自费协议。三、结束语综上所述，由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。参考文献：1 柳伟华.论医疗保险制度的可持续健康发展J.中国外贸，2011,(18):112311252 王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度J.中国医疗保险,2011,(8):56593 曲瑞,王利颖.社会医疗保险费用过速增长的原因分析J.内江科技,2011(8):78804 郭金艳.如何科学合理确定医疗保险结算方式J.经营管理者.2011,(13):1451485 徐静.医保基金审计案例J.中国内部审计,2011,(7):9981002山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目：浅探济南市城镇居民医疗保险问题及对策研究 专业班级： 姓 名： 学 号： 指导教师： 完成日期： 毕业设计（论文）任务书 设计题目 浅析济南市城镇居民医疗保险问题及对策探究 1 毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）在山大二院医保办五个月的实习过程中，深入了解了济南市基本医疗保险的现状。工作中对于，新农村合作医疗保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险报销及审核实际操作较多，对于济南市的制度要求有了更深刻的认识。其中城镇居民医疗保险相对实施较晚，积极研究居民医保问题显得更为重要。要求：1、了解认识济南市各类保险及其新农合的各项制度，关注济南市各项新政策，通过对比分析能灵活运用新政策，与时俱进。2、提高操作能力，能灵活操作医保审核、保险报销、医保住院登记、门规管理等工作。3、将新政策结合到实际工作中去。通过与病患的沟通能快速了解个人情况，准确判断病患医保需求。4、有创新与研究意识 注意技巧性与真实性的结合。2 毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）在五个月的实习中通过对各项政策制度的学习与在实际操作中的总结，基本全面认识到城镇职工医疗保险，居民医疗保险，新农合保险的现状。城镇居民医保作为社会保险的重要组成部分，越来越多的影响到参保人的生活质量，在这样的时局下居民城镇医保现状研究资料原来也多，借鉴其他地区改革新策也对本文研究提供了较多帮助。3 主要参考资料、文献济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法.2008赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避 J.财贸经济，2006(2)刘玉娟.广西医疗保险城乡一体化管理的思考J .经济研究参考，2012年(11)常媚.田晓滨.我国医疗保险制度的改革与可持续发展J.中国卫生事业管理.2012(2)高军燕.吴海兰.王建业.基本医疗保险实施后医院面临的机遇与挑战J.中国医院.2003(4)梁鸿，赵德余.中国基本医疗保险制度改革解析J.复旦学报(社会科学版),2007（1） 指导教师 2 指导教师评语本论文选题有很强的应用价值，该同学对相关的专业知识掌握较好，在他人的研究成果基础之上，联系济南当地实际提出自己的独特见解。论文内容与题目能够很好的结合，具有一定的分析问题解决问题的能力。文献材料收集详实，综合运用了所学知识解决问题，所得数据合理，结论正确，有创新见解。该论文的文献调研全面系统，立题指导思想明确，提出的建议合理可行，具有很好的使用参考价值。另外论文格式正确，书写规范，条理清晰，语言流畅，结构严谨、合理，观点正确，相关分析论证有一定的参考价值。今后要进一步学习和探究医疗保险事业，结合实际，做好医疗保险工作。论文经过认真修改，能按时交稿，已经达到论文的要求。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、济南市城镇居民医疗保险现状.1（一）、城镇居民医疗保险覆盖范围.1（二）、居民医疗保险缴费制度.1（三）、城镇居民医疗保险待遇水平.2（四）、城镇居民医疗保险基金的管理.2二、济南市城镇居民基本医疗保险存在的问题与不足.2（一）、享受居民医保群体不够明确.2（二）、居民医保统筹程度低，异地就医转诊程序繁琐操作困难.2（三）、基金的控制，管理与监督执行能力有待提升.3三、济南市城镇居民医疗保险制度的补充与完善.3（一）、扩大居民医保覆盖范围提升保障水平.3（二）、加快城乡医保一体化建设，整合医保制度.4（三）、加强社区卫生服务建设. .4浅析济南市现行城镇居民医疗保险制度问题与对策探究摘 要：为了更好的了解及解决城镇居民就医问题，通过对济南市城镇居民基本医疗保险制度现状的了解，从覆盖范围、报销比例、保险待遇、基金管理分析，对比济南市其他类型的新型医疗保险制度，分析济南市城镇居民基本医疗保险的相对不完善之处。根据济南市城镇居民就医具体情况，提出相应对策。关键词：城镇居民；医疗保险；问题；分析基本医疗保险制度作为一个国家社会保障体系的重要组成。在社会保障体系中具有“安全网”的作用，它对稳定社会公共生活和促进经济发展建设的具有重要意义。城镇生活中相当一部分居民无稳定工作，这类居民的医疗保险得不到保障，严重影响了居民整体生活水平和城市的公共公平建设，城镇居民基本医疗保险制度就是主要针对城镇户口中没有办法参加职工医保（普通医保）的人群，给予合理补助，是社会保障体系的重要组成部分。完善的居民医疗保险制度可以起到提高劳动生产率，促进生产的发展，保证了劳动者的身心健康的作用，是促进社会和谐稳定的重要手段。自济南市城镇居民医保实施以来，城镇居民医保保障力度不断提高，覆盖范围也越来越广，相对而言改善了居民就医条件缓解了居民的生活压力。一、济南市城镇居民医疗保险现状（一）、城镇居民医疗保险覆盖范围人文范围，目前济南市城镇居民基本医疗保险实行属地管理。覆盖范围主要是中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民。老年居民（男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民）。其他非从业居民。地理范围，济南市城镇居民基本医疗保险实行统一政策。在历下区、市中区、槐荫区、天桥区、历城区和长清区（以下简称市内6区）实行市级统筹。（二）、居民医疗保险缴费制度自2011年起，将居民医疗保险缴费期调整为每年的9月1日至12月31日。每年的1月1日至12月31日为一个医疗年度。城镇居民基本医疗保险基金的来源广泛，主要由：个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费；各级政府补助资金；基金利息收入；社会捐助资金等构成。目前济南市居民医疗保险缴费标准主要分为四种情况：在校学生、儿童及其他18周岁以下的城镇居民个人缴纳40元，政府补助60元；老年居民，个人缴纳200元，政府补助300元；其他非从业居民个人缴纳400元，政府补助100元；重度残疾和享受城镇最低生活保障等困难人员全额补助。另外，新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民医疗保险费，自缴费次月起享受居民医疗保险待遇。（三）、城镇居民医疗保险待遇水平住院的起付标准，按照一级、二级三级医疗机构的起付标准分别为200元、400元、700元。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20，从第三次住院起不再执行起付标准。居民医疗保险基金支付门规、住院病种主要有恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治，按一定比例报销。在一级医疗机构（含社区卫生服务机构）医疗的，由居民医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在二级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付65%，个人负担35%；在三级医疗机构医疗的，由居民医疗保险基金支付55%，个人负担45%。每年门规的起付线为200元。居民医疗保险基金最高支付限额（包括驻济高校参大学生）也在1个医疗年度内住院和门规病种支付范围规定的医疗费用（含个人按一定比例负担部分）的最高支付限额也调整为15万元。另外新政策将生育医疗费用纳入居民医疗保险基金支付范围（四）、城镇居民医疗保险基金的管理市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施和监督管理。区劳动保障行政部门负责对区医疗保险经办机构的监督管理和本辖区城镇居民的参保组织等工作。从征收到汇总管理由各级医疗保险经办机构、劳动保障工作机构、财政机关共同完成。基金的结算管理办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定，居民医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，由物价部门评估制定，劳动保障行政部门和医疗保险经办机构负责对定点医疗机构的监督检查。定点医疗机构的范围及管理，参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。参保人应当持本人医疗保险卡等有效证件到定点医疗机构就医。居民医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。二、济南市城镇居民基本医疗保险存在的问题与不足经过三年的探索与比对，新型城镇居民医疗保险制度在一定程度上改善了城镇居民就医条件，相对减轻了城镇居民的经济压力。但是总体来说仍然存在不足之处。（一）、享受居民医保群体不够明确为了寻找得更好的生存环境，流动就业导致社会流动比较频繁，如外出务工人员，多来自不同地区，在整个城市的分布更是难以区分，使得城乡居民难以界定，居民医保制度中对参保对象城镇非从业人员的界定较为模糊，因此容易遗漏一些群体。大学生作为城镇居民医保的重要群体，但是参保的比例相对不足，有的由于上学环境的更变会同时有新农合保险，又造成了保险的重叠。另外社会弱势群体中，其费用由于由国家和政府负担，导致贫困积弱的困难家庭参保数量有限，又因为分布零散难以完全统计难免会有疏漏。（二）、居民医保统筹程度低，异地就医转诊程序繁琐操作困难城镇居民医疗保险制度的统筹层次不高，统筹程度各不相同，县级统筹与市级统筹存在差距，这间接影响了居民参保的积极性与主动性。低层次低覆盖不利于分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的作用。其次，相对于城镇职工医疗保险制度，居民基本医疗保险的保障程度较低，病种范围不够完善。由于医疗保险管理尚未实现全国联网，使得参保人员异地就医需求得不到及时满足，接收医疗机构工作困难。繁琐的程序影响了病患的再就医速度，容易加重病情。居民若在异地看病，要有足够的资金垫付。如因病情需要转移到异地治疗的，需要由定点医疗机构提出申请，报医疗保险经办机构审批，方可转移。（三）、基金的控制，管理与监督执行能力有待提升基金的运营中，稳定性与安全性难以得到完全的保障。由于医保政策的不完善及实施过程中的不配合，居民参保过程中容易出现青壮年拒绝参加，而老弱病残群体参加较多，这最终会造成基金超支，也影响了社会公平性，不利于基金的循环运营。与之相伴而来的也会出现强制性投保问题。从执行城镇居民医疗保险的各个环节来看，各项工作分工明确细节全面，但是，这也反面看出整个工作系统中分工繁琐，尤其会产生岗位安插过多，劳动力过盛，以至于浪费社会资源，导致局部分工不足。三、济南市城镇居民医疗保险制度的补充与完善（一）、扩大居民医保覆盖范围提升保障水平根据济南市各级行政区域的居民消费水平与健康状况调节城镇居民医疗保险的个人缴费额，改善筹资低水平，医疗保障低水平的现状。积极宣传城镇居民医疗保险政策，使参保范围内人员能够意识到其真正社会意义，深入人心。尤其体现在下岗失业人员，自由职业者，不能鼠目寸光，只顾眼前温饱富足，健康才是最重要的财富。城市流动就业人员的迁移做好统计工作，让他们感受到及时有效的医疗保障。提高大学生参保比例，对于参保重复的同学给予特殊登记，提醒同学参保的同时也要避免重复投保，避免个人资源的浪费。对于分散的弱势群体，贫困人员，可以通过人口普查户籍登记等条件与其建立联系，减少遗漏。逐步提升居民医疗保险的报销比例，对于各种大病的医治只保留在基础范围并不能真正解决病患的就医问题。以药养医，以检查养医的情况在各个地区各等级医院都不同层次的存在，政府在制定政策的过程中需要注意监督，医院大夫在治疗过程中也要注意。除此之外加大对基层医院的资金、技术和人员的投入，可以有效利用医学院的人力资源优势。降低医疗费用，减轻居民经济负担减少诱导性消费，并在一定程度程度上节约医疗资源，减少浪费。只有多方面共同努力才能逐步提高居民医保保